Behcets sykdom

Behcets sykdom (BD) er en kronisk inflammatorisk tilstand som primært rammer blodkar, med et forløp preget av tilbakevendende forverringer og bedringer¹. Tilstanden omtales også som Behcet syndrom, ettersom den kan påvirke flere organsystemer, inkludert hud, slimhinner, ledd, nervesystem og mage-tarm-kanalen².

Forekomst

Forekomsten av Behcets sykdom varierer betydelig på verdensbasis⁴. Sykdommen er mest utbredt i land langs den historiske Silkeveien¹,⁴. En nyere studie har estimert den globale prevalensen til 10,3 per 100 000 innbyggere. Regionale tall viser 119,8 per 100 000 i Tyrkia, 31,8 i Midtøsten, 4,5 i Asia, 5,3 i Sør-Europa, 2,1 i Nord-Europa, og 3,8 i Nord-Amerika og Karibia⁵.

Patologisk prosess

Årsaken til sykdommen er fortsatt ukjent¹,⁶. Det har vært diskusjon om BD skulle klassifiseres som en autoimmun eller autoinflammatorisk sykdom, men nylig er den kategorisert som en MHC-I-opati⁶. Genetiske faktorer spiller en sentral rolle, med en klar sammenheng til HLA-B51 antigenet, høyere prevalens i spesifikke etniske grupper og høy søsken-rekurrensrate⁴,⁷,⁸.

Klinisk presentasjon

Vaskulitt er den grunnleggende prosessen i Behcets sykdom og kan involvere blodårer av alle størrelser. Dette forklarer sykdommens brede spekter av symptomer, som kan inkludere:

• Mukokutan affeksjon: Vanlig med orale sår (aftøs stomatitt), genitale sår, papulopustulære utslett, erythema nodosum-lignende lesjoner, overfladisk tromboflebitt og fenomenet pathergy⁹.

• Øyeaffeksjon: Inflammatoriske tilstander som uveitt, vitritt, retinale infiltrater og okklusiv vaskulitt kan forekomme. Ocular sykdom er den ledende årsaken til alvorlig funksjonstap hos personer med BD¹⁰.

• Muskelskjelettsystemet: Artritt, artralgi, entesopati, avaskulær nekrose og myositt kan opptre⁹.

• Vaskulære manifestasjoner: Inkluderer dype venetromboser, pulmonale aneurismer, Budd-Chiari syndrom, og okklusjoner i større vener som vena cava⁹.

• Hjerteaffeksjon: Kan føre til perikarditt, myokarditt, endokarditt med klafferegurgitasjon, koronararteritt og arytmier⁹.

• Mage-tarm-affeksjon: Symptomer som magesmerter, kvalme, diaré og gastrointestinal blødning er vanlige, og GI-komplikasjoner kan føre til betydelig sykelighet og dødelighet¹¹,¹².

• Nevrologisk involvering: Kan arte seg som fokale eller multifokale forstyrrelser i sentralnervesystemet, cerebrale venøse tromboser eller forhøyet intrakranielt trykk⁹. Når neurologiske symptomer kombineres med BD, betegnes dette som nevro-Behcets sykdom (NBD), en alvorlig tilstand med høy dødelighetsrisiko, spesielt hos menn¹³,¹⁴.

• Lungeaffeksjon: Omfatter blant annet pulmonal arterieaneurisme, infeksjoner, fibrose, pleuritt og pulmonal embolisme⁹.

Diagnostiske prosedyrer

Behcets sykdom har ingen spesifikk biomarkør som kan bekrefte diagnosen, og diagnostiseringen baseres derfor primært på det kliniske bildet⁴. Til tross for at over femten ulike klassifikasjonskriterier er foreslått gjennom tidene¹⁵, benyttes oftest kriteriene fra International Study Group (ISG) for Behcets sykdom. Disse ble etablert i 1990 og har vist en sensitivitet på 92 % og spesifisitet på 97 %¹⁶,¹⁷.

Ifølge ISG-kriteriene må følgende krav oppfylles for diagnosen:

• Tilbakevendende orale sår, minst tre episoder i løpet av ett år.I tillegg må minst to av de følgende være tilstede:

  • Gjentatte genitale sår

  • Øyelesjoner

  • Hudlesjoner

  • Positiv pathergy-test¹⁸

Resultatmål

En nylig publisert studie⁴, som baserte seg på en systematisk gjennomgang fra OMERACT Vasculitis Working Group¹⁹, oppsummerte de mest brukte verktøyene for å måle sykdomsaktivitet og livskvalitet ved Behcets sykdom:

• Behçet's Disease Current Activity Form (BDCAF)

• Clinical Disease Activity Index

• Clinical Manifestations Index

• Iranian BD Dynamic Activity Measure

• 1994 Criteria for Disease Activity of BD

• Krause's Total Severity Score

• BD Quality of Life

• Oral Ulcer Composite Index

Studien fremhevet imidlertid flere utfordringer:

• Mange av måleinstrumentene som er brukt i forskning på BD er enten ikke tilstrekkelig validert eller mangler standardiserte definisjoner for viktige utfallsmål som respons, tilbakefall og remisjon.

• Selv om spesifikke måleverktøy for Behcets sykdom er utviklet, er de sjelden benyttet i praksis. For eksempel har BDCAF, som er det mest brukte verktøyet for sykdomsaktivitet, kun blitt brukt i omtrent 10 % av studiene.

• Internetbaserte spørreundersøkelser gjennomført av OMERACT-gruppen blant eksperter fra ulike spesialiteter og land har understreket behovet for bredt aksepterte og godt validerte måleverktøy for Behcets sykdom²⁰.

Behandling og tiltak

Tverrfaglig behandlingsteam

Optimal behandling og oppfølging av pasienter med Behcets sykdom bør koordineres av en lege med spesialkompetanse på tilstanden, enten i pediatrisk eller voksenmedisinsk praksis. Oftest er det en spesialist innen indremedisin, dermatologi eller revmatologi som leder behandlingen²¹. Fastlegen eller barnelegen spiller en sentral rolle i å sikre koordinering og oppfølging av det foreslåtte behandlingsopplegget.

I tillegg kan følgende spesialister involveres ved behov:

• Øyeleger

• Nevrologer

• Karkirurger

• Gastroenterologer

• Lungespesialister²¹

Andre helseprofesjoner som terapeutisk undervisningspersonell, kliniske ernæringsfysiologer, spesialsykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, psykologer og sosionomer kan også trekkes inn ved behov²¹.

Medisinsk behandling

Ved trombose som følge av Behcets sykdom foretrekkes immunsuppressiv behandling fremfor bruk av antikoagulerende medisiner²². Dette skyldes at trombosene i BD først og fremst har en inflammatorisk årsak.

Noen nyere behandlingsalternativer inkluderer:

• Apremilast, som nå er godkjent i USA for behandling av orale sår hos pasienter med Behcet syndrom. Effekten på andre manifestasjoner av sykdommen er fortsatt under utredning²³.

• Tumornekrosefaktor (TNF) hemmere har vist seg trygge og effektive for behandling av øyemanifestasjoner ved BD, også ved langtidsbruk²³.

• Andre medikamenter som ustekinumab, secukinumab og tocilizumab viser lovende resultater i tidlige studier, men det er behov for ytterligere forskning for å avklare deres plass i behandlingen av Behcets sykdom²³.

Fysioterapi

For å forebygge kortisonindusert myopati bør pasientene oppmuntres til regelmessig fysisk aktivitet. Anbefalingen er rask gange i 30–45 minutter daglig²¹. Ved utvikling av muskelatrofi kan målrettet fysioterapi med styrkeøvelser være nødvendig for å gjenopprette muskelstyrke. Fysisk aktivitet er også essensielt for å forebygge kortisonindusert osteoporose²¹.

Differensialdiagnoser

Behcets sykdom kan etterligne flere andre tilstander avhengig av hvilke systemer som er involvert. Viktige differensialdiagnoser inkluderer:

Systeminvolvering	Differensialdiagnoser
Mukokutan affeksjon	Herpes simplex, nøytropeni, pemfigus, kronisk inflammatorisk tarmsykdom (CIID), legemiddelbivirkninger, vitaminmangel²¹
Muskelskjelettsystemet	Systemisk lupus erythematosus, reaktiv artritt, psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom, juvenil idiopatisk artritt, sarkoidose, inflammatorisk tarmsykdom⁹
Karsystemet	Septiske aneurismer, atrofisk polykondritt, Takayasus arteritt²¹
Mage-tarmsystemet	Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, peptisk ulcus, Reiters syndrom, infeksiøs kolitt, NSAID-toksisitet, CIID⁹,²¹
Nevrologisk system	Multippel sklerose, sarkoidose, hjernetumorer, lymfomer, infeksiøs meningoencefalitt²¹

Kilder:

1. Alpsoy E, Bozca BC, Bilgic A. Behçet disease: an update for dermatologists. American Journal of Clinical Dermatology. 2021 Jul;22(4):477-502.

2. Bettiol A, Prisco D, Emmi G. Behçet: the syndrome. Rheumatology. 2020 May 1;59(Supplement_3):iii101-7.

3. Gjennomgått - trukket

4. Akkoç N. Update on the epidemiology, risk factors and disease outcomes of Behçet's disease. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2018 Apr 1;32(2):261-70.

5. Maldini C, Druce K, Basu N, LaValley MP, Mahr A. Exploring the variability in Behçet’s disease prevalence: a meta-analytical approach. Rheumatology. 2018 Jan 1;57(1):185-95.

6. Rodríguez-Carrio J, Nucera V, Masala IF, Atzeni F. Behçet disease: from pathogenesis to novel therapeutic options. Pharmacological Research. 2021 May 1;167:105593.

7. Ohno S, Ohguchi M, Hirose S, Matsuda H, Wakisaka A, Aizawa M. Close association of HLA-Bw51 with Behçet's disease. Archives of ophthalmology. 1982 Sep 1;100(9):1455-8.

8. Ohno S, Aoki K, Sugiura S, Nakayama E, Itakura K, Aizawa M. HL-A5 and Behcet's disease. The Lancet. 1973 Dec 15;302(7842):1383-4.

9. Akdeniz N, Elmas ÖF, Karadağ AS. Behçet syndrome: A great imitator. Clinics in Dermatology. 2019 May 1;37(3):227-39.

10. Davatchi F, Chams-Davatchi C, Shams H, Shahram F, Nadji A, Akhlaghi M, Faezi T, Ghodsi Z, Sadeghi Abdollahi B, Ashofteh F, Mohtasham N. Behcet’s disease: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Expert review of clinical immunology. 2017 Jan 2;13(1):57-65.

11. Nguyen A, Upadhyay S, Javaid MA, Qureshi AM, Haseeb S, Javed N, Cormier C, Farooq A, Sheikh AB. Behcet’s disease: an in-depth review about pathogenesis, gastrointestinal manifestations, and management. Inflammatory Intestinal Diseases. 2021 Nov 4;6(4):175-85.

12. Skef W, Hamilton MJ, Arayssi T. Gastrointestinal Behçet's disease: a review. World Journal of Gastroenterology: WJG. 2015 Apr 4;21(13):3801.

13. Borhani-Haghighi A, Kardeh B, Banerjee S, Yadollahikhales G, Safari A, Sahraian MA, Shapiro L. Neuro-Behcet's disease: an update on diagnosis, differential diagnoses, and treatment. Multiple sclerosis and related disorders. 2020 Apr 1;39:101906.

14. Benamour S, Naji T, Alaoui FZ, El Kabli H, El Aidouni S. Manifestations neurologiques de la maladie de Behçet. Revue Neurologique. 2006 Nov 1;162(11):1084-90.

15. Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Chams‐Davatchi C, Shahram F, Shams H, Nadji A, Faezi T, Akhlaghi M, Ghodsi Z, Mohtasham N, Ashofteh F. The saga of diagnostic/classification criteria in Behcet's disease. International journal of rheumatic diseases. 2015 Jul;18(6):594-605.

16. Wechsler FB, Davatchi F. Criteria for diagnosis of Behcet's disease. The Lancet. 1990;335(8697):1078-80.

17. International Study Group for Behçet's Disease, Wechsler B, Davatchi F, Mizushima Y, Hamza M, Dilsen N, Kansu E, yazici H, Barnes CG, Chamberlain MA, James DG. Evaluation of diagnostic (‘classification’) criteria in Behçet's disease—towards internationally agreed criteria. Rheumatology. 1992 May 1;31(5):299-308.

18. Wechsler FB, Davatchi F. Criteria for diagnosis of Behcet's disease. The Lancet. 1990;335(8697):1078-80.

19. Hatemi G, Merkel PA, Hamuryudan V, Boers M, Direskeneli H, Aydin SZ, Yazici H. Outcome measures used in clinical trials for Behçet syndrome: a systematic review. The Journal of rheumatology. 2014 Mar 1;41(3):599-612.

20. Hatemi G, Ozguler Y, Direskeneli H, Mahr A, Gul A, Levi V, Aydin SZ, Mumcu G, Sertel-Berk O, Stevens RM, Yazici H. Current status, goals, and research agenda for outcome measures development in Behçet syndrome: report from OMERACT 2014. The Journal of rheumatology. 2015 Dec 1;42(12):2436-41.

21. Kone-Paut I, Barete S, Bodaghi B, Deiva K, Desbois AC, Galeotti C, Gaudric J, Kaplanski G, Mahr A, Noel N, Piram M. French recommendations for the management of Behçet’s disease. Orphanet journal of rare diseases. 2021 Feb;16:1-28.

22. Bettiol A, Alibaz-Oner F, Direskeneli H, Hatemi G, Saadoun D, Seyahi E, Prisco D, Emmi G. Vascular Behçet syndrome: from pathogenesis to treatment. Nature Reviews Rheumatology. 2023 Feb;19(2):111-26.

23. Yazici Y. Management of Behçet syndrome. Current opinion in rheumatology. 2020 Jan 1;32(1):35-40.

24. Choe JY, Chung WT, Lee SW, et al. Regional distinction for the clinical severity of Behcet’s disease in Korea: four university-based medical centre studies. Clinical and experimental rheumatology. 2010;28:S20-S26.

25. Gurler A, Boyvat A, Tursen U. Clinical manifestations of Behcet’s disease: an analysis of 2147 patients. Yonsei Medical Journal. 1997; 38:423-427.