Avolusjonsfraktur i ankelen

Et avulsjonsbrudd oppstår når et fragment av bein dras løs ved festepunktet til et leddbånd eller en sene. Dette skyldes vanligvis traumatisk traksjon, som kan være resultatet av enten:

• Gjentatt belastning over tid.

• Enkelthendelser med høy belastning, som ved en kraftig skade.

Årsaksmekanisme:

Avulsjonsbrudd oppstår fordi sener og leddbånd har en høyere belastningsevne enn det tilkoblede beinet. Når kraften overstiger beinet kapasitet, brytes beinfragmentet løs ved festet.

Vanlige lokalisasjoner:

Avulsjonsbrudd kan forekomme på ulike steder i kroppen, men noen områder er mer utsatt:

• Ankelregionen:

  • Vanligst på den laterale siden av den mediale malleolen.

• Foten:

  • Ofte ved basen av det femte metatarsalbeinet.

  • Kan også oppstå ved talus og calcaneus³.

Klinisk relevant anatomi ved avulsjonsbrudd i femte metatarsal

Femte metatarsal, som ofte er involvert i avulsjonsbrudd, består av tre hoveddeler:

1. Tuberositas: Det mest laterale og proksimale området av beinet.

2. Metafysen: Midtseksjonen som forbinder tuberositas og hodet.

3. Hodet: Den distale enden av beinet som danner en del av leddet med de nærliggende tærne.

Sene- og muskeltilknytninger:

• Peroneus Brevis:

  • Fester seg på den laterale siden av tuberositas.

  • Denne muskelen trekker kraftig på tuberositas under inversjonsbevegelser, noe som kan føre til avulsjonsbrudd ved høy belastning.

• Peroneus Tertius:

  • Fester seg på dorsalsiden av det mest proksimale området av metafysen.

  • Mindre direkte involvert i avulsjonsbrudd, men bidrar til dynamiske bevegelser av foten.

Skademekanisme:

• Inversjonsskader:

  • Vanlig årsak til avulsjonsbrudd ved tuberositas.

  • Kraften fra peroneus brevis skaper et betydelig drag på tuberositas når foten vris innover, noe som fører til at et beinfragment løsner.

Epidemiologi og etiologi for avulsjonsbrudd

Epidemiologi:Avulsjonsbrudd utgjør 5–6 % av alle brudd som behandles i primærhelsetjenesten.

• Femte metatarsal:

  • Årlig insidens på omtrent 67 per 100 000 personer for brudd i femte metatarsal⁴.

  • En vanlig lokasjon for avulsjonsbrudd, spesielt i forbindelse med inversjonsskader i foten.

Etiologi:

• Typiske årsaker:

  • Inversjonsskade: Skader som fører til spenning langs plantaraponeurosens innfesting.

  • Vridskade i ankel og fot: Kan resultere i avulsjonsbrudd på ulike steder, inkludert femte metatarsal.

• Skademekanisme i Zone 1:

  • Ved fotens inversjon trekker peroneus brevis eller den laterale delen av plantarfasciaen på tuberositas, noe som fører til avulsjonsbrudd.

  • Kan oppstå med eller uten involvering av tarsometatarsalleddet.

Lawrence og Botte’s klassifisering av proksimale femte metatarsalbrudd:

1. Zone 1 (Tuberositasbrudd):

   • Årsak: Kraft fra peroneus brevis eller plantarfasciaens laterale bånd under fotens inversjon.

   • Plassering: Tuberositas av femte metatarsal, ofte nær tarsometatarsalleddet.

   • Behandling og prognose: Gode resultater med konservativ behandling.

2. Zone 2 (Metafyse-diaphyse-brudd):

   • Årsak: Tvangsmessig adduksjon av forfoten kombinert med plantarfleksjon av bakfoten.

   • Plassering: Overgangen mellom metafysen og diafysen, som strekker seg inn i fjerde-femte intermetatarsalleddfasett.

   • Behandling og prognose: Krever ofte mer omfattende behandling, med moderat til god prognose.

3. Zone 3 (Proksimale diafysebrudd):

   • Årsak: Kronisk overbelastning eller stress, som ved langvarig bæring av vekt.

   • Plassering: Distalt for basens artikulasjon mellom fjerde og femte metatarsal.

   • Behandling og prognose: Kan kreve kirurgi; langsommere tilheling og høyere risiko for komplikasjoner.

   

Kjennetegn og klinisk presentasjon av avulsjonsbrudd

Avulsjonsbrudd skiller seg fra leddbåndsrupturer både i symptomer og behandling. Mens ikke-operativ behandling ofte gir gode resultater ved laterale leddbåndsrupturer, gir slik behandling for avulsjonsbrudd sjelden tilfredsstillende resultater⁶.

Symptomer og tegn:

Symptomene ved et avulsjonsbrudd ligner på de ved en ankelforstuing, og det kan være vanskelig å skille mellom dem uten bildediagnostikk som røntgen eller MR.

• Smerte:

  • Oppstår umiddelbart etter skaden, ofte i ankelen eller foten.

  • Lokalisert smerte ved lateralsiden av foten eller over femte metatarsal.

• Hevelse:

  • Rask utvikling av betydelig hevelse i det skadede området.

• Blåmerker:

  • Synlig misfarging kan utvikle seg etter kort tid.

• Funksjonsnedsettelse:

  • Vanskeligheter med å gå eller bære vekt på den skadde ankelen eller foten.

• Palpasjonsømhet:

  • Lokalisert ømhet over området hvor bruddet har oppstått, spesielt femte metatarsals tuberositas.

Historikk og skademekanisme:

• Skadehistorikken ligner på den ved en ankelforstuing, ofte relatert til plantar fleksjon og inversjon av foten.

• Typiske aktiviteter som kan utløse skaden inkluderer idrett eller plutselige vridningsbevegelser.

Differensiering fra ankelforstuing:

• Ved en avulsjonsfraktur er smerte og ømhet ofte mer spesifikk og lokalisert til bruddstedet (som tuberositas på femte metatarsal).

• Bildediagnostikk er nødvendig for en definitiv diagnose og for å skille mellom avulsjonsbrudd og leddbåndsskader.

Differensialdiagnoser og behandlingsprosedyrer for avulsjonsbrudd i femte metatarsal

Differensialdiagnoser:

1. Jones-fraktur:

   • Oppstår som et resultat av stressbrudd i femte metatarsal.

   • Skyldes gjentatt belastning på lateralsiden av foten, ofte på grunn av pasientens fotmønster eller nedre ekstremitetsjustering.

   • Jones-frakturer kan ha dårlig tilheling og krever ofte kirurgi, i motsetning til avulsjonsbrudd.

2. Dancer’s fraktur:

   • Et avulsjonsbrudd i tuberositas av femte metatarsal, ofte forårsaket av inversjonsskader.

   • Tilheler vanligvis godt med konservativ behandling.

3. Stressfrakturer:

   • Skyldes kronisk overbelastning, vanligvis på midtskaftet av femte metatarsal.

4. Midtskaftfrakturer:

   • Brudd som oppstår i diafysen av femte metatarsal, som kan være relatert til direkte traumer eller høy belastning.

Diagnostiske prosedyrer:

• Røntgen:

  • Førstevalg for å bekrefte diagnosen, men mindre brudd eller samtidig skade ved ankelforstuing kan overses.

• Videre bildediagnostikk:

  • MR eller CT-scan: Anbefales for mer detaljerte vurderinger av skadeomfanget, inkludert benskader eller bløtvevsinnvolvering.

  • Scintigram: Kan brukes for å identifisere stressrelaterte lesjoner.

Utfallsmål

• Olerud ankel score:

  • Et standardisert verktøy for å måle funksjonell gjenoppretting av ankelen etter skader.

    
    

Undersøkelse:

1. Anamnese:

   • Kartlegg skademekanisme, umiddelbare smertenivåer og hevelse.

   • Ottawa Ankle Rules kan brukes til å identifisere smerteområder.

2. Palpasjon:

   • Identifiser områder med maksimal ømhet for å avdekke spesifikke skadesteder.

Medisinsk behandling:

1. Konservativ behandling:

   • Indikasjon: Når beinet ikke er forskjøvet.

   • Tiltak:

     • Bruk av gåstøvel eller gips i 4–6 uker for immobilisering.

     • Krykker anbefales for å unngå vektbæring.

2. Kirurgisk behandling:

   • Indikasjon: Ved forskjøvne brudd eller når mer enn 30 % av cubometatarsalleddet er involvert.

   • Prosedyrer:

     • Beinfragmentet fjernes eller fikseres med osteosyntesematerialer.

Fysioterapibehandling for avulsjonsbrudd

Behandlingen av avulsjonsbrudd ligner ofte på behandlingen av ankelforstuvninger, hvor man fokuserer på både bevegelsesdysfunksjon og andre tilknyttede svekkelser. Det er viktig å individualisere behandlingsplanen for å møte pasientens spesifikke behov⁸ (Evidensnivå: 2B).

Betydningen av riktig håndtering:

• Feilbehandling kan føre til langvarig funksjonshemming.

• De fleste brudd gror godt, men for å oppnå full funksjon er det viktig å gjenopprette:

  • Normal arthrokinematikk.

  • Styrke i underekstremitetene.

  • Propriosepsjon.

  • Funksjonell bevegelse tilpasset pasientens aktiviteter eller idrett.

    
    

Rehabiliteringsfaser:

1. Akutt fase (2 uker postoperativt):

Fokuset i denne fasen er å redusere smerte, betennelse og ødem, samtidig som muskelatrofi minimeres.

• Tiltak:

  • Passive bevegelsesøvelser for å opprettholde bevegelsesutslag.

  • Kryoterapi for å kontrollere hevelse og smerte.

2. Gjenopprettingsfase:

Starter når målene i den akutte fasen er nådd og deles inn i tre underfaser:

• Uker 0–6:

  • Aktive bevegelsesøvelser for tær og metatarsofalangealleddene (MTP).

  • Isometriske øvelser for anklens dorsalfleksorer, plantarfleksorer, invertere og evertere.

  • Aktive ankelbevegelser kan gradvis introduseres fra uke 2.

• Uker 6–8:

  • Aktive og passive øvelser for ankel og subtalare ledd.

  • Isometriske og isotone styrkeøvelser.

  • Proprioseptiv trening for balanse og styrking av proksimale muskler.

• Uker 8–12:

  • Styrkeøvelser for dorsalfleksorer, plantarfleksorer, invertere og evertere, samt de lange fleksorene og ekstensorene i tærne.

  • Full vektbærende øvelser introduseres gradvis.

3. Funksjonell fase (fra uke 6–8 postoperativt):Denne fasen fokuserer på gjenoppretting av full funksjon og sports- eller aktivitetsrelatert trening.

• Tiltak:

  • Styrke- og kondisjonstrening for underekstremitetene.

  • Økt nevromuskulær kontroll og balanse.

  • Aktivitets- eller idrettsspesifikke øvelser for å forberede retur til normal funksjon eller konkurranse.

Kilder:

1. Cluett J. 2022. Avulsion Fracture Causes and Treaments. Available from: http://orthopedics.about.com/od/brokenbones/a/avulsion.htm (accessed 25 February 2024)

2.  Foot Health Facts. 2024. Fractures of the Fifth Metatarsal. Available from:http://www.foothealthfacts.org/footankleinfo/fifth-metatarsal_fractures.htm (accessed 25 February 2024)

3. McCoy JS, Nelson R. Avulsion Fractures. StatPearls [Internet]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559168/ (accessed 25 February 2024)

4. Vannabouathong C, Ayeni OR, Bhandari M. A Narrative Review on Avulsion Fractures of the Upper and Lower Limbs. Clinical Medicine Insights: Arthritis and Musculoskeletal Disorders. 2018; 11:1179544118809050.

5. Cheung CN, Lui TH. Proximal fifth metatarsal fractures: anatomy, classification, treatment and complications. Archives of trauma research. 2016 Dec;5(4).:e33298. doi: 10.5812/atr.33298.

   Hintermann B, Ruiz R. Foot and Ankle Instability A Clinical Guide to Diagnosis and Surgical Management. Cham: Springer International Publishing, 2021

6.  Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle. 1986 Apr;6(5):225-42. doi: 10.1177/107110078600600504. Level of evidence: 2A

7. Haraguchi N, Toga H, Shiba N, Kato F. Avulsion fracture of the lateral ankle ligament complex in severe inversion injury: incidence and clinical outcome. Am J Sports Med. 2007 Jul;35(7):1144-52

8. Kerkar P. Epainassist, 2023. Ankle Avulsion Fracture: Symptoms, Causes, Treatment, Recovery Time, Exercises. Available from:http://www.epainassist.com/sports-injuries/ankle-injuries/ankle-avulsion-fracture-symptoms-causes-treatment (accessed 25 February 2024)

9. Pao DG, Keats TE, Dussault RG. Avulsion fracture of the base of the fifth metatarsal not seen on conventional radiography of the foot: the need for an additional projection. AJR Am J Roentgenol. 2000 Aug;175(2):549-52. doi: 10.2214/ajr.175.2.1750549.

10. Zwitser EW, Breederveld RS. Fractures of the fifth metatarsal; diagnosis and treatment. Injury. 2010 Jun;41(6):555-62. doi: 10.1016/j.injury.2009.05.035.

11. Doncaster and Bassetlaw Hospitals NHS Foundation Trust. DBTH VFC Avulsion fracture ankle. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=12pKnQJEmdk[last accessed 24/2/2024]

12. Essentials of Orthopaedics for Physiotherapist, Ebnezar. India: Jaypee, 2003. Level of Evidence: 5

13. http://www.podiatrytoday.com/article/6565 Level of Evidence: 5