Atlantoaksial artrose

Atlantoaksial artrose er en klinisk tilstand som kjennetegnes av smerter i overgangen mellom bakhodet og nakken (occipitocervikale smerter), retroaurikulær smerte (bak øret), og redusert rotasjonsbevegelse i nakken. Den skiller seg fra nerverotrelatert smerte, aksial nakkesmerte og medullære symptomer som stammer fra degenerative forandringer i nedre cervikalcolumna.

Atlantoaksialleddet består av atlanto-odontoidleddet (mellom dens axis og fremre bue av atlas) samt to laterale masseledd. Det finnes ingen mellomvirvelskive mellom C1 og C2, og hovedstabilisatoren i dette leddet er det transversale atlasligamentet. Bevegelsen i rotasjonsplanet er størst i dette segmentet (25–30° per side), og nettopp på grunn av det høye bevegelsesomfanget og mangelen på disk, er området utsatt for degenerative forandringer¹.

Atlantoaksial artrose deles gjerne inn i tre typer: idiopatisk, degenerativ og posttraumatisk. Hos eldre pasienter skyldes tilstanden oftest degenerativ sykdom, mens den hos yngre som regel er forårsaket av traume²,³.

Klinisk relevant anatomi

Det atlantoaksiale leddet utgjør forbindelsen mellom atlas (C1) og axis (C2), og inkluderer det sentrale atlanto-odontoidleddet samt to laterale fasettledd. Leddene stabiliseres av en kapsel og en rekke ligamenter, inkludert det kraftige transversale ligamentet, som holder dens på plass og hindrer fremoversubleksasjon mot ryggmargen. Leddet tillater hovedsakelig rotasjonsbevegelse, men også noe fleksjon og ekstensjon.

Epidemiologi og etiologi

Idiopatisk artrose sees oftest hos eldre, mens posttraumatisk artrose er mer vanlig hos yngre. Prevalensen er anslått til å ligge mellom 4 og 8 %⁶,⁷, og majoriteten av de symptomatiske pasientene er kvinner (ca. 74 %) med ensidig affeksjon⁷,⁸. Smerte utløses typisk ved rotasjonsbevegelse og kan stråle mot bakhodet, tinning og i noen tilfeller frem mot øyet⁷,⁸.

Studier viser en aldersrelatert økning i prevalens: fra 16 % i aldersgruppen 18–25 år til over 90 % hos personer over 70 år⁹. Samtidig øker alvorlighetsgraden med alderen. Kjønn synes ikke å være en signifikant faktor i utviklingen av selve atlanto-odontoid artrose⁹,¹⁰. Pasienter med tidligere densfraktur har høy forekomst av artrose i atlanto-odontoidleddet, mens de laterale leddene oftest forblir intakte¹¹. Kronisk hodebæring har også blitt identifisert som en risikofaktor for degenerative forandringer i øvre cervikalcolumna¹⁰.

Kjennetegn og klinisk presentasjon

Det vanligste symptomet er ensidig nakkesmerte, som forverres ved rotasjon eller fleksjon av hodet. Smerten kan stråle fra nakken mot bakhodet (occiput), tinningen og noen ganger fremover mot øyet⁶,⁷. Andre symptomer inkluderer cervikogen hodepine, occipital nevralgi og redusert bevegelighet, spesielt i aksial rotasjon¹²,¹³.

Vanlige kliniske funn inkluderer:

• Skarp, ensidig nakkesmerte ved rotasjon

• Smerte som stråler mot bakhodet og tinning

• Visuelle symptomer som kan føre til feilhenvisning til øyelege

• Tydelig, smertefull krepitasjon ved rotasjon

• Muskelspasmer og markert bevegelsesinnskrenkning, særlig i rotasjon C1–C2⁶,⁷,¹⁴

Flere studier antyder at graden av degenerasjon ikke nødvendigvis korrelerer med symptomnivå. I en studie av Badve et al. ble det ikke funnet noen signifikant sammenheng mellom radiologiske funn og symptomer hos mannlige bærere¹⁰. Ifølge Betsch et al. er degenerasjon i dette leddet assosiert med densfrakturer, og derfor anbefales det at røntgenbilder vurderes nøye for degenerative forandringer i atlanto-odontoid- og fasettleddene¹².

Differensialdiagnoser

Atlantoaksial artrose har flere overlappende symptomer med både vanlige og sjeldnere tilstander i nakken. Dette gjør det viktig å vurdere et bredt spekter av differensialdiagnoser, spesielt ved ensidig occipitocervikal smerte, bevegelsesinnskrenkninger og nevrologiske symptomer.

Vanlige differensialdiagnoser inkluderer:

• Cervikal forstuing – ofte etter traume, med lokal smerte og muskelstivhet.

• Akutt whiplash – forårsaket av akselerasjons-/deakselerasjonsmekanismer, gjerne etter bilulykker.

Mindre vanlige differensialdiagnoser:

• Revmatisk artritt – kan også ramme atlantoaksialleddet og føre til instabilitet.

• Cervikalt fasettleddsyndrom – gir smerte ved bevegelse og palpasjon over fasettledd.

• Spasmodisk torticollis – karakterisert av ufrivillige sammentrekninger i nakkemuskulaturen.

• Cervikale frakturer – f.eks. Jefferson-fraktur (C1), densfraktur (C2), Hangman’s fraktur.

• Cervikal luksasjon – typisk ved høyenergitraume, med deformitet og nevrologiske funn.

• Cervikal radikulopati eller myelopati – smerter, svakhet eller koordinasjonsvansker.

• Kreft (primær eller metastatisk) – bør vurderes ved vedvarende nattlig smerte eller vekttap.

• Meningitt – nakkestivhet, feber og systemiske symptomer.

• Vertebral osteotomi eller kirurgisk endring i nakkestruktur.

• Epiduralt abscess – gir raskt innsettende nevrologiske symptomer og krever akutt behandling.

Spesielt viktig er det å skille degenerativ fibrose ved atlantoaksial artrose fra:

• Revmatisk fibrose

• Tumores (benigne eller maligne prosesser i cervikalcolumna)

• Migrert skiveprolaps⁶

Ved eldre pasienter med nakkesmerter og/eller progredierende quadriparese, må atlantoaksial artrose inkluderes som mulig årsak i vurderingen. Identifikasjon av en degenerativ ligamentøs masse rundt dens aksis kan være et tegn på instabilitet i leddet⁸.

Diagnostiske prosedyrer

Diagnosen baseres primært på grundig klinisk vurdering, som inkluderer:

• Anamnese:

  • Smertekarakteristika: debut, varighet, lokalisasjon, forverrende og lindrende faktorer.

  • Tidligere sykdommer, medikamentbruk, familiehistorie.

  • Kartlegging av røde flagg: for eksempel nattesmerte, feber, vekttap⁶,¹⁴.

• Klinisk undersøkelse:

  • Aktiv og passiv bevegelighet i cervikalcolumna, med fokus på rotasjon.

  • Palpasjon av ledd og muskulatur.

  • Nevrologisk screening: reflekser, sensibilitet, kraft.

  • Observasjon av funksjon, gange og koordinasjon.

  • Vurdering av pseudoclaudicatio og tegn på medullær påvirkning¹⁴.

Artrosediagnose er i stor grad klinisk, men bildeundersøkelser benyttes for å støtte vurderingen og utelukke andre tilstander (jf. differensialdiagnoser). Radiologiske funn korrelerer derimot ofte dårlig med pasientens symptomer⁹.

Billeddiagnostikk inkluderer:

• Røntgen (standard atlas-view): kan vise innsnevring av leddspalten C1–C2.

• CT: gir detaljert fremstilling av benstrukturer og brukes ved vurdering for kirurgi eller ved mistanke om osteofyttdannelse, tumor eller fraktur⁹,¹⁰.

• MR: benyttes ved mistanke om nevrologisk affeksjon eller bløtvevspatologi.

• Bein-skintigrafi: kan vise økt opptak, men er ikke nødvendig for diagnosen.

• Intraartikulære C1–C2-blokader: benyttes både diagnostisk og som smerteavlastning for å bekrefte at leddet er kilden til smerten⁷.

Laboratorieprøver brukes til å utelukke inflammatoriske tilstander som revmatoid artritt, samt infeksjoner eller malignitet⁶.

Måleinstrumenter

Ved vurdering av funksjon og symptomtrykk kan følgende standardiserte instrumenter brukes:

• Neck Disability Index (NDI)

• Bournemouth Questionnaire for nakke

• Neck Pain and Disability Scale

• Numerisk smerteskala (NRS)

• Pain Catastrophizing Scale

• Visuell analog skala (VAS)

Disse verktøyene er nyttige for å kvantifisere smerte, funksjonstap og psykologiske aspekter knyttet til pasientens opplevelse av tilstanden.

Medisinsk behandling

Ved atlantoaksial artrose er behandlingsstrategien trinnvis og tar utgangspunkt i alvorlighetsgrad, funksjonsbegrensninger og pasientens respons på konservative tiltak. Målet er å redusere smerte, forbedre funksjon og hindre progresjon. Førstevalg er alltid konservativ behandling, mens kirurgiske tiltak vurderes kun ved manglende effekt.

Injeksjonsterapi Injeksjoner med glukokortikoider rettet mot de laterale atlantoaksialleddene har vist seg å være en effektiv behandling hos pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig lindring med konvensjonell ikke-invasiv terapi¹⁶. Intraartikulære injeksjoner kan redusere lokal inflammasjon og dermed smerte, og vurderes særlig ved utpreget ensidig smerte med tydelig bevegelsesavhengig forverring.

Medikamentell behandling

• Gabapentin har vist seg nyttig spesielt når occipital nevralgi foreligger (irritasjon av n. occipitalis major eller minor). Det virker smertestillende ved å modulere nevropatisk smerte.

• Andre farmakologiske tiltak inkluderer:

  • NSAIDs i høy dose for kortvarig betennelsesdemping

  • Muskelrelakserende midler for å motvirke spasmer

  • TCA-preparater (trisykliske antidepressiva) som amitriptylin mot kronisk smerte

  • Prednisolon (kortikosteroid) ved sterk inflammasjon

  • Kortvarig bruk av svake opioider dersom annen behandling ikke gir tilstrekkelig lindring⁸

Denne medikamentgruppen benyttes individuelt basert på pasientens toleranse, komorbiditeter og respons.

Kirurgisk behandling Dersom ingen konservative tiltak gir tilfredsstillende resultat, og pasienten har betydelig funksjonsnedsettelse eller smerte, vurderes kirurgisk stabilisering i form av posterior C1–C2-fusjon. Dette innebærer fusjon av de to øverste cervikale virvlene ved hjelp av skruer og stag.

• En meta-analyse har vist at posterior fusjon er både trygg og effektiv, med lav komplikasjonsrate og høy andel av vellykkede sammenvoksinger (arthrodese)⁹.

• I en retrospektiv studie utført av Grob et al. ble det rapportert at 89 % av pasientene opplevde smertereduksjon, og 85 % ville gjennomgå operasjonen igjen⁷.

• En annen metode er bruk av et polyaksialt skrue–stang-system, som tillater temporær fiksasjon og eventuell reduksjon etter plassering. Dette gir kirurgisk fleksibilitet og bevarer mest mulig anatomisk integritet¹⁶.

Fysioterapi

Fysioterapeutisk behandling av atlantoaksial artrose er sammensatt og individualisert. Formålet er å:

• redusere smerte

• øke bevegelighet

• forbedre stabilitet og funksjon

• forebygge progresjon

Generelle prinsipper:

• Rask mobilisering etter diagnosen stilles anbefales, men pasienten bør ha minimum 48 timers ro ved akutt smerteepisode¹⁴.

• Behandlingen bør være skånsom og fokusere på funksjonell tilnærming.

Tiltak som kan inngå:

• Spesifikke nakkestabiliseringsøvelser (dype fleksorer, scapulær kontroll)

• Manuell behandling: forsiktig mobilisering av cervikalcolumna, særlig i retning bort fra smertefulle bevegelser. Manipulasjon skal vurderes med forsiktighet og ikke brukes ved mistanke om instabilitet.

• Lokalbehandling av triggerpunkter med infrarødt lys eller TENS.

• Lavdose laserterapi og pulserende elektromagnetisk terapi kan forsøkes ved kronisk smerte og dårlig effekt av tradisjonelle tiltak.

• Intermitterende traksjon kan bidra til smertelindring og bevegelsesforbedring.

• Kortbølgebehandling og tørr varmebehandling har symptomlindrende effekt ved muskelspenninger og inflammasjon¹⁴,¹⁰,¹¹,¹²,¹⁵.

Vurdering av behandlingsforløp:

• Regelmessig evaluering med valgte måleinstrumenter (som NDI eller VAS) anbefales.

• Ved manglende fremgang bør det vurderes videre henvisning, enten til injeksjonsbehandling eller kirurgisk vurdering.

Treningsprogrammer

Støttende nakketrening er spesielt effektiv ved mekaniske nakkelidelser, både med og uten tilhørende hodepine. Ved atlantoaksial artrose, som ofte innebærer ensidig cervikogen smerte og nedsatt rotasjonsbevegelse, er det anbefalt å kombinere manuell behandling med aktiv trening for best mulig resultat. En systematisk oversikt av H. Sarig Bahat peker på relativt sterk evidens for bruk av proprioseptive øvelser og dynamisk styrketrening av nakke–skuldermuskulaturen ved kroniske eller hyppige nakkeplager¹⁴ .

Et hyppig bidrag til nakkesmerter er trapezius-myalgi, særlig i øvre trapezius. Målrettede øvelser mot denne muskulaturen har vist seg å være effektive og krever kun enkel treningsutrustning. Disse øvelsene skal utføres med kontrollerte bevegelser og uten raske akselerasjoner. Løft og senk vekten jevnt i løpet av omtrent tre sekunder per repetisjon. Pasienten bør bruke en vekt tilsvarende 8 repetisjoner av maksimal belastning (ca. 80 % av 1RM)⁷

Kombinert styrke- og utholdenhetstrening for cerviko-scapulothoracale og skulderrelaterte muskler kan bidra til smertelindring og funksjonsforbedring. Derimot ser det ikke ut til at rene tøyeøvelser alene har dokumentert effekt ved denne typen plager¹⁶.

Et effektivt treningsopplegg bør inneholde minst to sett med tre repetisjoner per øvelse (totalt seks repetisjoner), med to minutters pause mellom hvert sett for å unngå muskulær utmattelse⁷. Alle øvelser utføres med vekter tilsvarende 8 repetisjoner av maksimal belastning.

Eksempler på øvelser for å redusere spenning i m. trapezius superior:

1. Skulderløft (Shrugs – SHR):

• Startposisjon: Stå oppreist med manualer hengende ned langs siden.

• Bevegelse: Løft skuldrene så høyt som mulig mens du aktivt aktiverer øvre trapezius.

2. Enarms roing (One-arm rows – ONE):

• Startposisjon: Bøy overkroppen ca. 30 grader fra horisontal. Støtt kroppen med én arm og ett kne på en benk, mens den andre foten står på gulvet.

• Bevegelse: Trekk manualen mot den nedre delen av ribbene på samme side mens kroppen holdes stabil.

3. Oppreist roing (Upright rows – UPR):

• Startposisjon: Stå oppreist med manualene hengende foran kroppen.

• Bevegelse: Løft manualene vertikalt langs kroppen mot brystet, med albuene ut og opp i abduksjon.

4. Revers fly (Reverse flys – REV):

• Startposisjon: Ligg fremoverbøyd i ca. 45 graders vinkel fra horisontal, med armene hengende mot gulvet.

• Bevegelse: Løft manualene ut til sidene til overarmene er horisontale. Albuene holdes svakt bøyde (ca. 5°) under hele bevegelsen.

5. Sidehev (Lateral raises – LAT):

• Startposisjon: Stå oppreist med manualene hengende ned langs siden.

• Bevegelse: Abduksjon i skulderleddet til overarmene er horisontale, med svakt bøyde albuer (ca. 5°) gjennom hele løftet.

Disse øvelsene kan brukes isolert eller integrert i et tverrfaglig behandlingsopplegg for å bedre stabilitet, propriosepsjon og belastningstoleranse i nakke–skulderområdet. Det anbefales tett oppfølging av fysioterapeut med vurdering av smerterespons og bevegelseskvalitet under hele forløpet.

Manuell behandling – manipulasjoner og mobilisering

Det foreligger sterk evidens for at manuell behandling alene ikke er signifikant mer effektiv enn andre behandlingsmetoder som trening, fysioterapi, medikamentell behandling eller kortbølge-dyatermi når det gjelder å lindre nakkesmerter⁸. Likevel viser studier at pasienter som mottar manuell behandling, ofte er betydelig mer fornøyde med behandlingen sin sammenlignet med de som kun mottar én enkelt behandlingsform. Tre uavhengige studier har identifisert en tendens der kombinasjonen av manuell behandling og trening gir større forbedringer i smerte, funksjonstap og pasientopplevd bedring enn manuell behandling alene.

Mobilisering og/eller manipulasjon brukt i kombinasjon med øvelser er særlig effektivt ved vedvarende mekaniske nakkelidelser, både med og uten hodepine¹⁶ . Dette skyldes at den manuelle behandlingen alene ikke er tilstrekkelig til å gi langvarig funksjonsbedring, men at kombinasjonen med øvelser gir signifikante fordeler i reduksjon av smerte, forbedret funksjon og økt globalt opplevd effekt.

En kasusserie utført av Yu H et al. indikerer at symptomer ved atlantoaksial artrose kan forbedres ved manipulasjon i øvre cervicalcolumna kombinert med mobilisering via et mekanisk apparat kjent som S.M.A.R.T.-justerer. Dette er et mekanisk leddet apparat som benytter en trykksensor til å identifisere vevsforandringer som følge av redusert segmentell bevegelse. Apparatet kan levere kraftimpulser på opptil 20 lb/inch² ved hjelp av en piezoelektrisk trykksensor, med mål om å mobilisere leddene. Behandlingen ble individuelt tilpasset basert på pasientens alder, årsak til tilstanden, varighet, symptombilde og toleranse for manipulasjon⁶. Ved tidlig fase av symptomutvikling eller tidlig fase etter skade, ble behandlingen vanligvis gitt med høyere frekvens og lavere intensitet. Når symptomene var stabilisert, ble frekvensen redusert til eksempelvis én gang i uken.

Høyhastighets, lavamplitude (HVLA) manipulasjon av øvre cervicalcolumna er dokumentert å øke leddspalten i fasettleddene og forbedre bevegeligheten. Dette kan ikke bare lindre smerte forårsaket av degenerasjon, men også forsinke videre degenerativ utvikling¹⁰ . Det er avgjørende at slik manipulasjon kun gis til pasienter som ikke har nevrovaskulære utfall og ikke viser tegn på akutte skader.

Etter HVLA-manipulasjon i øvre cervicalcolumna anbefales det at pasientene får supplerende mobilisering av samme område for å sikre vedlikehold og videreføring av behandlingsgevinsten. I behandlingen av atlantoaksial artrose er det avgjørende at manuell behandling utføres med stor forsiktighet og i kombinasjon med et strukturert treningsopplegg, for å sikre optimal funksjon, redusert smerte og høy pasienttilfredshet.

Laserterapi med lav effekt og andre fysikalske modaliteter

Lavenergilaserterapi (Low-Power Laser Therapy, LPLT) har vist lovende resultater i behandlingen av smerte og funksjonsnedsettelse ved cervikal artrose, inkludert atlantoaksial artrose. I en studie utført av Ozdemir et al. ble LPLT sammenlignet med placebo hos 60 pasienter. Resultatene viste en signifikant forbedring i smerte, paravertebrale muskelspasmer, lordosevinkel, nakkens bevegelighet og generell funksjon hos pasientene som mottok laserterapi, mens placebo-gruppen ikke viste noen forbedring¹²,¹⁴. Dette tyder på at LPLT kan være en effektiv og skånsom metode for smertelindring og funksjonsforbedring ved artrotiske lidelser, selv om mekanismene bak effekten fremdeles krever videre forskning.

Monteforte et al. fant derimot ikke signifikant smertereduksjon etter 20 dager med behandling, men observerte en signifikant reduksjon i tykkelsen av det subkutane vevslag over trapeziusmuskulaturen, noe som kan indikere redusert muskelspenning¹¹

. Selv om studien ikke bekrefter umiddelbar smertereduksjon, antyder funnene at LPLT kan ha strukturell påvirkning i muskulaturen.

Pulsede elektromagnetiske felt (PEMF) er en annen modalitet som benyttes i behandling av cervical artrose. PEMF genererer et pulserende elektromagnetisk felt som kan stimulere kollagenproduksjon og støtte chondrocyttaktivitet. I en studie av Sutbeyaz ST lå pasientene på en PEMF-matte i 30 minutter to ganger daglig i tre uker. Behandlingen viste en signifikant reduksjon i smerte, forbedret fleksjon og ekstensjon samt redusert paravertebral muskelspasme¹⁴. En annen studie av Trock et al. viste at deltakerne i den eksperimentelle gruppen hadde signifikant bedre smertereduksjon og bevegelsesfrihet sammenlignet med placebogruppen både rett etter behandlingen og én måned senere¹¹ .

Infrarød stimulering av lokale triggerpunkter er også vist å gi kortvarig smertelindring. Denne formen for varmebehandling retter seg spesielt mot områder med økt muskeltonus. En systematisk oversikt av Chow et al. som analyserte randomiserte kontrollerte studier, konkluderte med at fire av fem studier viste signifikante positive effekter på nakkesmerter ved bruk av infrarød behandling med bølgelengder mellom 780 og 1064 nm¹⁵. Til tross for manglende enhetlige behandlingsprotokoller, peker resultatene mot en klinisk relevant effekt, spesielt i akutt fase eller som supplerende tiltak.

Korttidsresultater av fysioterapi ved degenerative rygglidelser er også vist i studien av Hey et al., som rapporterte signifikant bedring i aktiviteter som søvn, skriving, husarbeid og løfting av tunge gjenstander. Behandlingen bestod av leddmobilisering, varmebehandling, traksjon, kortbølgeterapi og interferensstrømbehandling¹⁰.

Kilder:

1. Yin M, Ding X, Liu S, Ma J, Mo W. Research progress of atlantoaxial osteoarthritis: a narrative literature review. World Neurosurgery. 2022 Apr 1;160:e573-8.

2. Yu H, Hou S, Wu W, He X. Upper cervical manipulation combined with mobilization for the treatment of atlantoaxial osteoarthritis: a report of 10 cases. J Manipulative Physiol Ther. 2011 Feb;34(2):131-7.

3. Schaeren S, Jeanneret B. Atlantoaxial osteoarthritis: case series and review of the literature. Eur Spine J. 2005 Jun;14(5):501-6.

4. A.Goel, A. Shah, Craniovertebral instability due to degenerative osteoarthritis of the atlantoaxial joints: analysis of the management of 108 cases, journal of neurosurgery: spine, Jun 2010 / Vol. 12 / No. 6 / Pages 592-601

5. 37. Ak H, Özlem B, Aylin O. Effectiveness of gabapentin in unilateral atlantoaxial osteoarthritis as a cause of painful neck. World Neurosurgery, 2014.

6. Yu H, Hou S, Wu W, He X. Upper cervical manipulation combined with mobilization for the treatment of atlantoaxial osteoarthritis: a report of 10 cases. J Manipulative Physiol Ther. 2011 Feb;34(2):131-7.

7. Schaeren S, Jeanneret B. Atlantoaxial osteoarthritis: case series and review of the literature. Eur Spine J. 2005 Jun;14(5):501-6.

8. A.Goel, A. Shah, Craniovertebral instability due to degenerative osteoarthritis of the atlantoaxial joints: analysis of the management of 108 cases, journal of neurosurgery: spine, Jun 2010 / Vol. 12 / No. 6 / Pages 592-601

9. Liu K, Lü Y, Cheng D, Guo L, Liu C, Song H, Chhabra A. The prevalence of osteoarthritis of the atlanto-odontoid joint in adults using multidetector computed tomography. Acta Radiol. 2014 Feb;55(1):95-100. doi: 10.1177/0284185113492722. Epub 2013 Jul 22.

10. Badve SA, Bhojraj S, Nene A, Raut A, Ramakanthan R. Occipito-atlanto-axial osteoarthritis: a cross sectional clinico-radiological prevalence study in high risk and general population. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Feb 15;35(4):434-8. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181b13320.

11. Lakshmanan P, Jones A, Howes J, Lyons K. CT evaluation of the pattern of odontoid fractures in the elderly--relationship to upper cervical spine osteoarthritis. Eur Spine J. 2005 Feb;14(1):78-83. Epub 2004 Jun 15.

12. Betsch MW, Blizzard SR, Shinseki MS, Yoo JU. Prevalence of degenerative changes of the atlanto-axial joints. Spine J. 2015 Feb 1;15(2):275-80. doi: 10.1016/j.spinee.2014.09.011. Epub 2014 Sep 30.

13. da Silva LE, Khan AA, de Barros AG, Krywinski FM, de Araujo Fagundes FA, e Silva FG. A novel classification and algorithmic-based management of craniovertebral junction osteoarthrosis. Journal of Craniovertebral Junction and Spine. 2020 Oct 1;11(4):321-30.

14. Serap Tomruk et al. The effect of pulsed electromagnetic fields in the treatment of cervical osteoarthritis: a randomized, double-blind, sham-controlled trial. Rheumatol Int. 2006 Feb;26(4):320-4. Epub 2005 Jun 29.

15. BMJ Publishing Group Limited 2015, Assessment of neck pain. BMJ Best Practice. Retrieved fromhttp://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/943/diagnosis/differential-diagnosis.html

16. Glémarec J, Guillot P, Laborie Y, Berthelot JM, Prost A, Maugars Y. Intraarticular glucocorticosteroid injection into the lateral atlantoaxial joint under fluoroscopic control. A retrospective comparative study in patients with mechanical and inflammatory disorders. Joint Bone Spine 2000 jan