Rehabilitering etter amputasjon

Tap av en underekstremitet har store konsekvenser for en persons mobilitet og evne til å gjennomføre daglige aktiviteter. Dette kan også påvirke deltakelse i samfunnsliv og muligheten til å være aktiv i ulike sosiale sammenhenger. Et sentralt mål i rehabiliteringen etter en amputasjon er at personen skal kunne gå ved hjelp av en protese og oppnå best mulig funksjon i hverdagen.

Likevel opplever mange personer etter en underekstremitetsamputasjon redusert fysisk funksjon og utfordringer knyttet til psykososiale forhold. Resultatet kan bli ytterligere komplisert dersom forventningene til hva en protese kan bidra med i praksis ikke er realistiske. Rehabilitering med protese er derfor en omfattende prosess som vanligvis krever samarbeid mellom flere faggrupper. Selv om arbeidet er tverrfaglig, vil fysioterapeuter ofte ha en sentral rolle i den fysiske opptreningen.

Rehabiliteringsprosessen

Opptreningen etter amputasjon av underekstremitet kan deles inn i flere ulike faser som følger pasientens forløp fra før operasjonen og videre gjennom rehabilitering og oppfølging. Prosessen består av følgende hovedfaser:

• preoperativ fase

• amputasjonskirurgi

• akutt postoperativ fase

• preprotetisk fase

• proteseordinering

• proteseopplæring

• integrasjon i samfunnet

• yrkesrettet rehabilitering

• oppfølging

Gjennom hele forløpet benyttes en rehabiliteringsplan som styrer oppfølgingen av personen som har gjennomgått amputasjon. Planen utarbeides etter vurderinger fra de ulike faggruppene i rehabiliteringsteamet og fungerer som en felles struktur for arbeidet mot mål som er viktige for pasienten og familien. Behovet for rehabilitering vurderes allerede ved innleggelse på sykehus og justeres etter operasjonen og før utskrivelse.

Rehabiliteringsprosessen inkluderer blant annet:

• kontinuerlig medisinsk vurdering av funksjonsnedsettelse

• terapeutiske tiltak som retter seg mot aktivitetsbegrensninger

Fase 1: Preoperativ fase

I den første fasen gjennomføres en grundig kartlegging av pasientens situasjon. Den subjektive vurderingen inkluderer blant annet nåværende helsetilstand, tidligere sykdommer, medikamentbruk og sosial bakgrunn.

Den objektive undersøkelsen kan omfatte:

• vurdering av leddutslag

• vurdering av muskelstyrke

• undersøkelse av ekstremiteten som skal amputeres

• vurdering av puls

• vurdering av hudens tilstand

Informasjonen fra disse vurderingene brukes til å avgjøre hvilket amputasjonsnivå som er mest hensiktsmessig for den enkelte. Dersom pasienten forventes å kunne bruke protese senere, vil også dette påvirke vurderingen av amputasjonsnivå.

Fysioterapeutens fokus ligger særlig på kartlegging av bevegelighet og muskelstyrke. Basert på undersøkelsene, kunnskap om protesekomponenter og forståelse av gangmønstre kan fysioterapeuten bidra med anbefalinger til kirurgen om hvilket nivå som kan være mest funksjonelt. Pasienten kan også få øvelser før operasjonen for å forberede kroppen på mobilitet etter amputasjonen.

Fase 2: Amputasjonskirurgi

Selve amputasjonen og eventuell rekonstruksjon er kirurgens ansvarsområde. Kirurgen bestemmer blant annet lengden på amputasjonen, håndtering av bløtvev og nerver, samt hvordan stumpen lukkes og bandasjeres etter operasjonen.

Fase 3: Akutt postoperativ fase

Etter operasjonen ligger hovedfokuset på medisinsk oppfølging, sårbehandling og planlegging av videre rehabilitering. I noen tilfeller benyttes en rigid bandasje, for eksempel gips, som legges på umiddelbart etter operasjonen og beholdes i flere dager.

Fysioterapi i denne fasen kan inkludere:

• respirasjonsfysioterapi

• trening på forflytning

• øvelser for å øke styrke

• øvelser for å bedre utholdenhet

• tiltak for å opprettholde leddbevegelighet

Fase 4: Preprotetisk rehabilitering

I denne fasen følger teamet pasientens fremgang og vurderer behov for videre tiltak. Samtaler og veiledning kan være aktuelt, og pasientens egne mål for rehabiliteringen blir sentrale.

Teamet diskuterer også hvilken type protese som kan være aktuell. I denne vurderingen tas det blant annet hensyn til hvordan pasienten fungerer med tidlige ganghjelpemidler og hvilke mål pasienten har for videre funksjon.

Tidlige ganghjelpemidler kan bidra til å vurdere om pasienten vil kunne ha nytte av en protese.

Fysioterapien i denne fasen innebærer øvelser som forbereder stumpen på bruk av protese og samarbeid med resten av teamet om videre oppfølging.

Fase 5: Protesetilpasning

Når protesen skal tilpasses, gjennomfører ortopediingeniøren støping og målinger av stumpen. Deretter tilpasses den første protesen slik at lengde og justering fungerer i stående stilling og under gange.

Fysioterapeuten kan i enkelte tilfeller bidra under støpeprosessen for å sikre at bekkenet er i nøytral posisjon.

Videre fysioterapi kan omfatte:

• veiledning i mobilitet

• trening av statisk balanse

• gradvis belastning gjennom protesen

Fase 6: Protesetrening

I denne fasen samarbeider ortopediingeniør og fysioterapeut tett. Ortopediingeniøren kan justere protesen dersom det oppstår problemer.

Fysioterapeuten har ofte en sentral rolle i opplæringen av pasienten. Dette inkluderer blant annet undervisning i:

• hvordan protesen tas på og av

• hvordan huden på stumpen skal følges opp

• hvilke områder som tåler belastning

Et strukturert gangtreningsprogram kan deretter starte.

Fase 7: Utskrivning og tilbakeføring til dagligliv

Når pasienten nærmer seg utskrivelse, får ergoterapeuter ofte en sentral rolle i å støtte tilbakeføring til daglige aktiviteter. Dette kan gjelde deltakelse i familieliv, fritidsaktiviteter og aktiviteter i lokalsamfunnet.

Ergoterapeuter kan også bidra i planlegging av fremtidig arbeidssituasjon. Dette kan innebære vurdering av behov for tilpasning av arbeidsoppgaver, videre opplæring eller omskolering.

I tillegg kan rådgivere bidra med støtte knyttet til emosjonell tilpasning og strategier for mestring.

Fysioterapeuten skal i denne fasen sørge for opplæring i videre egenhåndtering, gi råd om mestringsstrategier og bidra til at pasienten kan gjenoppta funksjonelle aktiviteter.

Fase 8: Oppfølging

Etter utskrivelse vil pasienten følges opp regelmessig av lege, fysioterapeut og protese-teamet. Hensikten er å vurdere om protesen fortsatt er egnet, om funksjonen har endret seg og om det er behov for justeringer.

Etter hvert som pasientens situasjon utvikler seg, kan det bli nødvendig å tilpasse protesen eller justere rehabiliteringsmålene.

I enkelte tilfeller kan fysioterapi bli aktuelt igjen, for eksempel dersom mobiliteten endrer seg eller dersom det gjøres endringer i protesen. Da kan gangtrening startes opp på nytt eller pasienten kan få veiledning i videre aktivitet.

Kilder:

1. Dillingham TR, Pezzin LE. Rehabilitation setting and associated mortality and medical stability among persons with amputations. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008;89(6):1038–1045.

2. Roberts E, Burhani L, Lankester R, Mobbs A, Tigert C, Vanvelzen T, et al. A qualitative study examining prosthesis use in everyday life in individuals with lower limb amputations. Prosthetics and Orthotics International. 2021;45(4):296–303.

3. World Health Organisation (WHO). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World Health Organisation; 2001.

4. Lusardi MM. Postoperative and preprosthetic care. In: Lusardi MM, Jorge M, Nielsen CC, editors. Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation. Third Edition. Missouri: Elsevier; 2013. p. 532–594.

5. Anderson CB, Kittelson AJ, Wurdeman SR, Miller MJ, Stoneback JW, Christiansen CL, Magnusson DM. Understanding decision-making in prosthetic rehabilitation by prosthetists and people with lower limb amputation: a qualitative study. Disability and Rehabilitation. 2022.

6. Kaplan SL. Outcome Measurement and Management: First Steps for the Practicing Clinician. Philadelphia: FA Davis Company; 2007.

7. Esquenazi A. Amputation rehabilitation and prosthetic restoration: from surgery to community reintegration. Disability and Rehabilitation. 2004;26(14–15):831–836.

8. Devinuwara K, Dworak-Kula A, O'Connor RJ. Rehabilitation and prosthetics post-amputation. Orthopaedics and Trauma. 2018;32(4):234–240.

9. Esquenazi A, Meier RH. Rehabilitation in limb deficiency. Limb amputation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1996;77(3 Suppl):S18–S28.