Behandling av korsryggsmerter under graviditet

Korsryggsmerter er en vanlig plage blant gravide kvinner, med en estimert prevalens på mellom 60 og 70 % i løpet av svangerskapet¹. Smertene kan være lokalisert i bekkenringen (mellom bakre iliac crest og setefold) eller i lumbalcolumna². Årsaken til denne typen smerter antas å være hormonelle, sirkulatoriske og mekaniske endringer, som kan redusere livskvaliteten til den gravide³.

Terminologi

Prenatal refererer til perioden før fødsel og er avgjørende for fosterets utvikling. God ernæring er viktig for å sikre normal vekst av embryo eller foster⁴.

Postpartum (postnatal) beskriver de første seks ukene etter fødsel, en viktig periode med tilpasning til foreldrerollen og etablering av en livslang relasjon til barnet⁵.

Epidemiologi

Forekomsten av korsryggsmerter i svangerskapet varierer internasjonalt mellom 25 og 90 %, med høyest rapporterte tall i Brasil og Sverige⁶. Tilstanden debuterer ofte i andre trimester, men kan vedvare i opptil tre år etter fødsel hos omtrent 20 % av kvinnene². En tredjedel rapporterer alvorlige smerter som påvirker livskvalitet, søvn og arbeidsevne. En studie med 400 gravide kvinner fant at 75,3 % opplevde korsryggsmerter med et gjennomsnittlig VAS-skår på 4,91 ± 1,88³. Resultatene er begrenset grunnet subjektiv vurdering av smerte og lokalisering.

Årsaksforhold

Årsakene er sammensatte og ikke fullt ut forstått. Teorier peker på biokjemiske, vaskulære og hormonelle faktorer. Risikofaktorer kan inkludere ung alder, tidligere bekken- eller ryggskader, endret holdning (kyfotisk rygg), vektøkning i svangerskapet, kroniske korsryggsmerter og tidligere svangerskapsrelaterte ryggplager⁷.

Behandlingstiltak

Generelle prinsipper

Behandling varierer med svangerskapsstadium, underliggende årsaker, forverrende faktorer og eventuell samtidig sykdom. Vanlige tiltak inkluderer:

• Holdningskorreksjon⁸

• Støttet sidesoving

• Bruk av korsryggpute ved sitting

• Redusert ståing og gange

• Antenatal trening: Friske gravide bør være fysisk aktive i minst 150 minutter per uke eller 20–30 minutter moderat til høy aktivitet daglig⁹.

• Bassengtrening

• Akupunktur¹⁰

• Yoga

• Avslappende aktiviteter med lav intensitet

Yoga

Yoga kombinerer bevegelighetstrening med pusteøvelser og mental avspenning, og bidrar til økt leddbevegelighet, styrke og balanse⁶. Globalt praktiseres yoga av ca. 300 millioner mennesker, og omtrent 7 % av gravide kvinner deltar i yogatrening¹¹. Yoga er lavintensiv, lett å tilpasse og regnes som trygg under svangerskap⁶. Den har vist positiv effekt på korsryggsmerter, men litteraturen viser varierende resultater. Noen studier viser at yoga kan redusere sykefravær og smerteintensitet, men kvaliteten på forskningen er varierende og ofte preget av små utvalg⁶. En systematisk oversikt fant ingen signifikant langtidsgevinst av yoga for svangerskapsrelaterte ryggsmerter, men konkluderte med at utvalgsstørrelsen begrenset generaliserbarheten¹³.

En RCT med 60 gravide kvinner viste at 1 time Hatha-yoga i 10 uker reduserte smerte betydelig (VAS) sammenlignet med holdningsøvelser (p<0,0058)¹⁴. Yoga var spesielt nyttig hos kvinner med tilleggsplager som angst, søvnforstyrrelser og stress, og viste også bedring i fødselsopplevelsen¹¹. Ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert¹⁴.

En systematisk oversikt av 15 studier (2566 deltakere) viste at 8 uker yoga (20 minutter to ganger daglig) forbedret ryggsmerter, psykisk helse og funksjon, men anbefalte ytterligere forskning grunnet stor variasjon i resultater og studiedesign¹².

Pilates som behandling for korsryggsmerter hos gravide

Pilates er definert som en helhetlig treningsmetode som fokuserer på styrke, kjernestabilitet, fleksibilitet, muskelkontroll, kroppsholdning og pusteteknikk¹⁵. Metoden ble utviklet av Joseph Pilates på 1980-tallet, inspirert av bruk av sengespringssystemer for sengeliggende pasienter, der han erfarte at motstand økte muskelstyrken¹⁶.

Grunnprinsipper i Pilates

Ifølge Latey¹⁷ er de tradisjonelle prinsippene i Pilates:

• Sentrering: Aktivisering av kjernemuskulatur (området mellom brystkasse og bekkenbunn) under øvelser.

• Konsentrasjon: Kognitiv tilstedeværelse under øvelser.

• Kontroll: Bevegelsene styres aktivt fra kjernen.

• Presisjon: Teknisk nøyaktighet viktigere enn antall repetisjoner.

• Flyt: Sømløs overgang mellom øvelser.

• Pust: Koordinert pust for oksygentilførsel til vev.

Evidensgrunnlag

Selv om det finnes flere studier på Pilates og korsryggsmerter generelt, er dokumentasjonen svakere for svangerskapsrelatert korsryggsmerte.

En systematisk oversikt fra 2015 konkluderte med at Pilates har positiv effekt på kroniske korsryggsmerter generelt, gjennom forbedret postural kontroll og lumbal stabilisering¹⁸. Dette kan overføres til gravide med vedvarende ryggplager (over tre måneder)¹⁸.

En annen studie fant at Pilates reduserer ryggsmerter og forbedrer styrke i underekstremitetene, samt har en positiv effekt på svangerskapsplager og forberedelse til fødsel¹⁹. En randomisert kontrollert studie fra 2021 viste at åtte uker med Pilates to ganger ukentlig reduserte smerter, funksjonshemming, søvnforstyrrelser, mobilitet og lumbal stabilisering hos gravide²⁰. Kontrollgruppen opplevde ingen signifikant bedring.

Treningsfrekvens og varighet

Det finnes ikke enighet om optimal frekvens og varighet, men eksempler fra litteraturen inkluderer:

• 70–80 minutter én gang i uken i åtte uker²¹.

• To økter per uke à 40–45 minutter, inkludert oppvarming, hoveddel med styrke og bevegelighet, samt avslapning²².

ACOG anbefaler minst 30 minutter daglig aktivitet for gravide uten medisinske komplikasjoner, og anerkjenner Pilates som egnet aktivitet for å oppnå dette gjennom styrketrening¹⁹.

Øvelser og posisjoner som bør unngås

Mazzarino et al.³⁴ anbefaler modifikasjoner for gravide:

• Unngå direkte magetrening som kan føre til rectus diastase. Bruk heller sittende fleksjonsøvelser.

• Unngå ryggliggende øvelser som kan føre til vena cava-kompresjon og svimmelhet. Sideliggende, stående eller sittende øvelser anbefales.

Instruktørenes råd om øvelser og frekvens samsvarer ikke alltid med ACOG sine anbefalinger fra 2015³⁴.

Eksempel på Pilates-program

Pelvic Obstetric Gynaecological Physiotherapy har laget et eget program for gravide, med trygge øvelser utviklet av registrerte fysioterapeuter²⁴.

Sikkerhet ved Pilates

ACOG anbefaler at kvinner med ukomplisert svangerskap trygt kan delta i fysisk aktivitet, inkludert Pilates. Sjekk likevel med fastlege eller jordmor ved første svangerskapskontroll²⁵.

Manuelle behandlingsmetoder

Det finnes økende dokumentasjon for at manuell behandling er en trygg og effektiv behandlingsform ved korsryggsmerter i svangerskapet, spesielt massasje og spinal manipulasjon²⁶.

Massasje

Massasjeterapi kan ha positiv effekt på stressmestring, velvære og smertelindring hos gravide, og benyttes ofte for å lindre korsryggsmerter²⁷. En mindre studie evaluerte dypvevsmassasje to ganger i uken over to måneder, inkludert teknikker som tilpasset trykk, lengdebevegelser, behandling i intermuskulære furer, samt muskelstrekk. Studien viste reduksjon av smerte og forbedret funksjon hos gravide²⁸.

Spinal manipulasjon

En systematisk oversikt fra 2017 vurderte osteopatisk manipulasjonsbehandling/spinal manipulasjon for korsryggsmerter under og etter svangerskap. Den fant en moderat effekt på smertereduksjon og forbedret funksjon under svangerskap, men kun lav evidens for effekt etter fødsel²⁹. I tillegg ble det rapportert om generelle helsegevinster, både fysisk og psykisk, og redusert behov for farmakologisk behandling³⁰.

Bassengterapi

Bassengterapi utnytter vannets fysiske egenskaper og brukes som behandlingsmetode for korsryggsmerter. Dokumentasjonen er begrenset når det gjelder effekt under svangerskap, men metoden benyttes likevel i praksis.

En mindre prospektiv kvantitativ studie i Australia rapporterte om redusert smerte hos 70 % av deltakerne etter bassengfysioterapi. Øvelsene fokuserte på thorakal mobilitet, styrking av transversus abdominis og bekkenbunn, samt generell kondisjon gjennom aerob aktivitet³¹. En systematisk oversikt indikerte effekt på ryggsmerter, men studiene var gjennomgående av lav kvalitet³². En RCT med 129 deltakere viste redusert korsryggsmerte etter bassengtrening tre ganger i uken, men smertelindring var kun et sekundært utfallsmål³³.

Fordeler med fysisk aktivitet under svangerskap

Fordeler for mor

• Bedre hjertefunksjon³⁴

• Redusert risiko for svangerskapsdiabetes³⁴

• Bedre psykisk helse³⁴

• Forbedret søvnkvalitet³⁴

• Redusert muskel- og skjelettsmerter, inkludert korsryggsmerter³⁴

• Vektkontroll: Forhindrer komplikasjoner som hypertensjon, preeklampsi og svangerskapsdiabetes³⁴

Fordeler for fosteret

• Lavere hvilepuls hos fosteret³⁴

• Bedre morkakefunksjon³⁴

• Redusert fødselsvekt³⁴

• Økt svangerskapsalder³⁴

• Forbedret nevrologisk utvikling³⁴

Kontraindikasjoner for trening under svangerskap

• Vedvarende vaginalblødning i andre og tredje trimester³⁵

• Kardiovaskulær sykdom³⁵

• Cervical insuffisiens³⁵

• Tidligere veksthemming hos foster³⁵

• Tidligere prematur fødsel³⁵

• Flerlingssvangerskap³⁵

• Placenta previa etter uke 26³⁵

• Preeklampsi eller svangerskapsindusert hypertensjon³⁵

• For tidlige rier³⁵

• Tidlig vannavgang³⁵

• Alvorlig anemi³⁵

• Kronisk bronkitt³⁵

• Ukontrollert diabetes³⁵

• Ukontrollerte epileptiske anfall³⁵

• Ukontrollert thyreoideasykdom³⁵

Merk: ACOG skiller ikke alltid mellom absolutte og relative kontraindikasjoner³⁵.

Klinisk relevans

Graviditetsrelaterte korsryggsmerter er utbredt, invalidiserende og samfunnsøkonomisk belastende. Studier indikerer at yoga, pilates, bassengterapi og manuell behandling kan være trygge og effektive behandlingsalternativer. Dokumentasjonsgrunnlaget er imidlertid begrenset, og videre forskning er nødvendig for å avklare effekt på lang sikt og livskvalitet. Kliniske beslutninger bør baseres på evidens og helhetlig, pasientsentrert tilnærming. Fremtidige studier bør fokusere på høyere kvalitet, langtidsoppfølging og klinisk betydning hos gravide kvinner.

References

1. Mogren I., Pohjanen A. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Apr 15;30(8):983-91.

2. Katonis P., Kampouroglou A., Aggelopoulos A., Kakavelakis K., Lykoudis S., Makrigiannakis A., Alpantaki K. Pregnancy-related low back pain. Hippokratia. 2011 Jul;15(3):205.

3. Berber M., Satılmış İ. Characteristics of Low Back Pain in Pregnancy, Risk Factors, and Its Effects on Quality of Life. Pain Management Nursing. 2020 Dec 1;21(6):579-86.

4. Liu C., Jiao C., Wang K., Yuan N. DNA methylation and psychiatric disorders. Progress in molecular biology and translational science. 2018 Jan 1;157:175-232.

5. World Health Organization (WHO). WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. World Health Organization; 2014. https://apps.who.int/iris/handle/10665/97603

6. Liddle S., Pennick V. Interventions for preventing and treating low‐back and pelvic pain during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(9):CD001139.

7. Manyozo S. Low back pain during pregnancy: prevalence, risk factors and association with daily activities among pregnant women in urban Blantyre, Malawi. Malawi Medical Journal. 2019 Oct 1;31(1):71-6.

8. Schröder G., Kundt G., Otte M., Wendig D., Schober H. Impact of pregnancy on back pain and body posture in women. Journal of physical therapy science. 2016;28(4):1199-207.

9. Ferrari N., Graf C. Exercise recommendations for women during and after pregnancy. Health care. 2017 Mar; 79 (S 01): S36-9.

10. Bishop A., Holden M., Ogollah R., Foster N., EASE Back Study Team. Current management of pregnancy-related low back pain: a national cross-sectional survey of UK physiotherapists. Physiotherapy. 2016 Mar 1;102(1):78-85.

11. Babbar S., Shyken J. Yoga in pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2016 Sep 1;59(3):600-12.

12. Kinser P., Pauli J., Jallo N., Shall M., Karst K., Hoekstra M., Starkweather A. Physical activity and yoga-based approaches for pregnancy-related low back and pelvic pain. JOGNN. 2017 May 1;46(3):334-46.

13. Koukoulithras Sr I., Stamouli A., Kolokotsios S., Plexousakis Sr M., Mavrogiannopoulou C. The Effectiveness of Non-Pharmaceutical Interventions Upon Pregnancy-Related Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2021 Jan;13(1):e13011.

14. Martins R., Pinto e Silva J. Treatment of pregnancy-related lumbar and pelvic girdle pain by the yoga method: a randomized controlled study. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2014 Jan 1;20(1):24-31.

15. Wells C., Kolt G., Bialocerkowski A. Defining Pilates exercise: a systematic review. Complementary therapies in medicine. 2012 Aug 1;20(4):253-62.

16. Latey P. The Pilates method: history and philosophy. Journal of bodywork and movement therapies. 2001 Oct 1;5(4):275-82.

17. Penelope L. Updating the principles of the Pilates method—Part 2. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2002;2(6):94-101.

18. Patti A., Bianco A., Paoli A., Messina G., Montalto M., Bellafiore M., Battaglia G., Iovane A., Palma A. Effects of Pilates exercise programs in people with chronic low back pain: a systematic review. Medicine. 2015 Jan;94(4):e383.

19. Mazzarino M., Kerr D., Wajswelner H., Morris M. Pilates method for women's health: systematic review of randomized controlled trials. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2015 Dec 1;96(12):2231-42.

20. Sonmezer E., Özköslü M., Yosmaoğlu H. The effects of clinical pilates exercises on functional disability, pain, quality of life and lumbopelvic stabilization in pregnant women with low back pain: A randomized controlled study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2020 Sep 18(Preprint):1-8.

21. Oktaviani I. Pilates workouts can reduce pain in pregnant women. Complementary therapies in clinical practice. 2018 May 1;31:349-51.

22. Rodríguez-Díaz L., Ruiz-Frutos C., Vázquez-Lara J., Ramírez-Rodrigo J., Villaverde-Gutiérrez C., Torres-Luque G. Effectiveness of a physical activity programme based on the Pilates method in pregnancy and labour. Enfermería Clínica (English Edition). 2017 Sep 1;27(5):271-7.

23. Mazzarino M., Kerr D., Morris M. Pilates program design and health benefits for pregnant women: A practitioners' survey. Journal of bodywork and movement therapies. 2018 Apr 1;22(2):411-7.

24. Pelvic and Gynaecological Physiotherapy. Pilates In Women’s Health Physiotherapy. https://pogp.csp.org.uk/system/files/acpwh-pilates.pdf

25. American College of Obstetricians and Gynaecologists. Exercise During Pregnancy. Available from: https://www.acog.org/womens-health/faqs/exercise-during-pregnancy#:~:text=Ideally%2C%20pregnant%20women%20should%20get,intensity%20aerobic%20activity%20every%20week

26. Oswald C., Higgins C., Assimakopoulos D. Optimizing pain relief during pregnancy using manual therapy. Canadian Family Physician. 2013 Aug 1;59(8):841-2.

27. Holden S., Gardiner P., Birdee G., Davis R., Yeh G. Complementary and alternative medicine use among women during pregnancy and childbearing years. Birth. 2015 Sep;42(3):261-9.

28. Romanowski M., Spiritovic M. Deep tissue massage and its effect on low back pain and functional capacity of pregnant Women-a case study. Journal of Novel Physiotherapies. 2016;6(03).

29. Franke H., Franke J., Belz S., Fryer G. Osteopathic manipulative treatment for low back and pelvic girdle pain during and after pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2017 Oct 1;21(4):752-62.

30. Sheraton A., Streckfuss J., Grace S. Experiences of pregnant women receiving osteopathic care. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2018 Apr 1;22(2):321-7.

31. Intveld E., Cooper S., van Kessel G. The effect of aquatic physiotherapy on low back pain in pregnant women. International Journal of Aquatic Research and Education. 2010;4(2):5.

32. Waller B., Lambeck J., Daly D. Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review. Clinical Rehabilitation. 2009 Jan;23(1):3-14.

33. Rodríguez-Blanque R., Sanchez-Garcia J., Sanchez-Lopez A., Expósito-Ruiz M., Aguilar-Cordero M. Randomized clinical trial of an aquatic physical exercise program during pregnancy. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing. 2019 May 1;48(3):321-31.

34. Prather H., Spitznagle T., Hunt D. Benefits of exercise during pregnancy. PM&R. 2012 Nov 1;4(11):845-50.

35. Evenson K., Barakat R., Brown W., Dargent-Molina P., Haruna M., Mikkelsen E., Mottola M., Owe K., Rousham E., Yeo S. Guidelines for physical activity during pregnancy: comparisons from around the world. American Journal of Lifestyle Medicine. 2014 Mar;8(2):102-21.