Potts Fraktur

Fysiobasen
for 3 timer siden
5 min lesing

Pott's fraktur er en bruddtype som affiserer ett eller flere av ankelens malleoler, og bør vurderes som en potensiell differensialdiagnose ved kraftige ankelskader. Særlig ved idrettsskader med plantarfleksjon og inversjon, slik som ved fall etter hopp i basketball eller volleyball, kan både ligamenter og beinstrukturer skades samtidig. Frakturen oppstår ofte etter at belastningen på ankelleddet overstiger tålegrensen for både ligamenter og knokler. Manglende gjenkjenning og behandling av slike skader kan føre til langvarige funksjonstap, feilstillinger og kronisk smerte².

Klinisk relevant anatomi

Ankelleddet utgjøres av tre hovedledd: talokruralleddet (ankelleddet), syndesmosen (distale tibiofibulære ledd), og subtalarleddet. Talokruralleddet er et hengselledd som dannes mellom talus og de mediale og laterale malleolene på henholdsvis tibia og fibula. Syndesmosen stabiliseres av sterke ligamenter mellom tibia og fibula, og spiller en sentral rolle i å opprettholde ankelens stabilitet. Den laterale ligamentapparatet består av tre strukturer: det fremre talofibulære ligamentet, det kalkaneofibulære ligamentet og det bakre talofibulære ligamentet. Disse er særlig utsatt ved inversjonsskader⁴.

Skademekanisme og patofysiologi

Pott’s fraktur oppstår som regel ved høyenergitraumer eller rotasjonskrefter, for eksempel ved fall, snubling eller ved rask retningsendring i idrett. En typisk skade innebærer en kombinert inversjonsbevegelse og rotasjon som fører til brudd i én eller flere malleoler – medial, lateral eller posterior. Frakturen kan opptre alene eller i kombinasjon med luksasjon av ankelleddet, ligamentrupturer eller til og med frakturer i foten eller leggbenet. Avhengig av skadeomfanget kan frakturen klassifiseres som udislokert, dislokert, bi-malleolær eller åpen fraktur.

I alvorlige tilfeller vil foten kunne innta en feilrotasjon (valgusposisjon), som strekkes i de muskler som normalt opprettholder fotbuen. Dette kan føre til utvikling av funksjonell plattfot ved belastning, noe som igjen kan bidra til ytterligere funksjonsnedsettelse.

Klinisk presentasjon

Pasienten vil typisk rapportere en akutt, skarp og intens smerte i ankelområdet i skadeøyeblikket. Smerten kan være lokalisert medialt, lateralt, anteriort eller posteriort, avhengig av hvilken malleol som er affisert. Ofte vil pasienten også rapportere at de hørte et "knepp" eller "knekk". Det er vanlig med uttalt hevelse og hematomutvikling, og ved palpasjon vil området være svært ømt. Belastning på foten er ofte smertefullt eller umulig.

Ved dislokerte frakturer vil man kunne observere tydelig feilstilling i ankelleddet. Keen’s tegn – en økt omkrets ved malleolnivå – kan indikere fraktur i fibula. Ved klinisk usikkerhet kan frakturer feiltolkes som kraftige overtråkk, da både smertebilde og funksjonstap kan overlappe.

Diagnostiske prosedyrer

Diagnostikken starter med en grundig klinisk undersøkelse og anamnese. I tillegg til Keen’s tegn, bør palpasjon, inspeksjon og funksjonstester gjennomføres. Det er imidlertid røntgen som er gullstandard for å bekrefte diagnosen. Standard ankelrøntgen i minst to plan vil vise frakturens beliggenhet, grad av dislokasjon og eventuelle ledsagende skader.

For mer presis klassifisering brukes ofte:

Lauge-Hansen-klassifikasjonen: Basert på skademekanismen og rotasjonsretningen.
Danis-Weber-klassifikasjonen: Klassifiserer fibulafrakturer ut fra deres relasjon til syndesmosen (A = under, B = i nivå med, C = over syndesmosen).

Begge systemene bidrar til valg av adekvat behandling og gir prognostisk informasjon⁵.

Utfallsmål

Ved vurdering av pasienter med Pott's fraktur finnes det flere validerte måleverktøy som benyttes for å vurdere både objektive funksjonsbegrensninger og pasientrapporterte utfallsmål. Dette gjør det mulig å evaluere smerte, gangfunksjon, daglige aktiviteter og livskvalitet både i akuttfase og under rehabilitering².

Eksempler på utfallsverktøy som benyttes ved ankelbrudd inkluderer:

Clinical Demerit Points – et poengsystem for vurdering av postoperativ funksjon.
Maryland Foot Score – evaluerer smerte, funksjon og gange.
Ganghastighet – et enkelt og pålitelig mål på mobilitet.
Trappegangstid – objektiv måling av funksjonell evne.
SF-36 (Short Form-36 Health Survey) – bredt brukt generisk spørreskjema for helserelatert livskvalitet.
SMFA (Short Musculoskeletal Functional Assessment) – vurderer påvirkning av muskel- og skjelettlidelser på daglig funksjon.
A-FORM (Ankle-Fracture Outcome of Rehabilitation Measure) – spesifikt utviklet for rehabilitering etter ankelbrudd.
Olerud og Molander skåringsskjema – vurderer smerte, stivhet, hælreising, gange og funksjon.
Lower Extremity Functional Scale (LEFS) – pasientrapportert funksjon i underekstremitetene.

Behandling og rehabiliteringstiltak

Et sentralt prinsipp i rehabiliteringen etter Pott’s fraktur er aktivitetsmodifikasjon: pasienten må unngå belastende aktiviteter som forverrer smerte og inflammasjon i ankelen. Det innebærer å begrense aktiviteter med høy aksial belastning som løping, hopping, langvarig ståing og gange i tidlig fase av tilheling.

Ved dislokerte frakturer hvor den anatomiske strukturen i ankelleddet er forstyrret, kreves som regel kirurgisk fiksasjon. Postoperativt benyttes immobilisering i form av gips, skinne eller ortose i kombinasjon med krykker i flere uker for å tillate tilheling.

Ved udisloserte frakturer kan konservativ behandling med gips eller ortose være tilstrekkelig. Også her benyttes gradvis mobilisering og hjelpemidler i tidlig fase for å redusere belastning.

Fysioterapeutisk oppfølging bør inkludere:

Leddmobilisering og bløtvevsteknikker for å gjenopprette bevegelighet og forebygge leddstivhet og arrvev.
Massasje kan være nyttig for å hindre utvikling av heterotopisk ossifikasjon⁶ – en patologisk benvekst i bløtvev som kan oppstå etter traumer.
Elektroterapi, teiping og ortoser som støtte i den tidlige mobiliseringsfasen.
Styrketrening og balansetrening for å bedre propriosepsjon og redusere risikoen for nye skader.
Hydroterapi kan være aktuelt i tidlig fase for å redusere belastning, samtidig som bevegelighet og sirkulasjon fremmes.
Tøyning og forlengelse av akillessenen ved rigiditet eller komplikasjoner i plantar fleksor-mekanismen. Dette gjøres gjennom passiv dorsalfleksjon med strakt kne⁸.

Differensialdiagnoser

Ved usikker klinisk presentasjon eller fravær av typisk traumehistorikk må andre diagnoser vurderes, blant annet:

Akutt kompartmentsyndrom
Ruptur av laterale ligamenter i ankelen
Dyp venetrombose (DVT)
Tromboflebitt
Syndesmoseruptur
Urinsyregikt (gikt)
Revmatoid artritt
Talarfraktur

Prognose

Prognosen etter Pott’s fraktur er generelt god, spesielt ved tidlig og adekvat behandling. De fleste pasienter oppnår full gjenoppretting og vender tilbake til normal aktivitet innen uker til måneder, avhengig av alvorlighetsgrad, behandlingsmetode og rehabiliteringsforløp⁷. Likevel bør man være oppmerksom på at komplikasjoner som stivhet, smerter og posttraumatiske endringer kan oppstå dersom rehabilitering neglisjeres.

Kilder:

Khan K, Bruker P. Ankle acute injuries. Encyclopaedia of sports medicine and science. TD Fahey (Ed). Internet society for sports science: http://sportsci. org. 7th March. 1998 Mar.
Goldblatt, D. , Treatment Of Pott’s Fracture, department of traumatic surgery of the New York postgraduate hospital, New YorkfckLR
Tartaglione JP, Rosenbaum AJ, Abousayed M, DiPreta JA. Classifications in brief: Lauge-Hansen classification of ankle fractures.
Ng R, Broughton N, Williams C. Measuring recovery after ankle fractures: a systematic review of the psychometric properties of scoring systems. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2018 Jan 1;57(1):149-54.
Heath HH, Selby CD. XV. The Open Method in the Treatment of Pott's Fracture of the Leg. Annals of Surgery. 1908 Jan;47(1):98.
Samuel L Stover, MD., reviewed without changes by C.T. Huang, MD., Spinal Cord Injury Formation Network, HETEROTOPIC OSSIFICATION, University of Alabama, Birmingham, 1997, reviewed 2009fckLR
PhysioAdvisor, take control of your injury, Pott’s Fracture, 2008, (http://www.physioadvisor.com.au/13320350/potts-fracture-broken-ankle-physioadvisor.htm)fckLR
Dowd CN. Lengthening of the Tendo Achillis in the Treatment of Complicated Pott's Fracture. Annals of Surgery. 1918 Sep;68(3):330.