Koldbrann (Gangrene)

Koldbrann (Eller Gangrene) beskriver en alvorlig tilstand der kroppens vev dør som følge av utilstrekkelig blodtilførsel. Denne vevsdøden kan være forårsaket av sykdom, skade eller infeksjon¹. Selv om koldbrann oftest oppstår i ekstremiteter som fingre, tær og lemmer, kan den også utvikle seg i organer og muskelvev.

Symptomer på koldbrann

De kliniske tegnene på koldbrann varierer med type og alvorlighetsgrad, men typiske symptomer kan inkludere²:

• Misfarging av huden, som kan variere fra blek til blå, purpur, svart, bronsefarget eller rød

• Hevelse i det affiserte området

• Dannelse av blemmer på huden

• Akutt, intens smerte etterfulgt av nummenhet

• Illeluktende væske som siver fra sår

• Tynn, skinnende hud med hårtap

• Feber og generelt sykdomsfølelse, spesielt ved infisert koldbrann

Noen symptomer kan også fungere som advarsler før koldbrann utvikler seg:

• Hvilesmerter i ekstremiteter

• Blekhet ved løfting av den affiserte kroppsdelen

• Dårlig kapillærfylling (nedsatt blodstrøm til huden)

• Fortykkelse eller avskalling av huden

Typer av koldbrann

Koldbrann deles hovedsakelig inn i to hovedkategorier, hver med sine egne karakteristika og sykdomsforløp:

1. Tørr koldbrann

Tørr koldbrann er ofte assosiert med tilstander som åreforkalkning, diabetes mellitus og autoimmune sykdommer. Denne formen oppstår når blodtilførselen til et område blir gradvis redusert, som resulterer i at vevet tørker inn, mister farge og kan utvikle brun, purpurblå eller svart misfarging før vevet eventuelt faller av. Tørr koldbrann utvikler seg langsomt og innebærer vanligvis ingen aktiv infeksjon. Men uten riktig behandling kan tørr koldbrann utvikle seg videre til våt koldbrann dersom bakterier invaderer det døde vevet³.

2. Våt koldbrann

Våt koldbrann utvikler seg når en infeksjon tilkommer i dødt eller skadet vev. Denne typen rammer fuktige områder som luftveier, munnhule, livmorhals og ytre kjønnsorganer. Klinisk ses ofte kraftig hevelse, blemmeformasjoner og væskende sår med en illeluktende sekresjon¹. Våt koldbrann er en akutt tilstand, hvor infeksjonen kan spre seg raskt til resten av kroppen, og derfor krever rask medisinsk intervensjon.

Ved diabetes eller iskemi kan fotinfeksjoner med væskeansamling og hevelse signalisere tidlig våt koldbrann, og det er avgjørende å undersøke foten nøye for dype abscesser, som ofte gir plantar ømhet³.

Når tørr koldbrann infiseres, forvandles den til våt koldbrann. Da oppstår typisk ødem og rødhet i vevet omkring det nekrotiske området⁴.

Varianter av våt koldbrann

• Intern koldbrann: Oppstår i indre organer som blindtarmen eller tykktarmen og kan være vanskelig å oppdage før alvorlige symptomer manifesterer seg.

• Gasskoldbrann: En sjelden, ekstremt farlig infeksjon preget av gassdannelse i vevet. Hvis ubehandlet, kan gasskoldbrann føre til død innen 48 timer².

• Fournier's koldbrann: En aggressiv infeksjon i kjønnsområdet som kan utvikle seg til sepsis og livstruende tilstander. Denne formen rammer oftere menn enn kvinner.

• Meleney's koldbrann: Kjent for å forårsake smertefulle hudlesjoner én til to uker etter operasjon eller mindre traumer, og krever rask behandling.

Risikofaktorer

Flere tilstander kan svekke blodtilførselen til vev og dermed øke risikoen for å utvikle koldbrann²,⁵:

• Diabetes mellitus: Høyt blodsukker kan skade blodårer over tid, noe som reduserer sirkulasjonen og øker risikoen for vevsdød.

• Åreforkalkning (arteriosklerose): Opphopning av fettstoffer i arteriene kan begrense blodstrømmen betydelig.

• Alvorlige skader eller operasjoner: Dype sår, traumer eller kirurgiske inngrep kan skade blodkarene og føre til iskemi.

• Høyt kolesterolnivå: Kan akselerere utviklingen av åreforkalkning og dermed redusere blodtilførsel.

• Røyking: Nikotin skader blodårene og hemmer normal sirkulasjon, noe som forverrer sårtilheling.

• Fedme: Øker risikoen for sirkulasjonsproblemer og diabetes, som begge er risikofaktorer for koldbrann.

• Svekking av immunsystemet: Tilstander som HIV/AIDS, kreftbehandling eller bruk av immundempende medisiner kan svekke kroppens evne til å bekjempe infeksjoner.

• Injiserte medisiner eller rusmidler: Bruk av forurensede nåler kan introdusere bakterier som fører til våt eller gasskoldbrann.

• Raynauds fenomen: Episoder med alvorlig vasokonstriksjon kan i sjeldne tilfeller føre til vevsdød.

• Komplikasjoner ved COVID-19: COVID-19 kan føre til mikrotromboser og svekket sirkulasjon, og i alvorlige tilfeller bidra til utvikling av koldbrann.

Diagnostikk

Diagnosen koldbrann baseres i stor grad på pasientens sykehistorie, en grundig klinisk undersøkelse og tilleggsundersøkelser for å kartlegge skadeomfanget⁵,⁶:

• Blodprøver: Påvisning av infeksjon eller systemiske tegn som leukocytose eller forhøyede infeksjonsmarkører (CRP).

• Bildediagnostikk:

  • MR-undersøkelse: Høy sensitivitet for å kartlegge bløtvevsinvolvering og infeksjonsutbredelse.

  • CT-skanning: Gir presis vurdering av eventuell gassdannelse i vevet, som kan indikere gasskoldbrann.

• Angiografi: Radiologisk fremstilling av blodkar for å vurdere blodtilførselen til det berørte området og eventuelt påvise okklusjoner.

• Bakterie- og vevskulturer: Prøver av sårvæske, blod eller vev kan identifisere infeksjonsagens og veilede valg av antibiotika.

Tidlig og presis diagnostikk er avgjørende for å igangsette rask behandling og redusere risikoen for amputasjon eller livstruende komplikasjoner.

Behandling

Selv om behandlingstiltakene kan variere avhengig av typen koldbrann, er de overordnede målene like: fjerne dødt vev, kontrollere infeksjon, forbedre blodtilførsel og forhindre ytterligere progresjon¹.

Hovedtiltak inkluderer:

• Antibiotikabehandling: Bredspektret antibiotika igangsettes umiddelbart for å bekjempe infeksjoner, med tilpasning etter dyrkningssvar.

• Hyperbar oksygenbehandling (HBOT): Brukes særlig ved våt koldbrann for å fremme oksygentilførsel til vev, hemme bakterievekst og stimulere heling.

• Kirurgisk behandling:

  • Debridement: Fjerning av dødt og infisert vev for å begrense spredning av nekrose.

  • Amputasjon: I alvorlige tilfeller hvor livstruende infeksjon truer, kan det være nødvendig å amputere en kroppsdel for å redde pasientens liv.

• Revaskulariserende kirurgi: I enkelte tilfeller vurderes inngrep som forbedrer blodtilførselen, slik som bypassoperasjoner eller angioplastikk.

Tidlig intervensjon og tverrfaglig oppfølging med blant annet karkirurger, infeksjonsmedisinere og rehabiliteringsteam er avgjørende for best mulig utfall.

Fysioterapibehandling

Målet med fysioterapi ved koldbrann er å forbedre funksjonell status i de berørte ekstremitetene ved å optimalisere sirkulasjon, bevegelsesutslag og generell mobilitet:

• Sirkulasjonsfremmende øvelser: Aktiviteter som gange anbefales for å stimulere blodsirkulasjonen til de affiserte områdene, noe som kan bidra til å fremme heling og forebygge ytterligere komplikasjoner.

• Bevegelses- og tøyeøvelser: Øvelser som fokuserer på å øke muskelens fleksibilitet og leddenes bevegelighet er essensielle for å bevare funksjon og hindre kontrakturer.

• Buerger-Allen-øvelser: Disse spesifikke øvelsene er utviklet for å forbedre propriosepsjon, balanse og sirkulasjon i underekstremitetene, spesielt hos pasienter med vaskulære sykdommer.

• Termoterapi: Bruk av varme kan i noen tilfeller støtte sårheling ved å øke lokal blodgjennomstrømning. Denne behandlingen skal brukes med forsiktighet, særlig hos pasienter med redusert sensibilitet eller risiko for infeksjon.

• Massasjeterapi: Lette massasjeteknikker kan bidra til å fremme sirkulasjon, redusere ødem og stimulere til vevsheling.

Fysioterapeuter bør også være oppmerksomme på mulige seneffekter av koldbrann og amputasjon, og tilby opptrening, tilpasning av hjelpemidler, og eventuelt veiledning om gangtrening med protese dersom amputasjon har vært nødvendig.

Komplikasjoner

Dersom koldbrann ikke blir diagnostisert og behandlet raskt, kan det føre til alvorlige og livstruende komplikasjoner¹,²:

• Hypotensjon: Kraftig blodtrykksfall som følge av infeksjon og sirkulasjonssvikt.

• Takykardi: Rask hjerterytme som en respons på systemisk infeksjon eller sjokk.

• Dyspné: Pustevansker på grunn av systemisk reaksjon og mulig septisk sjokk.

• Temperaturforstyrrelser: Feber eller hypotermi kan indikere alvorlig systemisk infeksjon.

• Kroppssmerter og utslett: Tegn på spredning av infeksjon.

• Forvirring: På grunn av utilstrekkelig oksygenering og perfusjon til hjernen.

• Kald, klam og blek hud: Et klassisk tegn på sirkulasjonssvikt.

• Sepsis: Infeksjonen kan spre seg til blodet og utvikle seg til sepsis, som igjen kan føre til septisk sjokk – en tilstand som krever øyeblikkelig intensivbehandling.

• Amputasjon: Ofte nødvendig for å hindre spredning av infeksjon og redde pasientens liv.

Forebygging

Forebygging av koldbrann er basert på å bevare god sirkulasjon, rask behandling av sår og infeksjoner, og håndtering av underliggende risikofaktorer:

• God blodsukkerkontroll: Essensielt for pasienter med diabetes for å forebygge diabetiske fotsår og koldbrann.

• Røykeslutt: Røyking bidrar sterkt til vaskulær skade og bør unngås.

• Opprettholdelse av sunn kroppsvekt: Reduserer belastningen på sirkulasjonssystemet.

• Tidlig behandling av infeksjoner: Rask intervensjon ved hudsår, blemmer eller andre infeksjonstegn.

• Beskytte mot kulde: Spesielt viktig for personer med Raynauds fenomen eller andre sirkulasjonsforstyrrelser.

Koldbrann i lavressurs-land

I lavinntektsland er det betydelige utfordringer med å oppdage og behandle koldbrann tidlig. Mange pasienter, særlig i rurale områder som Uganda, oppsøker ikke helsetjenester før sykdommen er i et langt fremskredent stadium, noe som fører til høy dødelighet⁷.

Studier fra Tanzania viser at mange pasienter først får kirurgisk behandling etter at koldbrann er etablert⁸. I tillegg rapporteres det at hud- og bløtdelsinfeksjoner ofte forblir udiagnostisert eller feilregistrert, noe som kan føre til utvikling av alvorlige tilstander som Fournier's koldbrann⁹.

Manglende ressurser, lav helsekompetanse i befolkningen, og begrenset tilgang til antibiotika, kirurgi og intensivbehandling bidrar til at prognosen ved koldbrann i slike settinger ofte er dårligere sammenlignet med høyinntektsland.

Kilder:

1. Gangrene. https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/guide/gangrene-causes-symptoms-treatments

2. Gangrene. : https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gangrene/symptoms-causes/syc-20352567

3. Buttolph A, Sapra A. Gangrene. StatPearls [Internet]. 2021 Aug 11.

4. Mahmood, Ahmed Hussein. (2021). Wet Gangrene.

5. Gangrene. : https://www.medicinenet.com/gangrene/article.htm

6. Chennamsetty A, Khourdaji I, Burks F, Killinger KA. Contemporary diagnosis and management of Fournier’s gangrene. Therapeutic advances in urology. 2015 Aug;7(4):203-15.

7. Dafiewhare OE, Agwu E, Ekanem P, Ezeonwumelu JO, Okoruwa G, Shaban A. A Review of Clinical Manifestations of Gangrene in Western Uganda. Gangrene Management-New Advancements and Current Trends. 2013 Mar 27.

8. Abbas Z, Archibald L. Epidemiology of the diabetic foot in Africa. Medical science monitor. 2005 Aug 1;11(8):RA262-70.

9. Rickard J, Beilman G, Forrester J, Sawyer R, Stephen A, Weiser TG, Valenzuela J. Surgical infections in low-and middle-income countries: a global assessment of the burden and management needs. Surgical infections. 2020 Aug 1;21(6):478-94.