Amyotrofisk lateralsklerose (ALS)
- Fysiobasen
- 12. mars
- 8 min lesing
Amyotrofisk lateralsklerose (ALS), også kjent som Lou Gehrigs sykdom, er en dødelig nevrologisk lidelse som debuterer hos voksne, vanligvis mellom 54 og 67 år. ALS tilhører gruppen motornevrussykdommer (MND). Den kliniske kjennetegnes ved degenerasjon av både øvre og nedre motoriske nevroner, noe som fører til progressiv muskelsvinn og svakhet, som til slutt utvikler seg til lammelse. Døden skjer ofte på grunn av svelgeproblemer og respirasjonssvikt, og inntreffer vanligvis innen 2-4 år etter sykdommens debut, selv om 5-10 % av ALS-pasientene overlever i mer enn 10 år¹.
Fysioterapi spiller en sentral rolle i det tverrfaglige ALS-teamet, og har sin basis i rehabilitering og aktive livsstilsprinsipper. Selv om sykdommen er raskt progressiv og uten kur, muliggjør fysioterapi tilpasset individets behov og mål at pasienten kan leve et liv med høy livskvalitet².
Epidemiologi og prognose
Incidensen og prevalensen av ALS øker med alderen, og den akkumulerte livstidsrisikoen er 1 av 400 etter 80 år. På grunn av den globale aldringen av befolkningen, er det forventet at ALS-tilfellene vil øke med 69 % de neste 25 årene. Dette understreker behovet for å identifisere årsaker, biomarkører og terapeutiske mål for ALS¹.
Sykdommen ble først beskrevet i 1824, og i 1869 koblet Jean-Martin Charcot symptomene til de underliggende nevrologiske problemene (involvering av kortikospinale trakt). Charcot begynte i 1874 å bruke begrepet amyotrofisk lateralsklerose (ALS). Sykdommen fikk mye medieoppmerksomhet i USA etter at den rammet baseballspilleren Lou Gehrig, og senere gjennom den populære isbøtte-utfordringen i 2014.
Forekomst
ALS er den vanligste motornevrussykdommen blant voksne[4][5]. Den årlige forekomsten er omtrent 1–2,6 tilfeller per 100 000 personer, med en prevalens på ca. 6 tilfeller per 100 000[6][5]. I Storbritannia rammes rundt to av 100 000 mennesker hvert år, og det er omtrent 5 000 personer som lever med ALS til enhver tid[7].
Hos omtrent halvparten av pasientene er gjennomsnittlig levetid fra symptomdebut til død 2–4 år.
Kun 20 % av pasientene overlever mer enn 5 år.
5 % av pasientene ble diagnostisert før de var 47 år.
Forekomsten er høyest mellom 55 og 65 år.
Kliniske rapporter indikerer at yngre ALS-pasienter er i økende antall.
Prognostiske faktorer[8]
Yngre pasienter (under 35–40 år) har bedre overlevelse på 5 år.
Personer med symptomer som involverer lemmer ved debut har bedre femårs overlevelse (37–44 %) sammenlignet med de med bulbare symptomer (9–16 %).
Pasienter med bedre psykisk velvære og støtte ved sykdomsdebut har lengre overlevelse.
Sykdomsforløpet varierer fra noen måneder til 20 år, med en gjennomsnittlig varighet på 27–43 måneder.
Femårs overlevelsesrate varierer fra 9 % til 40 %.
Tiårs overlevelsesrate er mellom 8 % og 16 %.
Årsak og patofysiologi
Årsakene til amyotrofisk lateralsklerose (ALS) er fortsatt stort sett ukjente, men flere faktorer antas å være involvert, inkludert miljømessige risikofaktorer¹. Genetiske mutasjoner er også identifisert i enkelte tilfeller av ALS².
Genetikk – Selv om dette ikke gjelder for alle tilfeller, er det identifisert mutasjoner i enkelte individer. I disse tilfellene er det ikke uvanlig å ha flere tilfeller av ALS innen samme familie³.
Biokjemi – Det ser ut til at motornevrussykdommer (MND) hovedsakelig oppstår gjennom aktivering av kalsiumavhengige enzymatiske veier. Prematur aldring av enkelte motorceller kan føre til skade og ødeleggelser av disse cellene, noe som legger press på de overlevende cellene.
Sporadisk MND
Sporadisk ALS (90–95 % av tilfellene) utgjør flertallet av ALS-tilfellene. Dette er mest vanlig hos menn og har en årlig forekomst på 1–2 per 100 000 personer[5].
Familial MND
En familiehistorie med enten motornevrussykdom eller en relatert tilstand som frontotemporal demens er en risikofaktor. Denne typen ALS er autosomal dominant og representerer 5–10 % av alle ALS-tilfeller. Den gjennomsnittlige debutalderen er 47 år[5].
Patofysiologi
Under sykdommens fremdrift skjer det et tap av motoriske nevroner fra den fremre hornet i ryggmargen, den primære motoriske cortex og hypoglossalkjernen i den nedre medulla. Krymping og misfarging av de fremre nervenervene i ryggmargen oppstår på grunn av aksonal degenerasjon av nevronene og den påfølgende demyelineringen¹¹.
Patofysiologien bak sykdommen virker å være multifaktoriell, med komplekse interaksjoner mellom genetikk og molekylære veier².
Potensielle cellulære og molekylære mekanismer som bidrar til nevrodegenerasjon ved MND[10][12]:
Unormal mitokondriefunksjon
Økt oksidativt stress
Økte frie radikaler
Skadet aksonal transport
Dysfunksjon i natrium-kaliumpumpen
Økte inflammatoriske mediatorer
Økt toksinsekresjon
Proteinmutasjoner som påvirker RNA-metabolisme
Glutamat excitotoksisitet – 2x høyere enn normale plasmanivåer
Potensielle genmutasjoner som er skadelige for nevroner og kan bidra til sykdommen:
TARDBP
FUS²
Uavhengig av de direkte veiene, skjer det en demyeliniseringsprosess i alle områder av ryggmargen bortsett fra de bakre kolonnene.
Kliniske manifestasjoner
De første symptomene kan være milde og gå ubemerket. ALS kan begynne med intermitterende muskelrykninger, svakhet og i noen tilfeller taleforstyrrelser. Progresjonen av ALS kan variere mellom individer[7][13].
Tidlige symptomer
Symptomene kan variere avhengig av hvor sykdommen først manifesterer seg, men det presenterer seg vanligvis med en kombinasjon av tegn på både øvre og nedre motoriske nevroner.
Nedre motoriske nevrontegn:
Asymmetrisk svakhet i distale ekstremiteter som progredierer proximalt – ofte det første tegnet
Svakere ekstensorer i øvre ekstremiteter enn fleksorer (spesielt i hendene, som også fører til hodetapping og økt lumbal lordose)
Bulbare tegn: svakhet i ansiktsmuskler, dysartri, dysfagi, tungefascikulasjoner, sikkelspytting[8]
Øvre motoriske nevrontegn:
Spastisitet
Manglende fingerferdighet
Tap av styrke
Pseudobulbar affekt
Hyperrefleksi
Positive patologiske reflekser (Babinski, Hoffmanns tegn)
Klonus[8]
Typisk er de okulomotoriske nervene spart, i tillegg til de bakre kolonnene i ryggmargen, noe som betyr at øyebevegelser, følelse samt tarm- og blærefunksjon forblir intakte.
Lemmesykdomsdebut:
Svekket gripeevne
Svakhet i skulder og ankel eller hofte
Utbredte muskelrykninger (fascikulasjoner)
Muskelkramper
Synlig muskelatrofi med betydelig vekttap
Respirasjonsdebut:
Pustevansker
Kortpustethet
Hyppige oppvåkninger om natten på grunn av oksygenmangel når man ligger ned
Avanserte symptomer
Muskel svakhet
Muskelatrofi
Vanskeligheter med bevegelse
Spastisitet
Økt spyttproduksjon på grunn av redusert svelging
Tykkere spytt som kan være vanskelig å rense fra brystet eller halsen på grunn av svekkede muskler
Økt hyppighet av gjesping
Følelsesmessige endringer
Vanskeligheter med konsentrasjon, planlegging og språkbruk
Frontotemporal demens – dette påvirker evnen til å løse problemer og respondere på nye situasjoner[4]
Endestadiet symptomer
Økt kroppslammelse
Alvorlig kortpustethet
Astrocytt gliosis – kortikale involveringer ses i de senere stadiene av sykdommen, og påvirker 50 % av individer, og resulterer i nedsatt utførelsesfunksjon, oppmerksomhet og språkforståelse[8][14]
Sekundære symptomer
Disse er ikke direkte forårsaket av sykdommen, men er relatert til stresset ved å leve med sykdommen.
Depresjon
Insomnia
Angst
Diagnose
Det finnes ingen enkel test for å diagnostisere ALS hos et individ[13]. Imidlertid kan flere karakteristikker av sykdommen identifiseres og benyttes for å veilede klinikere i riktig retning. El Escorial-kriteriene beskriver de spesifikke egenskapene og trekkene som må være til stede hos en person for å få en korrekt ALS-diagnose, selv om de ikke er eksklusive. Kriteriene deler diagnosen inn i fire forskjellige kategorier, avhengig av alvorlighetsgraden av nedbrytning av øvre (UMN) og nedre motoriske nevroner (LMN) (som ikke må kunne forklares ved tilstedeværelse av en annen nevrologisk lidelse). Leger bruker en kombinasjon av metoder som elektromyografi og nevroimaging for å identifisere degenerasjon av UMN og LMN, som er det mest fremtredende kjennetegnet ved nevrodegenerative lidelser. Videre undersøker aktuell forskning bruken av hel-hjerne magnetisk resonans spektroskopisk imaging (MRSI) som en kilde for å bestemme funksjonstap i ALS i fremtiden.
Med unntak av én genetisk test, finnes det ingen definitiv diagnostisk test eller biologisk markør for ALS – men ikke alle individer med sykdommen har dette genet.
El Escorial-kriterier for diagnose av ALS (revidert): [13]Diagnosen amyotrofisk lateralsklerose (ALS) krever:
Tilstedeværelse av:
Bevis på degenerasjon av nedre motoriske nevroner (LMN) ved klinisk, elektrofysiologisk eller nevropatologisk undersøkelse.
Bevis på degenerasjon av øvre motoriske nevroner (UMN) ved klinisk undersøkelse.
Progressiv spredning av symptomer eller tegn innen et område eller til andre områder, bestemt ved historie eller undersøkelse.
Sammen med:
Fravær av:
Elektrofysiologiske og patologiske bevis på andre sykdomsprosesser som kan forklare tegn på LMN og/eller UMN-degenerasjon.
Nevroimaging-bevis på andre sykdomsprosesser som kan forklare de observerte kliniske og elektrofysiologiske tegnene.
Behandling/Håndtering
Det er økende bevis på at ALS bør betraktes som en multisystemisk helsetilstand snarere enn kun en motorisk sykdom. Det finnes ingen kur eller standard behandling for ALS, så fokuset er på støttende behandlinger som har som mål å opprettholde individets livskvalitet[7]. Behandling bør ta en helhetlig tilnærming, da sykdommen kan være svært belastende for både individet og deres familie. Det er viktig å fokusere ikke bare på de fysiske aspektene ved sykdommen, men også de emosjonelle og psykosociale komponentene[6].
Fysioterapi, respiratorisk og ergoterapi samt sosial omsorg er viktige deler av pleien til personer med ALS. Ernæringsfysiologer kan bidra til å sikre at personer med ALS får et balansert kosthold og tilstrekkelig ernæring for å hjelpe dem med å opprettholde vekt og styrke, ettersom de ofte mister vekt på grunn av svekket svelgeevne. Ernæringsfysiologer kan også gi råd om matvarer som kan bidra til produksjon av tykkere sekresjoner, for eksempel meieriprodukter[4].
Ettersom sykdommen utvikler seg, blir pusten gradvis vanskeligere, og bruken av ikke-invasiv ventilasjon kan betydelig forbedre livskvaliteten og kan også øke pasientens forventede levetid med omtrent 7 måneder[15].
Fysioterapi
På grunn av den variable kliniske presentasjonen av personer med ALS (PALS), den store variasjonen i prognose og den typisk raske, progressive og forverrende naturen av ALS, er vi som fysioterapeuter kontinuerlig utfordret når vi utvikler den mest hensiktsmessige intervensjonsplanen for PALS. Fysioterapeuten må ha en forståelse av sykdommens natur og forløp, og må ta hensyn til fremtidige problemer i tillegg til pasientens nåværende status. For å ta riktige og effektive beslutninger, må fysioterapeuten vurdere aktivitetens begrensninger og deltakelsesrestriksjoner. Beslutningstaking innebærer å vurdere hvilke funksjonsnedsettelser, aktivitetbegrensninger og deltakelsesrestriksjoner som:
Kan gjenopprettes
Krever kompenserende strategier eller intervensjoner
Krever henvisning til en annen helsepersonell
Ikke kan påvirkes av fysioterapeutiske intervensjoner i det hele tatt[2]
Mange av de problematiske symptomene ved ALS kan håndteres med passende fysioterapeutiske intervensjoner[2], inkludert:
Fatigue (energibevaring)
Muskelstivhet (strekkøvelser)
Muskelkramper (strekkøvelser)
Smerter (intervensjon avhengig av smertekilden)
Øvelser bør fokusere på å forbedre holdning, forhindre leddimmobilisering og bremse den progressive muskelsvekkelsen og atrofi. Strekk- og styrkeøvelser kan bidra til å redusere spastisitet, øke bevegelsesområdet og forbedre blodsirkulasjonen.
Fysioterapi kan forbedre en individs uavhengighet gjennom sykdommens forløp. Mild, lav-impact aerob trening som gange, svømming og stasjonær sykling kan styrke de upåvirkede musklene, forbedre hjerte- og karsystemets helse, samt hjelpe pasienten med å bekjempe tretthet, depresjon og muskelkontrakturer.
Nåværende og fremtidig forskning
Forskning på ALS kan deles inn i tre hovedkategorier: medisiner, genterapi og stamceller[10].
Selv om en gjennomgang i 2019[21] støtter den positive effekten av trening ved ALS, er det fortsatt uklart om fysisk aktivitet bør anbefales som en behandlingsmulighet for ALS-pasienter. Selv om trening i seg selv ikke er en tilstrekkelig intervensjon for å bremse sykdommens progresjon eller forbedre pasientenes overlevelse, kan det være et supplement til andre farmakologiske behandlinger av ALS. Gitt den manglende tilgjengeligheten av behandlinger for ALS i dag, er ikke-farmakologiske terapier, som fysisk aktivitet, sannsynligvis viktigere enn tidligere antatt.
Kliniske studier tester om forskjellige medisiner eller intervensjoner er trygge og effektive i å bremse progresjonen av ALS hos pasienter som deltar i studiene.
Cellulære og molekylære studier søker å forstå mekanismene som utløser degenerasjon av motoriske nevroner[6].
Kilder:
Vijayakumar UG, Milla V, Stafford C, Bjourson T, Duddy WJ, Duguez SR. A systematic review of suggested molecular strata, biomarkers and their tissue sources in ALS. Frontiers in neurology. 2019;10:400.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.00400/full
Dal Bello-Haas V. Physical therapy for individuals with amyotrophic lateral sclerosis: current insights. Degenerative neurological and neuromuscular disease. 2018;8:45. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6065609/
Neuroscientifically Challenged ALS : https://www.youtube.com/watch?v=kOnk9Hh20eg&app=desktop
Marsden, R. Motor neurone disease: an overview. Primary
Talbott EO, Malek AM, Lacomis D. The epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis. In Handbook of clinical neurology 2016 Jan 1 (Vol. 138, pp. 225-238). Elsevier.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke. . Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Fact Sheet, NINDS, Publication date June 2013.NIH Publication No. 16-916
NHS Information http://www.nhs.uk/Conditions/Motor-neurone-disease/Pages/Symptoms.aspx
O’Sullivan SB, Schmitz TJ, Fulk G. Physical rehabilitation. F.A. Davis; 2019. p712-752.
Martin S, Al Khleifat A, Al-Chalabi A. What causes amyotrophic lateral sclerosis?. F1000Research. 2017;6.
Kiernan, M.C., Vucic, S., Cheah, B.C., Turner, M.R., Eisen, A., Hardiman, O., Burrell, J.R., Zoing, M.C. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2011; 377; 942-55 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2961156-7/abstract (accessed 4th May 2015)
Jeans, A.F., Ansorge, O. Recent developments in the pathology of Motor Neurone Disease. Advances in Clinical Neuroscience and Rehabilitation; Neuropathology Article 2009; 9; 4; 25-26 http://www.acnr.co.uk/SO09/ACNRSO09_web.pdf
Mohamed LA, Markandaiah SS, Bonanno S, Pasinelli P, Trotti D. Excess glutamate secreted from astrocytes drives upregulation of P-glycoprotein in endothelial cells in amyotrophic lateral sclerosis. Exp Neurol [Internet]. 2019;316:27–38
ALS Association. Factsheet: Criteria for the diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. El Escorial World Federation of Neurology. http://www.alsa.org/assets/pdfs/fyi/criteria_for_diagnosis.pd
Goodman CC & Fuller KS. Pathology: Implications for the Physical Therapist. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2021. p1408-1417.
Gent, C. Understanding motor neurone disease. Nursing and Residential Care 2013; 14;12; 646-649. http://dx.doi.org.gcu.idm.oclc.org/10.12968/nrec.2012.14.12.646 .
ALS hope foundation ALS exercises Available from: https://www.youtube.com/watch?v=IKxnWbclFic&app=desktop
All health TV PT and ALS Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Hihu8mi1R5E&app=desktop
Weyton Tam. Seeking ALS Answers: Range of Motion Therapy. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=myoazlf9pdc
Tsitkanou S, Della Gatta PA, Foletta VC, Russell AP. The role of exercise as a non-pharmacological therapeutic approach for Amyotrophic Lateral Sclerosis: beneficial or detrimental?. Frontiers in neurology. 2019;10:783. : https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.00783/full
