Artrose

Osteoartritt (OA), også kjent som degenerativ leddsykdom (DJD), er den hyppigst forekommende formen for artritt og karakteriseres av gradvis nedbrytning av leddbrusk og påfølgende endringer i hele leddstrukturen¹. Sykdommen deles inn i primær og sekundær osteoartritt. Den kliniske presentasjonen varierer betydelig – fra asymptomatiske funn ved bildediagnostikk til uttalt ledddestruksjon med alvorlig funksjonstap².

Patofysiologi

I friske ledd er leddflatene dekket av hyalinbrusk, som gir et glatt underlag for bevegelse og fungerer som støtdemper. Ved osteoartritt brytes brusken gradvis ned, noe som medfører smerte, hevelse og redusert bevegelighet. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, kan det dannes osteofytter (bensporevekster), og brusk- og beinfragmenter kan løsne og gi mekanisk irritasjon i leddet. Kroppen responderer med en inflammatorisk prosess der cytokiner og proteolytiske enzymer ytterligere forverrer bruskødeleggelsen³. Siste stadium er karakterisert av at bruskflaten er fullstendig erodert, og ben gnis direkte mot ben, noe som medfører betydelig smerte og strukturell skade⁴.

I dag forstås osteoartritt som en helhetlig leddsykdom – ikke kun begrenset til brusk, men også involverende subkondralt ben, leddkapsel, synovialmembran, ligamenter og tilgrensende muskulatur⁴.

Epidemiologi

Osteoartritt er en svært utbredt tilstand, og forekomsten øker med alderen. I 2017 var det estimert at over 300 millioner mennesker globalt levde med sykdommen¹. I USA har 80 % av personer over 65 år radiologiske tegn til OA, selv om kun 60 % av disse har symptomer. I Australia rapporterte 21 % av personer over 45 år å ha OA, med høyest forekomst i aldersgruppen over 80 år⁵. Innen EU varierer prevalensen fra 2,8 % i Romania til 18,3 % i Ungarn⁶.

Det er viktig å merke seg at strukturelle forandringer på røntgen ikke nødvendigvis samsvarer med grad av smerte eller funksjonstap⁷.

Årsaker og risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av osteoartritt er godt dokumentert og inkluderer:

Økende alder
Kvinnekjønn
Overvekt og fedme
Tidligere leddskader (traume, frakturer)
Leddfeilstillinger eller akseavvik
Yrkesbelastninger og repetitive bevegelser
Svak muskulatur, særlig omkring vektbærende ledd
Genetiske faktorer og bindevevssykdommer som Marfan syndrom og Ehlers-Danlos⁸,⁹

Primær osteoartritt utvikles uten påvisbar forutgående skade og har ofte en genetisk komponent, særlig blant middelaldrende kvinner. Sekundær osteoartritt skyldes en kjent utløsende faktor, som for eksempel leddtraumer, infeksjoner eller inflammasjon.

Klinisk bilde og symptomer

Osteoartritt rammer oftest knær, hofter, columna, tommelens grunnledd, stortåens grunnledd og fingerledd. Symptombildet er i hovedsak lokalt og omfatter:

Smerter: Mekanisk smerte som forverres ved aktivitet og bedres i hvile. Morgenstivhet er vanlig, men avtar gjerne i løpet av 30 minutter. Smerteintensiteten varierer, og kan forverres ved kulde og belastning¹⁰.
Stivhet og redusert bevegelighet: Bevegelsesinnskrenkning utvikler seg gradvis og er ofte assosiert med muskulær dysfunksjon og endringer i leddets anatomi.
Krepitasjon og leddlyder: Knirkelyder og klikking kan skyldes uregelmessige leddflater og degenerert brusk.
Hevelse og ømhet: Leddhevelse kan være mild og skyldes synovial fortykkelse eller effusjon.
Funksjonelle begrensninger: Pasienter opplever problemer med gange, trappegang og hverdagsaktiviteter som krever leddbevegelighet og styrke.

Det er viktig å skille mellom funksjonshemming og total leddblokkering, som kan skyldes frittliggende strukturer og krever ytterligere utredning.

Behandling og tiltak

Behandlingsmålene ved osteoartritt er å redusere smerte, bevare eller forbedre funksjon og forsinke videre degenerasjon. Dette oppnås ved en kombinasjon av ikke-farmakologiske og farmakologiske intervensjoner.

Ikke-farmakologiske tiltak anbefales som førstevalg:

Fysioterapi og øvelser: Kombinasjon av aerob trening og styrketrening har dokumentert effekt på funksjon og smertenivå. Treningen må være individuelt tilpasset og veiledes av fysioterapeut.
Leddavlastning: Bruk av stokk, ortoser eller re-aligneringsskinner (særlig ved varusvalgus i kne).
Vektreduksjon: Reduserer mekanisk belastning på vektbærende ledd og kan dempe symptomer betydelig.
Ergonomisk tilrettelegging og aktivitetstilpasning: Unngåelse av belastende aktiviteter og rådgivning om skånsomme arbeidsstillinger.

Farmakologisk behandling benyttes som supplement:

Paracetamol og NSAIDs for smertelindring
Intraartikulære kortikosteroidinjeksjoner ved akutte forverringer
Topikale NSAIDs og varme-/kuldebehandling som støttebehandling

Ved uttalt leddødeleggelse og svikt av konservativ behandling kan kirurgisk vurdering være aktuelt, inkludert artroskopi eller leddprotese⁷.

Behandling av artrose: farmakologiske og fysioterapeutiske tiltak

Behandlingen av artrose (OA) krever en helhetlig tilnærming med kombinasjon av farmakologiske midler, fysioterapi, livsstilsendringer og i enkelte tilfeller kirurgi. Målet er å redusere smerte, forbedre funksjon og livskvalitet, samt bremse progresjonen av sykdommen. Artrose påvirker ofte styrke, leddmobilitet og aktivitetsnivå, og pasienter har økt risiko for fall og funksjonstap⁽¹⁴⁾.

Farmakologisk behandling

Farmakoterapi ved artrose inkluderer perorale, topikale og intraartikulære medikamenter. Medikamentell behandling bør tilpasses pasientens symptomer, komorbiditeter og preferanser, og benyttes i kombinasjon med ikke-farmakologiske tiltak.

Paracetamol og NSAIDsParacetamol (acetaminofen) og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) er førstevalg ved mild til moderat smerte. Perorale NSAIDs kan ha god effekt, men innebærer risiko for gastrointestinale bivirkninger, spesielt ved langvarig bruk. Topikale NSAIDs gir mindre systemiske bivirkninger, men kan gi lokal hudirritasjon og har noe svakere effekt⁽¹¹⁾.

Intraartikulære injeksjonerBrukes ved akutte forverringer eller når annen behandling ikke gir tilstrekkelig effekt:

Kortikosteroider: Effektive ved akutt inflammasjon, men bør brukes med forsiktighet grunnet risiko for bruskdegenerasjon ved gjentatte injeksjoner.
Platelet-Rich Plasma (PRP) og hyaluronsyre: Har vært foreslått som behandling, men mangler fortsatt solid evidensgrunnlag for bruk ved artrose⁽¹¹⁾.
Stamcellebehandling og sykdomsmodifiserende legemidler er under utvikling, men det finnes per i dag ikke godkjent evidensbasert dokumentasjon for klinisk bruk ved artrose⁽¹²⁾.

Bruk av hjelpemidler

Fysioterapeuter har en sentral rolle i å anbefale, tilpasse og instruere i bruk av hjelpemidler som:

Stokk eller krykker (kontroller at høyden er korrekt)
Ortoser og kneskinner ved feilstillinger
Fotortoser og spesialsko ved gangvansker
Småhjelpemidler som gripetenger, skohorn med langt skaft og redskaper med tykke håndtak

Disse hjelpemidlene bidrar til avlastning, funksjonsforbedring og økt selvstendighet.

Kirurgisk behandling

Ved uttalt ledddestruksjon og manglende effekt av konservativ behandling kan pasienten henvises til ortopedisk kirurgi. De vanligste inngrepene er:

Total eller delvis leddprotese (spesielt hofte og kne)
Leddkorreksjoner (osteotomi) ved akseavvik

Fysioterapi og trening

Fysioterapeutisk oppfølging er avgjørende for å bevare funksjon, redusere smerte og fremme mestring. Behandlingsmålene inkluderer:

Bedre leddbevegelighet og ROM
Økt muskelstyrke og utholdenhet
Redusert smerte og inflammasjon
Bedret balanse og redusert fallrisiko
Forbedret aerob kapasitet og vektkontroll⁽¹⁴⁾

Eksempel på behandlingsplan⁽¹⁵⁾(for pasienter uten akutt inflammasjon eller alvorlig kardiovaskulær sykdom):

Oppvarming og leddmobilisering
Styrketrening:
- Quadricepsøvelser (quad sets)
- Straight leg raises (SLR)
- Hofteekstensjon i mageleie
- Isometrisk kneekstensjon i sittende
- Ettbens benpress
- Stående hamstringscurl og tåhev
Aerob trening: F.eks. sykling, tredemølle eller hydroterapi
Nedtrapping og tøyning: Quadriceps, hamstrings og leggmuskulatur
Gangtrening og funksjonelle øvelser

Alle øvelser bør gjennomføres bilateralt og tilpasses pasientens funksjonsnivå og smertegrense.

Manuellterapi

Systematiske oversikter viser at manuellterapi i kombinasjon med øvelser kan redusere smerte og bedre funksjon ved kneartrose⁽¹⁶⁾. Eksempler inkluderer:

Mobilisering med bevegelse (MWM)
Leddmobilisering (patella og tibiofemoral)
Bløtvevsbehandling og muskelenergi-teknikker

Agilitetstrening og balanse/perturbasjon

Agilitetstrening og balanseøvelser er nyttige for eldre med ustabilitet eller fallhistorikk:

Agilitetsteknikker⁽¹⁷⁾:

Sideveis stepping og "braiding"
Kryssende steg fremover og bakover
Shuttle walk (frem og tilbake mellom markører)
Reaksjonsøvelser med retningsendringer

Perturbasjonsteknikker:

Balansebrett og ustabile flater
Eksterne forstyrrelser (skyv/trekk)
Kombinert balanse- og styrketrening

Fallforebygging

Pasienter med artrose har økt risiko for fall (30 % høyere forekomst) og fraktur (20 % økt risiko), grunnet nedsatt balanse, muskelstyrke og medikamentbivirkninger (f.eks. svimmelhet ved bruk av opioider). Fysioterapeuter bør inkludere fallforebyggende strategier som styrke-, balanse- og gangtrening i behandlingsopplegget⁽¹⁴⁾.

Differensialdiagnostiske vurderinger

Dersom smertebilde og funn er atypiske, vurder følgende differensialdiagnoser⁽¹⁹⁾:

Periartikulære tilstander: Bursitt, tendinitt eller entesopati
Inflammatorisk artritt: Morgenstivhet >60 min, varme, erytem og affeksjon av MCP-ledd, håndledd, albuer og skuldre tyder på RA eller annen systemisk sykdom
Systemiske sykdommer: Uforklarlig vekttap, feber, tretthet eller nattesvette kan indikere revmatiske sykdommer, malignitet eller infeksjon
Krystallartropatier: Mistanke om urinsyregikt bør utredes med leddaspirasjon og analyse av leddvæsken

Diagnostiske prosedyrer og utfallsmål ved artrose

Ved diagnostisering og evaluering av artrose benyttes både bildediagnostikk og kliniske måleverktøy. Disse gir viktig innsikt i sykdommens alvorlighetsgrad, utvikling og hvordan den påvirker pasientens funksjon, smerteopplevelse og livskvalitet.

Radiologisk vurdering: Kellgren og Lawrence-klassifisering

Den mest brukte metoden for radiologisk gradering av artrose er Kellgren og Lawrence-skalaen⁽²⁰⁾. Denne skalaen benyttes særlig ved vurdering av kneartrose, og inndeler sykdommen i fire grader basert på røntgenfunn:

Grad I: Normal leddstruktur med minimal osteofyttdannelse. Ingen vesentlig innsnevring av leddspalten.
Grad II: Tilstedeværelse av osteofytter på to steder, lett subkondral sklerose, men normal leddspalte og ingen benendeforandringer.
Grad III: Moderat osteofyttdannelse, tidlige deformiteter av benendene, og begynnende innsnevring av leddspalten.
Grad IV: Store osteofytter, uttalte benendeforandringer, markert innsnevring av leddspalten, uttalt subkondral sklerose og tilstedeværelse av cyster.

Denne klassifiseringen gir viktig informasjon om strukturelle endringer, men har begrenset korrelasjon med pasientens symptomopplevelse. Røntgenfunn alene er derfor ikke tilstrekkelig for vurdering av funksjon eller smerte.

Standardiserte utfallsmål for artrose

For å vurdere effekten av behandling, sykdommens innvirkning på hverdagsliv og smerte, benyttes ulike validerte spørreskjemaer og skalaer. Disse kan deles inn etter hovedfokus:

Utfallsmål med vekt på smerte:

WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)Et av de mest brukte spørreskjemaene ved hofte- og kneartrose. Måler smerte, stivhet og funksjon i dagliglivet.
HOOS (Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score)Spesifikt for hofteartrose og hofteoperasjoner. Måler smerte, symptomer, ADL-funksjon, idrett og livskvalitet.
KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score)Utviklet for pasienter med kneskader og artrose. Inkluderer fem delområder: smerte, symptomer, daglige aktiviteter, idrett/rekreasjon og livskvalitet.
Oxford Hip Score og Oxford Knee ScoreSubjektive 12-items spørreskjemaer utviklet for å vurdere resultat etter hofte- og kneprotese. Brukes rutinemessig i klinisk praksis.
McGill Pain Questionnaire – Short FormMåler både intensiteten og kvaliteten på smerte. Nyttig som tilleggsverktøy ved kartlegging av kronisk smertesyndrom.

Utfallsmål med vekt på daglig funksjon og livskvalitet:

SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form 36)Generisk spørreskjema for helse og livskvalitet. Brukes ofte i forskning på kroniske sykdommer, inkludert artrose.
WHOQOL-BREFVerdens helseorganisasjons spørreskjema for livskvalitet. Tilpasses kulturelle og personlige verdier, og vurderer fysisk, psykisk, sosial og miljømessig dimensjon.
PASE (Physical Activity Scale for the Elderly)Måler fysisk aktivitetsnivå hos eldre (65+). Inkluderer arbeid, husarbeid og fritidsaktiviteter siste uke.
LEFS (Lower Extremity Functional Scale)Et funksjonelt verktøy for å vurdere nedre ekstremitetsproblematikk. Kan brukes til å kartlegge baseline, følge utvikling og sette mål for behandling.
KOOS (repeteres her også under ADL)På grunn av sin brede dekning brukes KOOS både til vurdering av smerte og dagliglivets funksjon.

Bruk av disse utfallsmålene gjør det mulig for fysioterapeuter å:

Kvantifisere pasientens smerte og funksjon
Evaluere behandlingsrespons over tid
Sammenligne intervensjoner
Tilpasse tiltak individuelt

Ved å kombinere radiologiske vurderinger og pasientrapporterte utfallsmål får man et mer helhetlig bilde av sykdommens alvorlighetsgrad og innvirkning på pasientens liv. Dette danner grunnlag for en treffsikker og målrettet behandlingsplan.

4 faser - Patologisk Kne

Kjøp nå