Albueledd artrose

Artose i albuen er en degenerativ leddsykdom som i hovedsak rammer eldre personer eller individer med tidligere traumer mot albueleddet. Til forskjell fra store vektbærende ledd som hofte og kne, forekommer artrose i albueleddet relativt sjelden. Når tilstanden likevel oppstår, er det som oftest som følge av langvarig belastning, repetitiv bruk eller som senkomplikasjon etter brudd eller luksasjoner. Det mest karakteristiske symptomet er gradvis innsettende smerte og nedsatt bevegelighet, som etter hvert påvirker daglige aktiviteter som løfting, bæring, og rotasjonsbevegelser i underarmen¹,².

Et sentralt aspekt ved utvikling av artrose i albuen er endret biomekanikk etter skade. Selv etter vellykket bruddtilheling kan inkongruens i leddflatene eller ligamentær instabilitet føre til unormale belastningsforhold. Dette kan akselerere degenerative forandringer i leddbrusken og omkringliggende strukturer, med utvikling av osteofytter, synovial inflammasjon og kapselfortykkelse som konsekvens³,⁴,⁵.

Klinisk relevant anatomi

Albueleddet er et ekte synovialledd av hengseltypen, hvor tre knokler inngår i artikulasjonen: humerus distalt, ulna og radius proksimalt. Leddet er anatomisk delt i tre separate, men funksjonelt forbundne komponenter: humeroulnarleddet, humeroradialleddet og den proksimale radioulnarforbindelsen. Leddoverflatene er utformet for å tillate fleksjon og ekstensjon, samt en viss grad av rotasjon gjennom samspill med underarmens muskler.

Den laterale deviasjonen mellom humerus og ulna – kjent som carrying angle – er vanligvis 10–15° hos menn og 20–25° hos kvinner⁶. Dette er viktig å vurdere ved vurdering av varus- eller valgusfeilstillinger som følge av artroseutvikling.

Patofysiologi

To hovedformer for albueartrose identifiseres: primær og posttraumatisk⁷,⁸,⁹.

1. Primær albueartrose

Primær artrose er sjelden og sees nesten utelukkende hos personer med langvarig mekanisk belastning på albueleddet, slik som idrettsutøvere, snekkere, murere eller andre med manuell yrkesaktivitet. Tilstanden er ofte ensidig og affiserer som regel den dominante armen. Degenerative forandringer starter som oftest perifert – ved processus olecranon og processus coronoideus – mens den sentrale leddflaten i tidlige stadier bevares. Dette gir initialt smerter ved ytterstilling i fleksjon og ekstensjon, mens mellomliggende leddposisjoner er smertefrie.

Med sykdomsprogresjon vil osteofyttdannelse, synovialfortykkelse og kapselretraksjon føre til nedsatt leddutslag i hele bevegelsesbanen og vedvarende smerter.

2. Posttraumatisk albueartrose

Dette er den vanligste formen for albueartrose. Den oppstår som følge av tidligere brudd, luksasjoner eller intraartikulære skader. Malunerte brudd eller kronisk instabilitet etter ligamentrupturer kan føre til endret lastfordeling over leddflatene, som akselererer bruskdegenerasjon. Skaden fører til redusert kongruens i leddet og mulig mikrobevegelighet, noe som igjen kan føre til osteofyttdannelse, sklerose og subkondral cystedannelse.

Pasienter med posttraumatisk artrose rapporterer ofte smerter og krepitasjon ved både fleksjon/ekstensjon og rotasjonsbevegelser, og det er typisk med tidligere skadehistorikk.

Epidemiologi

Albueartrose forekommer langt sjeldnere enn artrose i større ledd. I en historisk studie av Ruelle et al. fra 1965 ble det funnet at kun 0,56 % av pasientene ved en revmatologisk klinikk hadde albueartrose¹⁰. Mange av disse pasientene rapporterte milde symptomer, og to tredjedeler hadde ikke smerter. Det vanligste kliniske funnet var redusert bevegelighet, særlig i ekstensjon i tidlig fase, mens pronasjon og supinasjon ofte ble affisert senere i sykdomsforløpet.

Ulnarisnevropati ble rapportert hos omtrent 15,5 % av pasientene, noe som kan skyldes trykkpåvirkning fra osteofytter eller fortykket synovialvev i sulcus nervi ulnaris.

Klinisk presentasjon

Det mest fremtredende symptomet ved albueleddsartrose er smerter som ofte forverres ved belastning og bevegelser, særlig i ytterstillingene. I tidlige stadier av sykdommen er smerten typisk lokalisert til ekstremer av bevegeligheten, for eksempel ved full fleksjon eller ekstensjon, mens det i mer avanserte stadier oppstår ved bevegelse i hele leddets utslag. Smerten er ofte ledsaget av stivhet, redusert bevegelighet og en gradvis funksjonsnedsettelse i arm og hånd.

Ved posttraumatisk artrose er ekstensjonstap det mest vanlige funnet, som følge av tidligere skade og påfølgende osteofyttdannelse eller kapsulær retraksjon. Ved primær artrose varierer mønsteret for bevegelighetsreduksjon mer. Dette understreker viktigheten av en grundig anamnese for å kartlegge tidligere traumer, kirurgiske inngrep og belastningshistorikk.

Ulnarisnevropati er en vanlig komplikasjon ved albueleddsartrose og kan skyldes kompresjon av nerven i sulcus nervi ulnaris, særlig ved osteofyttvekst eller kapsulær fortykkelse. Klinisk bør man derfor kartlegge symptomer som nedsatt følelse i ring- og lillefinger, svakhet i intrinsiske håndmuskler, endret grepstyrke og nevropatisk smerte. Eventuelle røde flagg inkluderer mistanke om septisk artritt, særlig hos pasienter med tidligere kirurgi, proteser eller immunsvikt.

Diagnostiske undersøkelser

Klinisk undersøkelse bør alltid begynne med inspeksjon og sammenligning av den affiserte armen med kontralateral side. Man ser etter hevelse, muskelatrofi, feilstillinger og synlig deformitet. Palpasjon brukes for å avdekke leddlinjesmerter og fortykkelser. Aktiv og passiv bevegelsestesting kartlegger eventuelle utslagstap og om det oppstår smerte ved bestemte leddvinkler. I tillegg bør skulder og håndledd undersøkes for å utelukke referert smerte.

Nevrovaskulær undersøkelse er essensiell, med særlig fokus på ulnarisfunksjon. Det bør testes for sensibilitet langs ulnarisdistribusjon, samt kraft i m. interossei dorsales og m. adductor pollicis.

Ligamentstabilitet testes med varus- og valgusstress, der svekkelse kan tyde på samtidig ligamentær skade eller tidligere traume som predisponerer for instabil artroseutvikling.

Crepitasjon er ofte til stede ved bevegelse, spesielt ved avansert artrose.

Bildediagnostikk:

• Røntgen er førstevalg. Det tas som regel i tre projeksjoner: anteroposterior, lateral og skrå. Tidlige funn er osteofyttdannelse anteriort og posteriort, ofte med bevart leddspalte sentralt. Ved tidligere skade bør man se etter malalignment, artrose i radiokapitellarleddet og eventuell heterotopisk ossifikasjon.

• CT benyttes ved mistanke om kompliserte tilstander som intraartikulære løslegemer, malunerte brudd, eller heterotopisk ossifikasjon.

• MR har begrenset verdi i denne sammenhengen, men kan være aktuelt ved differensialdiagnostiske utfordringer.

Måleinstrumenter

Ved vurdering av funksjon og behandlingseffekt kan følgende skalaer benyttes:

• American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Elbow Outcome Score

• Broberg and Morrey Elbow Scale

• Mayo Clinic Performance Index for the Elbow

• Hospital for Special Surgery (HSS) Assessment Scale

• Liverpool Elbow Score¹¹

Behandling og tiltak

Konservativ behandling er førstelinje for både primær og posttraumatisk albueartrose. Den inkluderer:

• Medikamentell behandling, som NSAIDs og intraartikulære kortisoninjeksjoner.

• Ortoser og elastiske støtter kan gi symptomlindring og forbedret propriosepsjon.

• Fysioterapi, til tross for lite spesifikk litteratur for albueartrose, bygger på samme prinsipper som ved andre ledd: bevegelsestrening, styrketrening, pasientopplæring og aktivitetsmodifisering. Manuell behandling kan også være nyttig.

Ved utilstrekkelig effekt av konservativ behandling vurderes kirurgi.

Kirurgiske alternativer:

• Artroskopisk debridement for fjerning av osteofytter og løslegemer³

• Ulno-humeral dekompresjon eller interposisjonsartroplastikk

• Total albueprotese (TEA) – enten:

  • Koblet eller semikoblet protese (stabil)

  • Ikke-koblet eller resurfacing protese (krever intakte ligamenter)

  • Konvertible protese (kan konverteres til koblet type ved behov)

• Radialhodereseksjon eller radiokapitellær artroplastikk

• Artrodese er siste utvei ved alvorlig, invalidiserende artrose hos pasienter med lavt funksjonsbehov¹²

Differensialdiagnoser

Ved albuesmerter og nedsatt funksjon må følgende tilstander vurderes og eventuelt utelukkes:

• Ligamentskader (MCL/LCL)

• Epikondylære tendinopatier (lateral/medial)

• Ulnarisnevropati

• Uoppdaget fraktur

• Referert smerte fra cervikalcolumna

Rehabilitering

Mål for rehabilitering er å redusere smerte og inflammasjon, forbedre eller vedlikeholde bevegelighet, og styrke omkringliggende muskulatur.

Ved ikke-kirurgisk behandling:

• Termoterapi for smertelindring

• Bevegelsestrening og tøyning for å opprettholde mobilitet

• Gradvis styrketrening av albue, skulder og øvre rygg

• Etter hvert: Et strukturert hjemmetreningsprogram over 4–6 uker

Etter kirurgi:

• Innledende fokus på smertelindring og ødemreduksjon

• Albuen er ofte bandasjert eller immobilisert i tidlig fase

• Deretter gradvis økning i passiv og aktiv bevegelighet

• Progressiv styrketrening for å gjenvinne funksjon

• Full rehabilitering kan ta opptil 3 måneder og krever tett oppfølging

Kilder:

1. Athwal G, Fischer S. Osteoarthritis of the elbow - orthoinfo - aaos. 2017: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/osteoarthritis-of-the-elbow/

2. Versus Arthritis. Osteoarthritis (OA) of the elbow and shoulder. https://www.versusarthritis.org/about-arthritis/conditions/osteoarthritis-oa-of-the-elbow-and-shoulder/

3. Cheung EV, Adams R, Morrey BF. Primary osteoarthritis of the elbow: current treatment options. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008 Feb 1;16(2):77-87.

4. Gramstad GD, Galatz LM. Management of elbow osteoarthritis. JBJS. 2006 Feb 1;88(2):421-30.

5. Doherty MI, Preston BR. Primary osteoarthritis of the elbow. Annals of the rheumatic diseases. 1989 Sep 1;48(9):743-7.

6. Palastanga NP, Soames RW, Anatomy and human movement: Structure and function. 6th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2011 Sep 27. ISBN: 9780702035531.

7. 2. Biswas D, Wysocki RW, Cohen MS. Primary and Posttraumatic arthritis of the elbow. Arthritis. 2013;2013:1–6.

8. Cheung EV, Adams R, Morrey BF. Primary osteoarthritis of the elbow: current treatment options. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008 Feb 1;16(2):77-87.

9. Ravalli S, Pulici C, Binetti S, Aglieco A, Vecchio M, Musumeci G. An overview of the pathogenesis and treatment of elbow osteoarthritis. Journal of Functional Morphology and Kinesiology. 2019 Jun;4(2):30.

10. Ruelle JL, Debeuckelaere M, Raynal L. Introduction à l’étude ducoude. Journal belge de rhumatologie et de médecine physique 1965;20:161–7

11. Smith MV, Calfee RP, Baumgarten KM, Brophy RH, Wright RW. Upper Extremity-Specific Measures of Disability and Outcomes in Orthopaedic Surgery. The Journal of Bone and Joint Surgery American volume. 2012;94(3):277-285. doi:10.2106/JBJS.J.01744.

12. Orthogate. Osteoarthritis of the Elbow. september 4; 2015 : https://www.orthogate.org/patient-education/elbow/osteoarthritis-of-the-elbow