Addisons sykdom

Addisons sykdom, også kalt primær kronisk binyrebarksvikt, er en sjelden, men alvorlig tilstand der binyrebarken gradvis ødelegges og mister evnen til å produsere livsviktige hormoner som kortisol og aldosteron. Uten behandling fører denne hormonmangelen til store forstyrrelser i kroppens salt- og væskebalanse, stoffskifte og stresshåndtering. Tilstanden kan gi et alvorlig og til dels livstruende sykdomsbilde hvis den ikke oppdages og behandles¹.

Alternative navn og stavemåter

På norsk brukes både Addisons sykdom og binyrebarksvikt.På engelsk omtales tilstanden som "Addison's disease" eller "primary chronic adrenal insufficiency".Ved sekundære årsaker (svikt i hypofyse eller hypothalamus) brukes ikke betegnelsen Addisons sykdom, men sekundær eller tertiær binyrebarksvikt.

Årsaker og patofysiologi

Addisons sykdom skyldes at binyrebarken, som er det ytterste laget av binyrene, gradvis brytes ned og mister evnen til å produsere hormonene kortisol (et glukokortikoid) og aldosteron (et mineralokortikoid). I den vestlige verden er autoimmun reaksjon den klart vanligste årsaken, der kroppens eget immunforsvar angriper og ødelegger binyrebarken. Globalt sett er tuberkulose fortsatt en hyppig årsak, særlig i områder med høy forekomst av infeksjon².

Andre mulige årsaker til kronisk binyrebarksvikt kan være blødning, kreft eller arvelige sykdommer som rammer binyrene.Det finnes også andre former for binyrebarksvikt (sekundær/tertiær), men disse skyldes sykdom eller skade i hypofysen eller hypothalamus, og defineres ikke som Addisons sykdom³.

Klinisk relevant anatomi

Binyrene (suprarenale kjertler) sitter på toppen av hver nyre og består av to hoveddeler:

• Binyrebarken (cortex), som produserer steroidhormoner:

  • Zona glomerulosa: produserer aldosteron for regulering av blodtrykk og saltbalanse

  • Zona fasciculata: produserer kortisol, som regulerer stoffskifte og stressrespons

  • Zona reticularis: produserer androgener (forløpere til kjønnshormoner)

• Binyremargen (medulla), som lager stresshormonene adrenalin, noradrenalin og litt dopamin⁴

Fullstendig bortfall av binyrebarkens hormonproduksjon fører raskt til livstruende væske- og elektrolyttforstyrrelser. Uten behandling kan døden inntreffe i løpet av få uker eller dager⁴.

Prevalens

Addisons sykdom er en sjelden diagnose, og forekommer hos omtrent 1 av 100 000 i befolkningen i USA, og rundt 8 400 personer har diagnosen i Storbritannia. Selv om tilstanden kan oppstå i alle aldre og hos begge kjønn, rammes oftest middelaldrende kvinner⁵.

Symptomer og klinisk bilde

Symptomene utvikler seg ofte snikende, og blir ikke tydelige før mer enn 90 % av binyrebarken er ødelagt. Typiske symptomer skyldes mangel på både kortisol og aldosteron, og kan være diffuse i starten.

Vanlige symptomer og funn:

• Mørkere pigmentering av huden, særlig på utsatte steder som munnslimhinne og arr. Dette skyldes økt produksjon av ACTH og MSH når kroppen prøver å stimulere binyrene¹².

• Langsomt utviklende svakhet og utmattelse.

• Lavt blodtrykk, ofte med svimmelhet, fordi kroppen skiller ut for mye natrium (pga. lavt aldosteron).

• Magesmerter, smerter i korsrygg eller bein.

• Plager fra mage og tarm: kvalme, oppkast, vekttap, diaré og nedsatt matlyst.

• Lavt blodsukker, spesielt ved faste eller fysisk belastning.

• Nedsatt toleranse for fysisk eller psykisk stress (infeksjoner, skader, kirurgi).

• Uttalt saltbehov eller «craving».

• Risiko for sirkulasjonssvikt og sjokk (spesielt ved infeksjon eller skade).

• Lav feber.

• Akutte kriser med oppkast og slapphet utløst av stress, infeksjon eller skade.

Tilstander hvor Addisons sykdom bør mistenkes:

• Ved vedvarende tretthet, hyperpigmentering, mageplager og saltrang.

• Ved uforklarlige blodsukkerfall hos personer med diabetes type 1.

• Ved lav natrium og høy kalium i blodprøver uten kjent årsak.

• Forverring av symptomer ved oppstart av tyroksin hos pasient med hypotyreose³.

Komplikasjoner

Addisons sykdom kan gi flere alvorlige komplikasjoner:

• Addisonkrise: En akutt, livstruende tilstand med lavt blodtrykk, sjokk, feber, bevissthetsforstyrrelser og ofte alvorlig oppkast og magesmerter.

• Hypoglykemi: Spesielt utsatt ved infeksjon, faste eller stor fysisk belastning.

• Kronisk lavt blodtrykk og økt risiko for dehydrering og elektrolyttforstyrrelser.

• Osteoporose: Både sykdommen og langtidsbruk av steroider kan gi beinskjørhet.

• Polyendokrin sykdom: Addisons sykdom kan opptre sammen med andre autoimmune sykdommer, som diabetes type 1, hypotyreose, hypoparatyreoidisme, vitamin B12-mangel, vitiligo og kronisk leverbetennelse⁷.

Diagnostiske tester og laboratorieverdier

Diagnostikken ved Addisons sykdom bygger på en kombinasjon av symptomer, laboratorieprøver og spesifikke stimuleringstester for å kartlegge hormonmangel og finne årsaken.

Viktige laboratorietester og funn:

• ACTH-stimuleringstest:Dette er den viktigste og vanligste testen. Her måles kortisol i blod eller urin før og etter at pasienten får tilført syntetisk ACTH.– Ved normal binyrefunksjon øker kortisolnivået tydelig etter stimulering.– Ved Addisons sykdom skjer det liten eller ingen økning i kortisol.– Diagnose stilles ved funn av høy ACTH (≥ 50 pg/mL) og lavt kortisol (< 5 μg/dL, tilsvarende < 138 nmol/L)⁹¹⁰.

• CRH-stimuleringstest:Utføres hvis ACTH-testen gir uklare resultater. Kortisol måles etter intravenøs CRH-tilførsel.– Ved Addisons sykdom får man høy ACTH, men ingen stigning i kortisol⁹.

• Blodprøver og biokjemi:– Serum natrium < 135 mmol/L– Serum kalium > 5 mmol/L– Natrium:kalium-ratio < 30:1– Fastende blodsukker < 2,8 mmol/L– Bikarbonat < 15–20 mmol/L– BUN (urea) > 7,1 mmol/L

• Hematologiske prøver:– Økt hematokrit– Lavt antall hvite blodlegemer– Forhøyet antall lymfocytter og eosinofile

• Bildediagnostikk:– Røntgen eller ultralyd av magen for å påvise forkalkninger eller forandringer i binyrene, særlig ved mistanke om tuberkulose eller kreft.

Medikamentell behandling

Behandlingen av Addisons sykdom innebærer livslang hormon­substitusjon for å erstatte de hormonene binyrebarken normalt produserer. Målet er å etterligne kroppens naturlige hormonmønster og sikre stabil væske- og elektrolyttbalanse gjennom hele døgnet.

De vanligste medikamentene er:

• Hydrokortison brukes som regel for å erstatte glukokortikoider (kortisol). Tablettene fordeles ofte på to eller tre doser per døgn for å etterligne kroppens døgnrytme, men dette kan gi variasjon i hormonnivå gjennom døgnet.

• Prednisolon eller deksametason kan brukes som alternativ til hydrokortison, særlig hvis det er ønskelig å unngå store svingninger i kortisolnivået, da disse medisinene har lengre virketid.

• Fludrokortison benyttes som mineralokortikoiderstatning for å opprettholde blodtrykk og normal elektrolyttbalanse.

• Dehydroepiandrosteron (DHEA) vurderes i enkelte tilfeller av spesialist, spesielt hos kvinner med symptomer på androgenmangel. Dette er ikke standardbehandling og brukes kun etter individuell vurdering³.

Adrenalkrise

Adrenalkrise er en sjelden, men akutt og livstruende komplikasjon der binyrene plutselig ikke klarer å produsere nok kortisol. Dette kan utløses av stress, infeksjon, skade eller feilmedisinering, og krever øyeblikkelig behandling.

Typiske tegn på adrenalkrise:

• Uttalt dehydrering

• Kvalme og oppkast

• Magesmerter

• Tap av matlyst, frysninger og generelt ubehag

• Ubehandlet kan tilstanden raskt utvikle seg til sjokk, høy feber og kramper

• Adrenalkrise er et medisinsk akutt tilfelle, og pasienten må få umiddelbar tilførsel av væske og høydose hydrokortison⁷

Fysioterapi

Det finnes lite forskning på fysioterapi ved Addisons sykdom, men erfaring tilsier at mange pasienter har nedsatt utholdenhet og opplever svakhet selv etter at de er i behandling.

Fysioterapeuten kan bidra med:

• Gradvis tilpasset trening og aktivitetsopptrapping, med vekt på å forebygge utmattelse og overbelastning.

• Fokus på å styrke muskulatur, balanse og kondisjon, tilpasset dagsform og sykdomsutvikling.

• Hjelp til å mestre langvarig tretthet og redusert fysisk kapasitet, slik at pasienten kan delta mest mulig i hverdagsaktiviteter.

• Råd om aktivitetsregulering og energiøkonomisering.

• Vær spesielt oppmerksom på økt risiko for osteoporose hos pasienter som bruker langtids steroider, og legg inn vektbærende trening der det er mulig.

Symptomer fysioterapeuten bør være særlig oppmerksom på hos pasienter med Addisons sykdom:

• Gradvis utviklende svakhet og utmattelse

• Vedvarende smerter i mage, rygg eller ben

• Uforklarlig tretthet og redusert fysisk kapasitet

• Diffuse muskelsymptomer

Differensialdiagnoser

Noen tilstander kan ha symptomer som likner Addisons sykdom, og må utelukkes gjennom grundig klinisk vurdering og laboratorietesting:

Vanlige differensialdiagnoser:

• Tungmetallforgiftning: Spesielt arsenikk, som kan gi økt pigmentering i huden.

• Hemokromatose: Jernopphopning som gir bronse- eller grå hudfarge og leverskade.

• Peutz-Jeghers syndrom: Arvelig tilstand med pigmentflekker på slimhinner og hud, samt polypper i tarmen (fører til magekramper og blodig avføring).

• Hypotyreose: Stoffskiftesvikt gir tretthet og nedsatt energi, men ofte med vektøkning i motsetning til vekttap ved Addisons sykdom.

• Hypofysesvikt: Svikt i hypofysehormonene (spesielt ACTH) kan gi liknende symptomer, men typisk uten hudpigmentering.

• Andre autoimmune, infeksiøse eller kroniske tilstander¹⁰¹³¹⁴¹⁵.

Kilder

1. Goodman CC, Fuller KS. Pathology: Implications for the Physical Therapist. St. Louis: Elsevier; 2009.

2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elsevier; 2005.

3. NICE. Addison's disease. Tilgjengelig fra: https://cks.nice.org.uk/addisons-disease

4. The Johns Hopkins Hospital & Health System. Adrenal Glands. Tilgjengelig fra: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/adrenal-glands

5. National Organization for Rare Disorders (NORD). Addison’s Disease. Tilgjengelig fra: https://rarediseases.org/rare-diseases/addisons-disease/

6. NHS. Bone density scan (DEXA scan). Tilgjengelig fra: https://www.nhs.uk/conditions/dexa-scan/what-happens/

7. NHS. Addison's disease: Causes. Tilgjengelig fra: https://www.nhs.uk/conditions/addisons-disease/causes/

8. Compston J. Glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. Endocrine. 2018;61(1):7–16. https://doi.org/10.1007/s12020-018-1588-2

9. U.S. National Library of Medicine. ACTH stimulation test. Tilgjengelig fra: https://medlineplus.gov/ency/article/003696.htm

10. Grossman A. Addison's Disease. The Merck Manuals Online Medical Library. Tilgjengelig fra: http://merck.com/mmpe/sec12/ch153/ch153b.html

11. Nicolaides N, Chrousos G, Charmandari E. Addison Disease. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279083/

12. Jakobi J, Killinger D, Wolfe B, Mahon J, Rice C. Quadriceps muscle function and fatigue in women with Addison's disease. Muscle Nerve. 2001;24(8):1040–1049.

13. Eisner T. Peutz-Jeghers Syndrome. Medline Plus. Tilgjengelig fra: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000244.htm

14. Liotta EA. Addison Disease: Differential Diagnoses Workup. eMedicine. Tilgjengelig fra: http://emedicine.medscape.com/article/1096911-diagnosis

15. Mayo Clinic. Hypothyroidism. Tilgjengelig fra: http://www.mayoclinic.com/health/hypothyroidism/DS00353/DSECTION=symptoms