Anterior interroseous Nerve syndrom

Den anterior interosseøse nerven (AIN) er en terminal motorgren av medianusnerven. Den forgrener seg fra medianusnerven i den proksimale delen av underarmen, rett nedenfor albueleddet, omtrent 5–8 cm distalt for den laterale epikondylen og 4 cm distalt for den mediale epikondylen. Deretter passerer den mellom de to hodene til pronator teres-muskelen og løper dypt langs interosseøs membranen, parallelt med den anterior interosseøse arterien.

https://www.injurymap.com/free-human-anatomy-illustrations

Nerven innerverer følgende tre muskler fra proksimalt til distalt:

1. Flexor pollicis longus (FPL): Ansvarlig for fleksjon av tommelens ytterledd.

2. Flexor digitorum profundus (FDP): Innerverer de radiale delene som styrer fleksjonen av pekefingeren og langfingeren.

3. Pronator quadratus (PQ): Utfører pronasjon av underarmen.¹²

Funksjon og klinisk betydning:

AIN er en ren motorisk nerve og spiller en essensiell rolle i presisjonsgrep, spesielt i pinch-bevegelsen mellom tommel og pekefinger. Isolert lesjon av AIN forårsaker muskelsvakhet i de ovennevnte musklene uten sensoriske underskudd. Dette kan føre til problemer med finmotorikk og presisjonsgrep.¹

Historisk bakgrunn:

Tilstanden ble først beskrevet av Parsonage og Turner i 1948, mens Leslie Gordon Kiloh og Samuel Nevin i 1952 spesifiserte det som en isolert lesjon av den anterior interosseøse nerven. Dette har gitt opphav til det alternative navnet Kiloh-Nevin syndrom.¹

Klinisk manifestasjon:

Hovedsymptomer:

• Smerte: For det meste lokalisert til underarmen, ofte uten nummenhet.

• Muskelsvakhet: Karakteristisk svekkelse i pincer-grep (mellom tommel og pekefinger).

• Motorisk svikt: Vansker med å utføre spesifikke oppgaver som krever presisjon, som å knytte knuter eller holde små gjenstander.

Årsaker:

1. Neuritt: De fleste tilfeller oppstår som følge av forbigående nevritt.

2. Kompresjon: Kan skyldes anatomiske variasjoner, som hypertrofiske muskler eller fibrøse bånd.

3. Traume: Skader i underarmen, ofte forbundet med overanstrengelse eller direkte slag mot området.¹

AIN-syndromets rent motoriske natur skiller det fra andre medianusnerve-relaterte tilstander, som karpaltunnelsyndrom, som typisk også har sensoriske komponenter.

Skademekanisme og Patologisk Prosess: Anterior Interosseøs Nerve Syndrom

Skademekanismer kan deles inn i spontane og traumatiske årsaker:

1. Traumatiske årsaker:

• Underarmsfrakturer: Suprakondylære brudd og andre brudd i underarmen kan føre til kompresjon eller skade på AIN.

• Penetrerende skader: Stikksår og skarpe skader i underarmsområdet.

• Kompresjon fra gips: Feil justert eller stramt gips kan legge press på nerven.

• Venepunksjon: I sjeldne tilfeller kan venepunksjon i nærheten av medianusnerven skade AIN.

• Iatrogen skade: Skader som komplikasjoner etter åpen reposisjon og intern fiksering av brudd (ORIF).

• Viral nevritt: En viral infeksjon kan føre til inflammasjon i nerven, noe som påvirker dens funksjon.

2. Spontane årsaker:

• Brachial plexus nevritt: En inflammatorisk tilstand som påvirker nerver i plexus brachialis, inkludert AIN.

• Kompartment syndrom: Økt trykk i underarmsmusklene kan kompromittere blodtilførsel og nervefunksjon.

• Kompresjonsneuropati: Den vanligste kompresjonslokalisasjonen for AIN er ved den senete kanten av det dype hodet til pronator teres-muskelen.

• Systemiske tilstander: Revmatoid artritt og urinsyregikt kan predisponere for nervekompresjon gjennom inflammasjon og hevelse i nærliggende strukturer.

Forekomst:

AIN-syndrom er en sjelden tilstand som utgjør bare 1 % av alle øvre ekstremitetspareser.¹²

Patologisk Prosess:

1. Nevropati: Nerven blir utsatt for kompresjon eller irritasjon, noe som fører til degenerasjon av nervefibre.

2. Iskemi: Redusert blodtilførsel til nerven på grunn av kompresjon kan forårsake skade på axoner og redusere ledningsevnen.

3. Muskelsvikt: Som en ren motorisk nerve fører AIN-lesjon til svakhet eller tap av funksjon i de innerverte musklene (FPL, FDP, PQ), noe som resulterer i karakteristiske motoriske utfall som svekket "pinch-grep."

Klinisk Implisering:

Den vanligste manifestasjonen av AIN-syndrom er svakhet i fleksjon av tommelens ytterledd og pekefingerens ytterledd, noe som kan påvirke pasientens evne til å utføre finmotoriske oppgaver.

Klinisk Presentasjon av Anterior Interosseøs Nerve Syndrom (AIN-syndrom)

AIN er en ren motorisk nerve, og derfor manifesterer ekte AIN-syndrom seg kun med motoriske underskudd uten sensoriske symptomer. Nedenfor er en oversikt over klinisk presentasjon:

Vanlige symptomer:

1. Smerte: Diffus og dårlig lokalisert smerte i underarmen og cubital fossa er ofte det første symptomet.

2. Motorisk svekkelse:

   • Fleksjonsproblemer: Pasienten har vanskeligheter med å bøye ytterleddene på tommelen (FPL) og pekefingeren (FDP).

   • Problemer med grepsfunksjon: Manglende evne til å danne et "OK"-tegn mellom tommel og pekefinger på grunn av svakhet i FPL og FDP.

   • Vansker med daglige aktiviteter: Pasienten kan klage over problemer med å knytte neven, kneppe skjorter eller utføre finmotoriske oppgaver.

Funn ved fysisk undersøkelse:

1. Pinch Grip Test (Froment’s tegn): Ved testing vil pasienten ikke kunne forme et "OK"-tegn. I stedet vil pasienten klemme papiret mellom en utstrakt tommel og pekefinger.

2. Hand of Benediction: Når pasienten blir bedt om å knytte neven, vil de ikke klare å bøye 2. og 3. finger, noe som resulterer i en karakteristisk "velsignelses-hånd." Dette er forskjellig fra ulnarisk klohånd.

3. Ingen sensoriske underskudd: Sensoriske klager er fraværende, noe som hjelper med differensialdiagnostikk.

Anatomi og Variasjoner som påvirker symptomene:

• Martin-Gruber Anastomose:

  • Opptrer i opptil 25 % av befolkningen, hvor grener fra medianusnerven kobles til ulnarisnerven.

  • Dette kan føre til atypiske mønstre for motorisk innervering i underarm og hånd, som kan maskere eller endre de klassiske symptomene på AIN-syndrom.

Diagnostisk viktighet:

• Differensiering mellom AIN-syndrom og andre neuropatier som medianusnerveskade ved håndleddet eller høyere opp i armen er avgjørende.

• Pinch Grip Test og evaluering av motoriske funksjoner er essensielle verktøy for å stille en nøyaktig diagnose.

Diagnostiske Metoder for Anterior Interosseøs Nerve Syndrom (AIN-syndrom)

Diagnostisering av AIN-syndrom krever en kombinasjon av elektrofysiologiske studier og bildediagnostikk, som kan identifisere underliggende årsaker og skille AIN-syndrom fra andre neuropatier.

1. Elektrofysiologiske Studier

• Nerveledningsstudier:

  • Sensoriske nerveledningsstudier av medianusnerven forventes å være normale, siden AIN ikke har sensorisk innervering.

• Elektromyografi (EMG):

  • Viser karakteristiske funn i følgende muskler:

    • Flexor Pollicis Longus (FPL): Svekket funksjon eller inaktivitet.

    • Radial del av Flexor Digitorum Profundus (FDP): Inaktivitet i muskelen som styrer pekefingerens fleksjon.

    • Pronator Quadratus (PQ): Redusert aktivitet.

  • EMG hjelper med å skille AIN-syndrom fra nevrologisk amyotrofi (som ved Parsonage-Turner syndrom) og kompresjonsnevropatier.

2. Magnetisk Resonanstomografi (MRI)

• Indikasjoner:

  • Evaluerer mulige strukturelle årsaker som nervekompresjon, for eksempel:

    • Fortykkelse eller fibrose av pronator teres-muskelen.

    • Kompresjon på grunn av osteofytter eller svulster.

  • Visualiserer inflammatoriske eller traumatiske endringer i området rundt medianusnerven og dens grener.

Diagnostisk Differensiering

• Kombinasjonen av normale sensoriske nerveledningsstudier og patologiske funn på EMG i spesifikke muskler (FPL, FDP, PQ) er en sterk indikasjon på AIN-syndrom.

• MRI er nyttig for å utelukke andre årsaker til kompresjon, som svulster, traumer, eller betennelsestilstander.

Utfallsmål for Anterior Interosseous Nerve Syndrome (AIN-syndrom)

Bruk av måleinstrumenter er avgjørende for å vurdere pasientens prognose, sette behandlingsmål og spore framgang etter AIN-syndrom. Her er noen relevante verktøy og metoder som kan brukes:

1. Manual Muscle Test (MMT)

• Beskrivelse:

  • En enkel metode for å evaluere muskelstyrken i de affiserte musklene (Flexor Pollicis Longus, Flexor Digitorum Profundus og Pronator Quadratus).

  • Graderes på en skala fra 0 til 5, hvor:

    • 0: Ingen muskelaktivitet.

    • 5: Full styrke mot maksimal motstand.

• Bruksområde:

  • Dokumenterer endringer i muskelstyrke over tid og gir en objektiv evaluering av funksjonell bedring.

2. Nine-Hole Peg Test (NHPT)

• Beskrivelse:

  • Tester finmotoriske ferdigheter og håndens fingerferdighet ved å måle hvor raskt pasienten kan plassere og fjerne små pinner fra hull.

• Bruksområde:

  • Brukes for å vurdere bedring i presisjonsgrep og koordinasjon, spesielt etter nerveskade.

3. Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH)

• Beskrivelse:

  • Et selvrapporteringsskjema som måler fysisk funksjon og symptomer relatert til overekstremitetene.

  • Pasienten vurderer sine begrensninger i daglige aktiviteter på en skala fra 0 til 100.

• Bruksområde:

  • Evaluering av funksjonelle begrensninger og symptomrelatert bedring.

4. Purdue Pegboard Test

• Beskrivelse:

  • Tester fingerferdighet ved å måle evnen til å plassere pinner i hull så raskt som mulig innen en spesifisert tid.

• Bruksområde:

  • Spesielt nyttig for å måle finmotoriske ferdigheter og koordinasjon i hånd og fingre.

5. Grip and Pinch Strength Tests

• Beskrivelse:

  • Måler grepsstyrke og klypefunksjon ved bruk av dynamometer eller klype-meter.

  • Tester hvor effektivt pasienten kan utføre oppgaver som krever tommel-indeksfingergrep.

• Bruksområde:

  • Kvantifiserer tap av funksjon og dokumenterer framgang etter behandling.

6. Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ)

• Beskrivelse:

  • Et selvrapportert spørreskjema som vurderer håndfunksjon, smerte, arbeidsrelaterte aktiviteter og estetikk.

• Bruksområde:

  • Gir en helhetlig forståelse av hvordan AIN-syndrom påvirker pasientens livskvalitet.

Ved å bruke disse utfallsmålene kan terapeuter bedre forstå graden av funksjonstap, sette realistiske behandlingsmål og overvåke pasientens framgang gjennom hele rehabiliteringsprosessen. MMT gir en enkel og effektiv metode for muskelstyrkeevaluering, mens verktøy som DASH og NHPT gir en mer omfattende vurdering av pasientens funksjonelle begrensninger.

Behandling og intervensjon for Anterior Interosseous Nerve Syndrome (AIN-syndrom)

En tverrfaglig tilnærming er optimal for behandling av AIN-syndrom, da dette muliggjør adressering av både primære og sekundære årsaker til tilstanden. Tilnærmingen inkluderer konservative strategier som hvile, fysioterapi og medisinsk behandling, samt kirurgiske alternativer for tilfeller der konservativ behandling ikke fører til bedring.

Konservativ behandling

1. Hvile og aktivitetstilpasning:

• Mål: Redusere belastning på den affiserte nerven.

• Pasienter anbefales å unngå aktiviteter som forverrer symptomene, som repeterende bevegelser eller tunge løft.

2. Medikamentell behandling:

• Analgetika: For smertelindring.

• Anti-inflammatoriske medisiner (NSAIDs): Redusere betennelse rundt medianusnerven.

• Kortikosteroidinjeksjoner: Kan vurderes for å dempe lokal inflammasjon.

3. Fysioterapi:

• Mål: Forbedre fleksibilitet, redusere nervetrykk og gjenopprette motorisk funksjon.

• Øvelser inkluderer:

  • Nervemobilisering (nerve-gliding): For å redusere kompresjon og forbedre nerveglidning.

  • Strekkeøvelser: Spesielt for underarmens fleksormuskulatur.

  • Styrketrening: Gradvis opptrapping etter symptomlindring.

  • Ergonomiske tilpasninger: Endring av arbeidsstilling eller verktøybruk for å redusere belastning på armen.

Oppfølging av konservativ behandling

• Tidsperspektiv: Pasienter behandles ko

  nservativt i opptil 6 måneder før kirurgi vurderes.

• Evaluering: Hvis pasienten ikke viser bedring eller opplever forverring, vurderes kirurgisk intervensjon.

Kirurgisk behandling

1. Indikasjoner for kirurgi:

• Pasienter uten klinisk forbedring etter 6 måneder med konservativ behandling.

• Bekreftet kompresjonsnevropati (f.eks. via MR eller elektromyografi).

• Deteriorerende symptomer som påvirker funksjonsevnen betydelig.

2. Kirurgiske prosedyrer:

• Neurolyse og dekompresjon: Frigjøring av nerven fra komprimerende strukturer.

• Utfallet av kirurgi:

  • Studier viser at kirurgi utført innen 8 måneder etter symptomdebut gir bedre prognose sammenlignet med inngrep etter 12 måneder.[5]

Prognose

• God prognose: Flertallet av pasienter opplever bedring med konservativ behandling innen 6 måneder.

• Kirurgisk inngrep: Tilfeller som gjennomgår kirurgi innen riktig tidsramme (8 måneder) har høy sannsynlighet for forbedret muskelstyrke (MMT) og funksjon.

Fysioterapeutisk behandling

Behandlingen for AIN-syndrom varierer avhengig av årsaken til tilstanden. For tilfeller av spontan AIN-syndrom, spiller fysioterapi en nøkkelrolle, spesielt siden den eksakte årsaken til tilstanden ofte er ukjent. Som en ren motorisk nevropati fokuserer fysioterapien på følgende mål:

Behandlingsmål

1. Opprettholde muskelintegritet: Unngå muskelatrofi og svekkelse.

2. Redusere nervehypersensitivitet: Forebygge overaktivitet i nerven.

3. Forebygge kontrakturer: Opprettholde bevegelsesfrihet i ledd og muskler.

4. Øke styrke i affiserte muskler: Forbedre funksjonalitet i hånd og underarm.

Intervensjoner

Behandlingen bør være individuelt tilpasset og justeres etter månedlige vurderinger. Følgende intervensjoner anbefales:

1. Nervemobilisering:

   • Øvelser for å bedre nerveglidning i overekstremitetene.

   • Reduserer kompresjon og fremmer regenerering av nerven.

2. Tøyningsøvelser:

   • Spesielt rettet mot fleksormuskulaturen i underarmen for å øke fleksibilitet.

3. Elektrisk stimulering:

   • TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): For smertelindring og å redusere nervehypersensitivitet.

   • NMES (Neuromuscular Electrical Stimulation): For å forbedre muskelfunksjon og styrke.

4. Mykvevsmobilisering:

   • Massasje og mobilisering av underarmens muskulatur for å redusere spenninger og triggerpunkter.

5. Styrketrening:

   • Gradvis oppbygging av styrke i hånd og håndledd gjennom isometriske og isotone øvelser.

Eksempel på behandlingsprotokoll

En kasustikk publisert i 2016 beskrev bruk av en kombinasjon av behandlingsteknikker for en pasient med AIN-syndrom forårsaket av et aktivt triggerpunkt i midtre del av underarmen:

• Cryomassasje: For å redusere lokal betennelse.

• Nervemobilisering: Øvelser for å fremme normal nerveglidning.

• TENS: For smertelindring.

• Strain-Counter Strain (SCS): En indirekte myofasciell teknikk som behandler somatiske dysfunksjoner i nevromuskulært system.

Resultater: Etter to ukers behandling, fire ganger i uken, viste pasienten:

• Forbedret pinsettgrep med styrke økt til åtte pund.

• Inaktivt triggerpunkt bekreftet ved palpasjon.

• Bedret håndskrift.

Oppfølging og evaluering

Regelmessig oppfølging er essensielt for å vurdere fremgang og justere behandling. Månedlige evalueringer bør inkludere:

• Muskelstyrke: Testes med manuell muskeltest (MMT).

• Pinsettgrep: Objektiv måling med dynamometer.

• Funksjonelle evner: Vurderes ved pasientens evne til å utføre daglige aktiviteter.

Differensialdiagnoser

AIN-syndrom er en sjelden og utfordrende klinisk diagnose. For å sikre riktig diagnose, bør følgende tilstander vurderes som differensialdiagnoser:

1. Stenosering tenosynovitt:

   • Betennelse eller innsnevring i synovialkapselen rundt sener kan gi symptomer som ligner AIN-syndrom, inkludert smerter og nedsatt funksjon.

2. Adheranse eller adherens av fleksorsener:

   • Post-traumatiske eller postoperative sammenvoksninger kan begrense bevegelsen av fleksorsener og etterligne motoriske svekkelser assosiert med AIN-syndrom.

3. Ruptur av fleksorsener:

   • Skade eller degenerasjon av fleksor pollicis longus (FPL) eller flexor digitorum profundus (FDP) kan føre til manglende evne til å bøye tommelens distale falang eller pekefingerens ytterfalang.

4. Brachial neuritt (Parsonage-Turner syndrom):

   • En idiopatisk inflammatorisk nevropati som kan forårsake smerte og svakhet i overekstremitetene. Brachial neuritt involverer ofte flere nerver og kan inkludere sensoriske symptomer, noe som skiller det fra AIN-syndrom.

Viktigheten av differensialdiagnoser

Korrekt differensiering er avgjørende for å unngå feilbehandling. Kombinasjonen av en grundig klinisk undersøkelse, diagnostiske verktøy som elektrodiagnostikk og bildediagnostikk (f.eks. MR), og en vurdering av pasientens medisinske historie kan bidra til å skille mellom AIN-syndrom og andre mulige årsaker til symptomene. [1]

Kilder:

1. Akhondi H, Varacallo M. Anterior interosseous syndrome. InStatPearls [Internet] 2019 Jun 4. StatPearls Publishing.

2. Aljawder A, Faqi MK, Mohamed A, Alkhalifa F. Anterior interosseous nerve syndrome diagnosis and intraoperative findings: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2016 Jan 1;21:44-7.

3. Radiopaedia. Anterior interosseous nerve syndrome. from: https://radiopaedia.org/articles/anterior-interosseous-nerve-syndrome-1 

4. Anterior Interosseous Nerve - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=R15I0JzYIDc.

5. Kodama N, Ando K, Takemura Y, Imai S. Treatment of spontaneous anterior interosseous nerve palsy. Journal of Neurosurgery. 2019 Mar 8;132(4):1243-8.

6. Goyal M, Goyal K, Narkeesh K, Samuel AJ, Sharma S, Chatterjee S. The strain–Counter strain technique in the management of anterior interosseous nerve syndrome: A case report. Journal of Taibah University Medical Sciences. 2017 Feb 1;12(1):70-4.