Acromioclaviculær artrose

Acromioclavicular Artritt: Introduksjon

Osteoartritt i acromioclaviculær (AC) ledd er en vanlig tilstand som ofte forårsaker smerte i den fremre eller øvre delen av skulderen, spesielt tydelig ved overhead-bevegelser og aktiviteter som krever kryssbevegelser av armen over kroppen. Denne tilstanden er hyppig hos middelaldrende personer, og utvikles som et resultat av aldersrelatert degenerasjon av den fibrocartilaginøse platen som fungerer som en pute mellom de to knoklene i leddet.

Degenerasjonen av denne platen fører til at de to knoklene, acromion og clavicula, kan komme i nærmere kontakt, noe som skaper friksjon og fører til smerte og betennelse. Smerten oppstår vanligvis i den fremre eller øvre skulderen, og forverres ofte ved bevegelser som innebærer å løfte armen over hodet, eller ved å krysse armen over kroppen.

Diagnosen stilles gjennom en kombinasjon av pasientens sykehistorie, klinisk undersøkelse, bildediagnostikk (som røntgen og MR), og noen ganger ved hjelp av diagnostiske lokale anestetiske injeksjoner for å lokalisere smertekilden og bekrefte leddets involvering[1]. Denne prosedyren kan bidra til å skille mellom smerte fra AC-leddet og smerte som kan stamme fra andre strukturer i skulderen, som rotatorcuffen.

I mange tilfeller er pasientene asymptomatiske, og tilstanden oppdages tilfeldig under røntgen eller MR av skulderen, ofte i forbindelse med undersøkelse for andre plager[2]. Det er viktig å merke seg at til tross for degenerasjonen i AC-leddet, er det ikke alltid at symptomene er påfallende, og mange personer kan ha tilstanden uten å oppleve betydelig smerte eller funksjonsnedsettelse.

Klinisk Relevante Anatomi

Acromioclaviculær Ledd (AC-leddet)Det acromioclavikulære (AC) leddet er et synovialt ledd med et begrenset bevegelsesområde, og det er den eneste articularforbindelsen mellom aksialskelettet og scapula (skulderbladet). Leddet forbinder den distale enden av clavicula (kragebeinet) med acromion (den ytterste delen av skulderbladet). Clavicula har en konveks overflate som artikulerer med den lett konvekse overflaten på acromialfasetten.

De hyalinbruskbelagte fasettene i AC-leddet er separert av en fibrocartilaginøs plate, som i noen henseender kan sammenlignes med menisken i kneleddet. Denne plate fungerer som en støtdemper og gir stabilitet til leddet under bevegelser av skulderen. Over tid, som en naturlig del av aldringsprosessen, gjennomgår den fibrocartilaginøse platen degenerative endringer, og i tidlig voksen alder kan den være helt nedbrutt med bare fibrose-rester igjen[3]. Denne degenerasjonen kan føre til en rekke kliniske symptomer, inkludert smerte, nedsatt bevegelighet og stivhet i AC-leddet.

Epidemiologi

Selv om osteoartritt i AC-leddet er mindre vanlig enn i andre ledd som kne og hofte, er det fortsatt en relativt vanlig årsak til skuldersmerter, spesielt i eldre befolkninger. En studie har vist at mellom 54–57% av eldre pasienter har røntgenfunn som indikerer degenerative endringer i AC-leddet. Dette betyr at mange mennesker kan ha osteoartritt i dette leddet uten nødvendigvis å ha symptomer. Det er imidlertid viktig å merke seg at den klinisk relevante formen av osteoartritt i AC-leddet, som forårsaker smerte og funksjonsproblemer, er mindre vanlig sammenlignet med bare røntgenfunnene[3]. Ifølge estimater står AC-leddsosteoartritt for rundt 20% av tilfellene av skuldersmerter, med et spenn fra 12,7% til 24%. Tilstanden begynner vanligvis å gi symptomer i den fjerde tiåren av livet[4].

Etiologi

Osteoartritt i AC-leddet kan inndeles i to hovedtyper basert på årsaken til utviklingen.

Primær osteoartritt: Denne typen osteoartritt utvikler seg uten en klar underliggende årsak. Den er et resultat av langsiktig belastning på leddene, ofte sett hos personer som utfører gjentatte aktiviteter som involverer overkroppens løfting, som for eksempel tunge løft over hodet. Denne belastningen kan føre til slitasje på brusken i leddet, noe som kan resultere i degenerative forandringer over tid.
Sekundær osteoartritt: Denne formen for osteoartritt er et resultat av andre underliggende faktorer som kan forverre leddhelsen. Den kan skyldes tidligere traumer eller andre sykdommer som for eksempel reumatoid artritt. En vanlig årsak til sekundær osteoartritt i AC-leddet er post-traumatisk skade. Dette er spesielt vanlig da AC-leddet er utsatt for skade, enten gjennom direkte traumer eller ved belastningsskader. En studie har vist at artrittsymptomer kan oppstå etter en akutt skade av AC-leddet, som i tilfelle av forstuvninger. I grader I og II forstuvninger av AC-leddet, ble arthritissymptomer observert hos henholdsvis 8% og 42% av pasientene[5].

Diagnostisering

En nøyaktig diagnose av patologier i AC-leddet er avgjørende for å fastsette riktig behandlingsplan og unngå vedvarende skuldersmerter. Diagnosen for AC-leddsartritt krever en grundig anamnese, en fysisk undersøkelse, røntgenbilder og eventuelt en diagnostisk lokalbedøvelsesinjeksjon[6].

Billeddiagnostikk

Røntgen og MR gir det mest detaljerte og omfattende bildet av AC-leddet og relaterte patologier. Begge metodene kan påvise degenerative endringer i leddet, men MR er mer sensitiv for myke vev og kan gi ytterligere informasjon om eventuell involvering av omgivende strukturer. Røntgen brukes primært for å påvise benete endringer, som skjevheter, sprekker eller reduserte leddrom, som kan være tegn på osteoartritt.

Ultralydundersøkelse (US) er også svært nyttig i diagnostiseringen av osteoartritt i AC-leddet. Denne metoden kan lett påvise tegn på inflammatoriske prosesser og strukturelle endringer i leddet, og er derfor et ofte brukt verktøy. I tillegg har ultralydveiledet injeksjon blitt en viktig diagnostisk og terapeutisk metode. Denne teknikken gir både nøyaktighet og effektivitet ved administrering av medisinske behandlinger som lokalbedøvelse, noe som kan bidra til å bekrefte diagnosen og samtidig gi smertelindring[3].

Subjektiv Vurdering

En grundig subjektiv vurdering kan avdekke flere relevante symptomer og historiske faktorer som bidrar til en korrekt diagnose av AC-leddsartritt. Ved vurdering av pasientens historie er følgende faktorer viktige:

Traumehistorikk: Tidligere traumer som direkte påvirkning på AC-leddet, eller et fall på en utstrakt arm, kan være en indikator på skade eller utvikling av osteoartritt i området.
Yrkesbakgrunn: Yrker som involverer gjentatt overhead løfting eller andre belastende aktiviteter som påfører AC-leddet belastning, er en vanlig årsak til utviklingen av osteoartritt i AC-leddet.
Idrettsaktiviteter: Deltakelse i idretter som setter ekstra stress på AC-leddet, for eksempel vektløfting eller rugby, kan øke risikoen for skade og påfølgende osteoartritt[2].

Symptomer

Pasienter med AC-leddsartritt rapporterer ofte spesifikke symptomer, som kan inkludere:

Nattesmerter: Mange pasienter klager på smerter om natten, spesielt når de sover på den affiserte skulderen. Dette er et vanlig tegn på betennelse og degenerative forandringer i leddet.
Popping, klikkelyder eller knirkelyder: Pasienter kan beskrive en følelse av popping, klikk eller grinding i skulderen når de beveger den, et tegn på at AC-leddet er påvirket av degenerative endringer eller mekaniske problemer i leddet[7].

Funksjonelle Begrensninger

Pasienter med AC-leddsartritt opplever ofte funksjonelle begrensninger, spesielt i aktiviteter som involverer motstandstrening:

Problemer med motstandstrening: Skulderbevegelser som legger AC-leddet i en forlenget posisjon (som ved motstandstrening) kan forverre smertene, noe som er vanlig blant vektløftere. Derfor blir AC-leddsartritt også kjent som "Weightlifter's Shoulder"[8].

Samskader og Komplikasjoner

I tillegg kan skade på AC-leddet ofte være ledsaget av skade på supraspinatus-senen. Osteofytter (beinvekst) fra det artrotiske AC-leddet kan også føre til subakromial impingement, som kan forverre skuldersmertene og skape en ond sirkel med ytterligere betennelse og funksjonell svekkelse[2].

Objektiv Vurdering

For å påvise AC-leddsartritt og skader i området, benyttes flere objektive tester som kan bidra til en mer presis diagnose:

Cross-over adduction test: Denne testen innebærer fremoverfleksjon til 90° etterfulgt av horisontal adduksjon av armen over brystet. Dersom testen fremkaller reproducerbar smerte over leddet, indikerer dette involvering av AC-leddet.
Begrenset Bevegelse: Pasienter med AC-leddsartritt vil ofte ha intakt bevegelsesutslag i skulderen, bortsett fra ved spesifikke bevegelser som krysser kroppen, bevegelse bak ryggen eller overhead-bevegelser. Alle disse bevegelsene fremkaller smerte lokalisert til AC-leddet[5].
Lokal smerte i skulderens øvre del: Smerten er ofte lokalisert til den øvre delen av skulderen og kan være forbundet med økt følsomhet ved palpasjon av AC-leddet. Det kan også være hevelse i området, spesielt ved distale klavikula osteolyse (nedbrytning av klavikula ved leddet)[8].
Kliniske Tester for Smerte: Smerte kan også fremkalles i deltoideusområdet ved utføring av fremoverfleksjon til 90° etterfulgt av horisontal adduksjon (cross-over test), eller ved pressbevegelser som i benkpressøvelsen[5]. Disse testene kan indikere smerte som stammer fra AC-leddet.
Punkteringstester og Paxinos test: De mest sensitive testene for smerte i AC-leddet er trykkøvelser direkte over AC-leddet (acromioclavicular point tenderness) og Paxinos testen[2]. Disse testene kan være viktige for å identifisere den eksakte smertelokalisasjonen og sikre at smerten kommer fra AC-leddet.
Motstandstester: Resisted AC joint extension test kan også være nyttig for å identifisere patologi i AC-leddet, spesielt i forbindelse med smertefulle bevegelser eller restriksjoner under testing.
Diagnostisk Injeksjon: En annen metode for å bekrefte AC-leddsinvolvering er å bruke en lokalbedøvelseinjeksjon direkte i AC-leddet. Injeksjon av 0,5–2 mL 1% eller 2% lidokain eller 0,5 mL 0,25 eller 0,5% bupivakain i AC-leddet bør gi en betydelig reduksjon i symptomer. Hvis smertene vedvarer etter injeksjon, indikerer dette at smertekilden mest sannsynlig stammer fra andre skulderpatologier, som for eksempel rotator cuff-skader[5].

Differensialdiagnoser

Flere tilstander kan ligne på symptomer som oppstår ved AC-leddsartritt, og det er derfor viktig å skille disse fra hverandre for å sikre korrekt behandling. De vanligste differensialdiagnosene inkluderer:

Kalkholdig tendinitt: Dette er en tilstand der kalsiumsalter avleires i senene, ofte i rotatormansjetten. Kalkdeponeringene kan føre til smerte og betennelse, spesielt ved bevegelse. Symptomer kan være veldig like AC-leddsartritt, særlig smerte under overhead-bevegelser.
Glenohumeral artrose: Dette innebærer slitasje og degenerasjon i glenohumeral leddet, skulderens hovedledd. Denne tilstanden kan også forårsake smerte og redusert bevegelsesutslag i skulderen, men det er viktig å skille denne fra AC-leddsartritt, da smerte og stivhet vanligvis er lokalisert til forskjellige områder.
Adhesiv kapsulitt (Frozen Shoulder): Denne tilstanden kjennetegnes ved stivhet og smerte i skulderen, spesielt ved forsøk på å bevege armen utover eller rundt kroppen. Selv om denne tilstanden kan føre til smerte i området rundt AC-leddet, vil den primært føre til generell skulderstivhet og en betydelig begrensning i bevegelse.
Rotator cuff impingement syndrom: Rotator cuffen kan bli komprimert når senene i skulderen får økt friksjon mot akromionet under bevegelse, noe som kan føre til smerte, spesielt ved overhead-bevegelser. Selv om dette kan ligne på symptomer forbundet med AC-leddsartritt, vil smerte og funksjonsbegrensning i denne tilstanden ofte være mer uttalt ved bevegelse av armen i ulike retninger.

Behandling

Behandlingen av smerter fra AC-leddet avhenger i stor grad av smerteintensiteten og graden av funksjonsnedsettelse. Målet med behandlingen er å redusere smerte, forbedre funksjon og hindre ytterligere degenerasjon. Behandlingsalternativene kan omfatte:

Konservativ behandling: Inkluderer fysioterapi med mål om å styrke skulderens stabiliserende muskler og forbedre bevegeligheten. Øvelser for å redusere stivhet i leddet og forbedre holdning kan være til stor hjelp.
Medikamentell behandling: Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) kan brukes for å redusere smerte og betennelse. I noen tilfeller kan kortikosteroider injiseres direkte i AC-leddet for å redusere betennelsen.
Kirurgisk behandling: Hvis konservative tiltak ikke gir tilstrekkelig lindring, og smerten vedvarer eller forverres, kan kirurgi vurderes. Dette kan innebære fjerning av osteofytter (beinsporer) eller delvis reseksjon av den distale klavikula for å avlaste AC-leddet. Kirurgi vurderes vanligvis som en siste utvei.
Injeksjoner med lokalbedøvelse og kortikosteroider: Injeksjoner direkte i AC-leddet kan bidra til å redusere smerte og betennelse, noe som kan gi betydelig smertelindring for pasienter som har hatt langvarige symptomer.
Ergonomiske endringer og livsstilsmodifikasjoner: Å unngå aktiviteter som forverrer tilstanden, for eksempel overløfting, kan være en viktig del av behandlingen. Pasientene kan få opplæring i riktig ergonomi for å unngå overbelastning av AC-leddet.

Behandlingsplanen bør tilpasses individuelt, avhengig av pasientens symptomer, aktivitetsnivå og respondering på initial behandling.

Konservativ Behandling / Ikke-Kirurgisk Behandling

Den konservative behandlingen er vanligvis førstevalg ved behandling av AC-leddsartritt, og består av en kombinasjon av ulike tiltak for å redusere smerte, forbedre funksjon og forhindre videre skade på leddet. Behandlingsmetodene kan variere avhengig av pasientens symptomer og alvorlighetsgrad, men typisk vil behandlingen inkludere:

Lokale Kortikosteroid-Injeksjoner

Kortikosteroidinjeksjoner i AC-leddet kan bidra til å redusere betennelse og gi betydelig smertelindring på kort sikt. Vanligvis anbefales injeksjoner av betametasondinatriumfosfat og acetat eller metylprednisolon, med doser på 0,25–0,5 mL av hvert stoff. Injeksjonene administreres typisk med en frekvens på 2–4 ganger per år, og totalt maksimeres de til 20 injeksjoner gjennom livet. Overdreven bruk av kortikosteroider kan føre til uønskede bivirkninger som subkutan fettatrofi og dermal tynning, som kan påvirke huden og vevet rundt leddet. Selv om kortikosteroidinjeksjoner kan gi god smertelindring, viser forskning at de ikke er effektive som langtidsbehandling. Det kan derimot være nyttig som en diagnostisk test for å bekrefte AC-leddsartritt når injeksjonen resulterer i signifikant smertelindring.

Aktivitetsmodifikasjon

En viktig del av den konservative behandlingen er å gjøre endringer i pasientens aktivitet for å unngå belastninger på AC-leddet som kan forverre smerten. Dette kan inkludere å unngå aktiviteter som innebærer repetisjon av bevegelser som strekker leddet, som for eksempel push-ups, dips, flyes, og benkpress. Repetitive overhead-bevegelser, som de som er typiske i vektløfting og noen sportsaktiviteter, bør også unngås, spesielt før helsepersonell gir grønt lys for å fortsette disse aktivitetene. Dette bidrar til å hindre ytterligere skade på AC-leddet og kan hjelpe med å kontrollere symptomene på lang sikt.

Fysioterapi og Smertelindring

Fysioterapi spiller en viktig rolle i konservativ behandling av AC-leddsartritt. Målet med fysioterapi er å styrke musklene rundt skulderen, forbedre bevegelseskvaliteten, og redusere smerte. Spesifikke øvelser kan fokusere på skulderstabilitet og fleksibilitet, som igjen kan redusere belastningen på AC-leddet under aktivitet.

Bruk av oral smertestillende midler som NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) kan også bidra til å redusere betennelse og gi lindring av smerte, spesielt i den akutte fasen av tilstanden.

Langsiktig Behandling

Den konservative behandlingen kan være effektiv for å håndtere AC-leddsartritt på kort sikt, men for pasienter som opplever kronisk eller vedvarende smerte, kan det være behov for å vurdere mer invasive behandlinger. Kirurgiske alternativer kan vurderes dersom symptomene ikke forbedres til tross for omfattende konservativ behandling.

Fysioterapeutisk Behandling av AC-leddsartritt

Fysioterapibehandlingen for AC-leddsartritt bør tilpasses individuelt basert på alvorlighetsgraden av osteoartritt, nivået på smerte og funksjonelle begrensninger. En helhetlig tilnærming som tar hensyn til både smertebehandling, bevegelse, styrke og kroppsholdning, er viktig for å oppnå best mulige resu

ltater.

Behandling Basert på Impairment

Smertelindring ved bruk av elektroterapi og manuell terapi
- Manuell terapi og elektroterapi som TENS (transkutan elektrisk nervestimulering) kan benyttes for å redusere smerte og fremme avslapning i muskulaturen rundt AC-leddet. Slike behandlinger kan gi midlertidig lindring og hjelpe pasientene til å utføre nødvendige øvelser uten ubehag.
Opprettholde aktiv bevegelsesutslag (ROM) og styrking av skulderstabilisatorene
- Det er viktig å fokusere på å opprettholde aktiv bevegelse i skulderen. Dette kan inkludere øvelser som forbedrer skulderens fleksibilitet og stabilitet, samt styrking av musklene som støtter opp under skulderbladene (scapula), som er essensielle for skulderens generelle funksjon.
Styrking av rotatormansjetten
- Rotatormansjetten spiller en viktig rolle i stabiliseringen av skulderleddet, spesielt ved overføringen av kraft fra armene til kroppen. Øvelser som styrker disse musklene vil hjelpe med å redusere belastningen på AC-leddet, noe som kan lindre smerte og forbedre funksjon.
Korrigering av kroppsholdning
- En annen viktig del av behandlingen er å forbedre kroppsholdningen, spesielt gjennom tøyning av brystmuskulaturen (pectoralis) og styrking av muskler som trekker skuldrene bakover (retractor-muskulaturen). Dette kan bidra til å redusere unødvendig stress på AC-leddet.

Evidens for Behandling

En prospektiv kohortstudie utført av Harris et al. i 2012 undersøkte effekten av manuell terapi på smerte forbundet med ikke-akutt AC-leddsartritt. Studien viste en statistisk signifikant og klinisk meningsfull forbedring i både funksjonelle og kliniske utfallsmål etter 4 uker og 6 måneder, etter en behandlingsperiode med manuell terapi.

Studieoppsett:

Pasientene gjennomførte 30 minutters kliniske behandlingsøkter to ganger per uke i 3 uker.
De primære behandlingsteknikkene inkluderte passive tilleggsbevegelser (glider) på den distale delen av clavicula, utført i forskjellige fysiologiske posisjoner som ble valgt for å gjøre behandlingen mindre smertefull.
Etter 4 ukers oppfølging ble pasientene gitt et hjemmearbeidsprogram som besto av styrkeøvelser og øvelser for å opprettholde bevegelsesutslaget.

Resultater:

Studien viste at pasientene opplevde signifikante og klinisk meningsfulle forbedringer i alle utfallsmål etter 4 uker og 6 måneder med manuell terapi. Dette indikerer at manuell terapi kan være en effektiv behandling for å håndtere smerte og forbedre funksjon ved AC-leddsartritt.

Konklusjon

Fysioterapibehandling kan være svært effektiv for pasienter med AC-leddsartritt, spesielt når behandlingen tilpasses individuelt. Manuell terapi, aktivitetsmodifikasjoner, spesifikke styrke- og fleksibilitetsøvelser, samt forbedring av kroppsholdning, kan alle bidra til å redusere smerte og forbedre skulderfunksjonen. Evidens støtter bruken av manuell terapi som en effektiv metode for å forbedre både funksjon og kliniske utfall hos pasienter med denne tilstanden.

Kirurgisk Behandling av AC-leddsartritt

Kirurgisk behandling av AC-leddsartritt anbefales kun når konservative behandlinger har mislyktes, og pasienten fortsatt opplever vedvarende symptomer som påvirker daglige aktiviteter etter minst seks måneder med intensiv ikke-kirurgisk behandling.

Distal Clavicula Eksisjon (DCE)

Distal clavicula eksisjon, også kjent som Mumford-prosedyren, er en kirurgisk tilnærming som ofte benyttes ved vedvarende smerte i AC-leddet. Prosedyren ble først beskrevet som en åpen kirurgisk teknikk i 1941, men utføres nå vanligvis artroskopisk.

Formålet med denne operasjonen er å skape et "gap" mellom acromion og clavicula ved å resektre bein fra den distale enden av clavicula, uten å kompromittere leddstabiliteten.

Komplikasjoner ved åpen kirurgi

Selv om artroskopiske teknikker har redusert komplikasjonene betydelig, kan det fortsatt forekomme komplikasjoner ved åpen kirurgi, som er beskrevet i et spekter på 0% til 64% av tilfellene. Mulige komplikasjoner inkluderer:

Infeksjon
Heterotopisk ossifikasjon (unormal benvekst)
Leddinstabilitet
Suprascapular nevropati (nerveskader)
Fraktur av den distale clavicula
Komplikasjoner relatert til anestesi Andre komplikasjoner kan omfatte svakhet i deltoid- og trapeziusmusklene samt instabilitet i clavicula.

Langtidseffekter og Forsiktighet

En studie av Eskola et al. undersøkte langtidsresultatene for pasienter som hadde gjennomgått distal clavicula eksisjon (DCE) for AC-leddsmerte. Resultatene viste at nesten én av tre pasienter hadde dårlige langtidsresultater, og forskerne advarte mot å utføre DCE hos pasienter som har høyere funksjonelle krav til skuldrene, som for eksempel idrettsutøvere eller de som er avhengige av skulderfunksjon i sitt daglige arbeid. Dette understreker viktigheten av å vurdere pasientens funksjonelle behov før man velger denne behandlingen.

Fremtidige Retninger

En scoping review publisert i 2017 belyser et betydelig gap i primærbevis når det gjelder behandlinger og behandlingsveier for AC-leddsartritt. Anmeldelsen viste at det ikke har vært noen direkte sammenligning mellom arthroskopisk kirurgi, åpen kirurgi, steroidinjeksjoner og rehabiliteringsprogrammer for behandling av AC-leddsmerte.

Dette skaper utfordringer i å presist fastslå årsaken til skuldersmerte og vurderingen av behandlingens effektivitet, ettersom mange pasienter med AC-ledds patologi også har andre samtidig skulderpatologier, som rotator cuff-skader.

Helhetlig Behandlingsansvar

Studien påpekte også at riktig vurdering er nødvendig for pasienter med skuldersmerter, og en helhetlig tilnærming til behandling er avgjørende. Dette inkluderer livsstilsmodifikasjoner, utdanning, medisinsk behandling, fysioterapi og, om nødvendig, kirurgi etterfulgt av riktig rehabilitering. Dette holistiske synet på behandling bidrar til å sikre at pasientene får en tilpasset og effektiv behandlingsplan.

Kilder:

Mall NA, Foley E, Chalmers PN, Cole BJ, Romeo AA, Bach Jr BR. Degenerative joint disease of the acromioclavicular joint: a review. The American journal of sports medicine. 2013 Nov;41(11):2684-92.Available:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23649008/
Chaudhury S, Bavan L, Rupani N, Mouyis K, Kulkarni R, Rangan A, Rees J. Managing acromio-clavicular joint pain: a scoping review. Shoulder & Elbow. 2018 Jan;10(1):4-14.
Precerutti M, Formica M, Bonardi M, Peroni C, Calciati F. Acromioclavicular osteoarthritis and shoulder pain: a review of the role of ultrasonography. Journal of Ultrasound. 2020 Sep;23(3):317-25.Tilgjengelig fra : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7441096/
Radiopedia AC joint OA tilgjengelig fra: https://radiopaedia.org/articles/acromioclavicular-joint-osteoarthritis
Docimo S, Kornitsky D, Futterman B, Elkowitz DE. Surgical treatment for acromioclavicular joint osteoarthritis: patient selection, surgical options, complications, and outcome. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):154-60.
Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, Foye PM. Osteoarthritis of the acromioclavicular joint: a review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2004 Oct 1;83(10):791-7.
Vaishya R, Damor V, Agarwal AK, Vijay V. Acromioclavicular arthritis: A review. Journal of arthroscopy and joint surgery. 2018 May 1;5(2):133-8.
Harris KD, Deyle GD, Gill NW, Howes RR. Manual physical therapy for injection-confirmed nonacute acromioclavicular joint pain. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Feb;42(2):66-80.