Auskultasjon
- Fysiobasen
- 18. juni
- 5 min lesing
Auskultasjon er lytting til kroppens indre lyder ved bruk av et stetoskop. Det benyttes for å undersøke sirkulasjonssystemet, respirasjonssystemet (hjertelyder og pustelyder) og gastrointestinalsystemet (tarmlyder)¹. Dette er en integrert del av den kliniske undersøkelsen og brukes rutinemessig for å inkludere eller utelukke patologiske tilstander¹.
Stetoskopets oppbygning
Stetoskopet består av en klokke og en membran. Klokken overfører lavfrekvente lyder mest effektivt, mens membranen er best egnet for høyfrekvente lyder². Klokken er designet for å fange opp lavtone-lyder, mens membranen fanger opp høyfrekvente lyder². De er koblet til øreproppene via gummislanger. Øreproppene skal peke fremover for å tilpasses øregangenes forløp.
Optimale omgivelser
For best mulig auskultasjon bør omgivelsene være stille, da støy kan forstyrre hjerte- og lungelyder³. Temperaturen i rommet bør være varm for å unngå ubehag hos pasienten og redusere skjelving som kan forstyrre lydene³. Belysningen bør være god for å koordinere visuell og auskultatorisk undersøkelse³.
Respirasjonsundersøkelse
Ved respirasjonsundersøkelse bør pasienten sitte. Undersøkelsen bør utføres side til side og ovenfra og ned, med unntak av områdene dekket av scapulae³.
Apex: Bilateralt, 2 cm over midtre tredjedel av clavicula³.
Øvre lober: Anterior (2. interkostalrom midtklavikulært) og posterior (mellom C7 og T3)³.
Nedre lober: Anterior (6. interkostalrom midtaksillærlinjen) og posterior (T3-T10)³.
Midtre lobe høyre: Kun anteriort (4. interkostalrom midtklavikulært)³.
Øvre lober høyre og venstre: Anterior – over clavicula og på ribbein 2–4. Posterior – over scapula-spina og T3-nivå³.
Venstre øvre lobe: Anteriort, ribbein 4–6³.
Høyre midtre lobe: Anteriort, ribbein 4–6³.
Nedre lober høyre og venstre: Lateralt (ribbein 6–8 midtaksillærlinjen), anteriort (ribbein 6–8, 45 grader ned fra brystvorten) og posterior (T8–T10). Apikalt nedre lobe: T3–T7 posteriort³.
Sideforskjeller bør sammenlignes nøye for å vurdere asymmetri og lydkvalitet³.
Teknikk
Be pasienten kle av overkroppen slik at stetoskopet kan plasseres direkte på huden³. Pasienten bør sitte oppreist i en avslappet stilling³. Forklar at pasienten skal puste litt dypere enn normalt gjennom munnen³. Plasser stetoskopets klokke/membran mot brystveggen³. Undersøk systematisk alle lungelober; anterior, lateral og posterior³. Start øverst, sammenlign side til side og jobb deg ned mot lungens basis³. Lytt til minst én ventilasjonssyklus i hver posisjon³. Undersøkeren bør vurdere lydens tonehøyde, styrke, karakteristika og varighet av innpust i forhold til utpust³.
Normale pustelyder
Vesikulære lyder
Vesikulære pustelyder er de vanligste, og høres normalt over det meste av lungene¹. De er lavfrekvente og har en myk, raslende kvalitet under inspirasjon og en svakere, roligere utpust¹. Det er en karakteristisk pause før den rolige ekspirasjonsfasen. Forholdet mellom inspirasjon og ekspirasjon er normalt 3:1¹.
Bronkovesikulære lyder
Bronkovesikulære lyder høres over 1. og 2. interkostalrom samt interskapulært område². De har en inspirasjons- og ekspirasjonsfase som er omtrent like lange, og representerer en blanding av bronkial- og vesikulærlyder².
Bronkiale lyder
Bronkiale lyder høres normalt over manubrium². De har høy pitch, er høye i intensitet, og høres som hule, røraktige lyder. Ekspirasjonsfasen er lenger enn inspirasjonsfasen².
Trakeale lyder
Trakeale lyder høres direkte over trachea². De har svært høy pitch og intensitet, og inspirasjon og ekspirasjon er like lange².
Unormale pustelyder
Krepitasjoner
Krepitasjoner (rales) skyldes væske (sekret) i luftveiene og kan forårsakes av eksudat (som ved pneumoni) eller transudat (f.eks. hjertesvikt)³. De oppstår når små luftveier åpner seg under inspirasjon etter kollaps under utpust (atelektase)⁴. Krepitasjoner er mest fremtredende i inspirasjonsfasen⁴.
Fine krepitasjoner: Høyfrekvente, korte, myke og ofte sent i inspirasjonsfasen. Kan tyde på interstitielle prosesser som lungefibrose eller hjertesvikt⁵.
Medium krepitasjoner: Høyfrekvente, korte og myke, som lyden av å rulle hår mellom fingrene⁵.
Grove krepitasjoner: Lavfrekvente, høyere i intensitet og varer lenger. Indikerer ofte overdreven væske i lungene, f.eks. aspirasjon, lungeødem, kronisk bronkitt eller pneumoni⁵.
Hvesing
Hvesing er en kontinuerlig høyfrekvent lyd som oppstår ved økt luftstrøm gjennom trange luftveier⁶. Det er vanligst i utpustsfase, men kan også forekomme i inspirasjon⁶. Monofonisk hvesing tyder på obstruksjon i én luftvei, mens polyfonisk hvesing tyder på generell luftveisobstruksjon⁶. Hvesing er ofte assosiert med astma, men kan også ses ved lungeødem, interstitiell lungesykdom og kronisk bronkitt⁷.
Rhonchi
Rhonchi oppstår ved sekret eller obstruksjon i bronkiene⁸. Det høres som kontinuerlige, lavfrekvente lyder (snorkelyder) både i inspirasjon og ekspirasjon⁸. Vanlige årsaker inkluderer pneumoni, bronkiektasier, KOLS, kronisk bronkitt og cystisk fibrose⁸.
Pleuragni
Pleuragni oppstår når pleura er betent og gnisser mot hverandre⁹. Det høres som en knitrende eller børstende lyd i både inspirasjon og ekspirasjon⁹. Pleuragni kan tyde på pleuritt, pneumothorax eller pleuravæske⁹.
Hjerteauskultasjon
Etter palpasjon utføres auskultasjon mens pasienten ligger i 45 graders stilling med brystet eksponert¹⁰. Auskultasjonen utføres systematisk med stetoskopets membran¹⁰.
Perikardområder
Aortaregion: 2.–3. interkostalrom, høyre sternalrand (RUSB)¹¹.
Pulmonalregion: 2.–3. interkostalrom, venstre sternalrand (LUSB)¹¹.
Trikuspidalregion: 3.–6. interkostalrom, venstre sternalrand (LLSB)¹¹.
Mitralregion: Ved apex av hjertet i 5.–6. interkostalrom midtklavikulært¹¹.
Disse områdene er viktige for å avdekke patologiske tilstander som klaffestenose eller insuffisiens, som er diagnostiske for en rekke hjertesykdommer¹¹. Videre spesialmanøvre kan være nødvendig for videre vurdering¹².
Generelt
Blodstrømmen over hjerteklaffene er laminær og lager normalt ingen lyd. Lydene som høres ved auskultasjon, oppstår når klaffeseilene lukker seg: ved slutten av diastolen (AV-klaffene lukker seg og gir første hjertetone, S1) og ved slutten av systolen (aorta- og pulmonalklaffene lukker seg og gir andre hjertetone, S2)¹. Disse lydene ledes til kroppsoverflaten og høres med stetoskop¹.
Auskultasjonssteder
Lydene høres best på bestemte steder på brystveggen, hvor lyden ledes best — ikke direkte over klaffene¹:
Aortaklaffen: 2. interkostalrom høyre sternalrand (RICS).
Pulmonalklaffen: 2. interkostalrom venstre sternalrand (LICS).
Trikuspidalklaffen: Venstre sternalrand.
Mitralklaffen: 5. interkostalrom midtklavikulærlinje (apex).
Normale hjertelyder
Normale hjertelyder består av to skarpe toner: S1 og S2, som markerer overgangen mellom systole og diastole¹.
S1: Lukkingen av AV-klaffene på grunn av trykkøkning i ventriklene (høyere enn atriene) ved starten av systole¹.
S2: Lukkingen av aorta- og pulmonalklaffene når ventriklene begynner å slappe av, og trykket i aorta/pulmonalarterien overstiger ventrikkeltrykket¹.Disse lydene oppfattes som kortvarige, tydelige og indikerer en frisk hjertefunksjon¹.
Vanlige bilyder
Aortastenose
Aortastenose gir en systolisk bilyd som skyldes turbulent blodstrøm gjennom en trang aortaklaff². Denne bilyden høres best over aortaområdet. I tillegg kan man høre en S4-lyd på grunn av økt arbeidsbelastning i venstre ventrikkel². S2-lyden kan være svak eller fraværende dersom aortaklaffen er dysfunksjonell². Tidlig peaking indikerer mild stenose, mens sen peaking tyder på alvorligere grad².
Mitralprolaps
Mitralprolaps skyldes svikt i papillemuskler eller chordae tendineae, som medfører at klaffen forblir delvis åpen under systolen³. Dette gir en midtsystolisk klikklyd rett etter S1³. Tilstanden kan følges av en systolisk bilyd, best hørt ved apex³. Prolapslyden kan påvirkes av manøvre: stående øker lyden, mens hukende reduserer den³. Mitralprolaps er vanlig hos unge kvinner og kan gi symptomer som svimmelhet, angst og palpitasjoner³. Ved invasive prosedyrer anbefales antibiotikaprofylakse for å redusere risiko for endokarditt³.
Pulmonalstenose
Pulmonalstenose ligner aortastenose ved at høyre ventrikkel bruker lengre tid på å tømme seg gjennom en trang pulmonalklaff⁴. Dette gir forsinket lukking av pulmonalklaffen og dermed splittet S2-lyd⁴. Splittingen høres best i pulmonalområdet (2. interkostalrom venstre sternalrand)⁴. Inspirasjon kan øke intensiteten av denne bilyden⁴.
Auskultasjonsteknikk
For korrekt auskultasjon bør pasienten ligge i 45 graders stilling med eksponert brystregion⁵. Bruk stetoskopets membran og utfør systematisk auskultasjon over de fire klaffeområdene⁵. Lytt til alle normale og eventuelle unormale lyder. Utfør nødvendige manøvre (f.eks. stående eller hukende) for å avdekke tilstander som mitralprolaps⁵.
Kilder:
The Cardiac Exam: Auscultation. : [ http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html]
Triangle of auscultation (highlighted in green) image - © Kenhub https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/percussion-and-auscultation-of-the-heart
Basic Heart and lung Sounds. : http://www.nurse411.com/Heart_Lung_Sounds.asp
RL Wilkins, JR Dexter and JR Smith. Survey of adventitious lung sound terminology in case reports. Chest 1984, 85: 523–525.
Forgacs P. The functional basis of pulmonary sounds. Chest 1978, 73(3): 399–405.
"Wilkins et al" MVS Pulmonary Auscultation. : http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mvs/RESP01.HTM#abnormalsounds
Shim CS, Williams MH. Relationship of wheezing to the severity of obstruction in asthma. Arch Intern Med. 1983, 143 (5): 890–2.
Baughman RP, Loudon RG. Quantitation of wheezing in acute asthma. Chest 1984, 86 (5): 718–22.
Respiratory Examination. : http://medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/resp.html [last accessed 28/5/9]
