Brudd i brystbeinet - Sternumfraktur

Sternalfrakturer oppstår hyppigst som følge av stumpe traumer mot brystkassen, særlig ved bilulykker der brystet treffer rattet ved kraftig deselerasjon. Forekomsten er rapportert til mellom 3 % og 6,8 % ved trafikkulykker med frontkollisjon. I nyere biler er risikoen redusert grunnet bruk av kollisjonsputer, mens eldre biler uten slike sikkerhetssystemer gir høyere risiko for sternal skade. Andre vanlige årsaker inkluderer fall, idrettsskader og voldelige hendelser.

Diagnosen stilles vanligvis med lateral røntgenbilde av thorax eller CT thorax, som gir bedre visualisering av frakturlinjen. Sternalfrakturer er sjelden isolerte og kan ofte forekomme i kombinasjon med andre alvorlige thorakale skader som pneumothoraks, hemothoraks, hjertekontusjon og costafrakturer. Vurdering av pasientens totale tilstand og eventuelle komorbiditeter er avgjørende for videre oppfølging.

Klinisk relevant anatomi

Sternum er et flatt, vertikalt orientert bein som danner midtlinjen av fremre brystvegg. Det består av tre hoveddeler:

• Manubrium sterni: øvre, brede del som artikulerer med kragebeinet og de to første ribbene.

• Corpus sterni: midtre og lengste del, hvor de fleste ribbbruskene fester.

• Processus xiphoideus: nedre spissformet del, som varierer anatomisk i størrelse og vinkel.

Årsaker og risikofaktorer

Den vanligste årsaken til sternalfraktur er direkte, stump kraft mot brystet. Dette sees typisk ved bilulykker, spesielt når det ikke foreligger airbag-utløsning. Andre traumatiske årsaker inkluderer:

• Fall og idrettsskader

• Voldshendelser og slag mot brystkassen

• HLR (hjerte-lunge-redning), der kompresjoner kan gi fraktur

Spesielle risikogrupper:

• Pasienter med osteoporose, særlig postmenopausale kvinner

• Eldre pasienter med kyfose eller nedsatt beinmasse

• Personer som bruker langtidskortikosteroider

• Idrettsutøvere med gjentatt belastning på overkroppen, f.eks. golf- og vektløfting, kan utvikle stressfrakturer i sternum

Epidemiologi

Sternalfrakturer utgjør 60–90 % av thorakale skader etter trafikkulykker, og forekomsten har økt etter innføringen av skulderbelte, da dette konsentrerer kraften direkte mot sternum ved bråstopp. Tilstanden er noe hyppigere hos kvinner, og ses oftere hos eldre grunnet redusert elastisitet i brystveggen. Yngre pasienter har mer fleksibel brystkasse og vil ofte heller pådra seg indre skader enn fraktur av selve sternum.

Klinisk presentasjon

Pasienter beskriver ofte sterke, lokaliserte smerter bak brystbeinet etter traume. Smerten forverres ved dyp inspirasjon, hoste eller bevegelse. Ved palpasjon er det ofte ømhet og blåmerker over sternum, og i enkelte tilfeller kan man palpere en trinnformet ujevnhet som indikerer frakturlinjen. Dyspné forekommer hos omtrent 15–20 % og kan tyde på samtidig kardiopulmonal kontusjon. I sjeldne tilfeller forekommer arytmier, men dette sees vanligvis kun ved samtidig hjerteskade.

Ved spontane frakturer (uten tydelig traume) er symptomene ofte mer diffuse og vanskeligere å diagnostisere. Dette gjelder særlig eldre kvinner med osteoporose, hvor smerten kan forveksles med andre thorakale eller kardiovaskulære tilstander.

Differensialdiagnoser

Ved mistanke om sternalfraktur må andre alvorlige tilstander utelukkes:

• Ribbeinsbrudd

• Flail chest

• Sternoklavikulær luksasjon

• Pneumothoraks og hemothoraks

• Aortadisseksjon

• Spinalkompresjonsfraktur

• Costokondritt

• Skulderskader

• Hjerteinfarkt eller angina

Utredningen må alltid inkludere vurdering av respirasjonsstatus, hemodynamikk og tegn på mulig intratorakal skade. Radiologiske undersøkelser som lateral røntgen og CT av thorax er nødvendige for å identifisere frakturen og samtidig utelukke alvorlige følgeskader.

Sternalfraktur: diagnostikk og behandling

Ved mistanke om sternalfraktur er det avgjørende å vurdere potensielle samtidig skader på hjerte, kar og lunger. Spesielt ved frakturer i manubrium sterni må man vurdere risiko for skade på aorta og brachiocephaliske kar. Ved depresjon eller dislokasjon av corpus sterni er det rapportert myokardpåvirkning i 1,5–6 % av tilfellene⁴. I slike situasjoner anbefales det å gjennomføre ekkokardiografi, CT thorax og relevante kardiologiske tester for å utelukke perikardvæske eller annen hjerteskade.

Diagnostiske prosedyrer

CT er den mest brukte bildediagnostiske metoden for å påvise sternalfraktur. Den gir god visualisering av frakturen, eventuelle dislokasjoner, retrosternale hematomer og intratorakale skader⁴. Likevel kan CT i enkelte tilfeller være mindre sensitiv enn spesifikke røntgenprosjeksjoner. Lateral røntgen av brystet eller dedikerte projeksjoner av sternum er nødvendige for å oppdage frakturer som ikke vises på frontalbilder – spesielt når frakturen ikke er ledsaget av tydelig transversal dislokasjon⁶.

Ved klinisk undersøkelse kan det palperes en trinnformet ujevnhet langs sternum, og pasienten oppgir ofte ømhet og smerte ved palpasjon av fremre thorax.

Medisinsk behandling

De fleste pasienter med sternalfraktur har ikke behov for kirurgisk behandling, forutsatt at frakturen ikke er dislokert. Konservativ behandling består primært i aktivitetstilpasning med unngåelse av provoserende bevegelser i 4–6 uker¹⁶. Det er viktig å understreke at taping eller immobilisering av brystkassen er kontraindisert ved sternalfrakturer, da dette begrenser brystkassens naturlige ekspansjon og øker risikoen for atelektase og respirasjonssvikt.

For å forebygge pulmonale komplikasjoner anbefales dyp pusting, eventuelt støttet av smertelindring. Dersom pustebevegelsene hemmes av smerte, bør pasienten tilbys adekvat analgesi.

Kirurgisk stabilisering er sjelden nødvendig, men nyere studier antyder at tidlig kirurgisk fiksasjon av smertefulle, ustabile frakturer kan gi raskere restitusjon sammenlignet med konservativ behandling over tid⁷.

Fysioterapeutisk oppfølging

Når alvorlige tilstander er utelukket, og frakturen er bekreftet som ukomplisert og stabil, kan fysioterapeutisk behandling igangsettes. Behandlingen må tilpasses den aktuelle fasen og pasientens funksjonsnivå.

I den akutte fasen er målet å redusere smerte, forebygge respirasjonskomplikasjoner og bevare bevegelse og funksjon. Pasienten bør unngå:

• Overhead-aktiviteter

• Skyv-, trekk- og løftebevegelser over 2–3 kg

• Direkte trykk mot brystet (f.eks. mageleie)

Følgende tiltak er anbefalt i tidlig fase:

• Lokal varme eller kulde for smertelindring

• Smertestillende i samråd med lege

• Dyp respirasjonsøvelser for å opprettholde lungevolum og mobilisere sekreter

• Tidlig mobilisering av skulder og thorax gjennom skånsomme bevegelser og tøyninger

• Vekt på korrekt holdning og optimal funksjon av skulderbue og brystkasse

Etter hvert som smerten reduseres og frakturen gror, kan øvelser for bevegelighet og styrke gradvis introduseres. Disse bør fokusere på:

• Skuldermobilitet og bevegelighet i alle plan

• Bryståpnende bevegelser og strekkøvelser for thorax

• Styrking av skulderstabilisatorer, øvre rygg og dyp kjerne

Rehabiliteringen bør inkludere øvelser for å gjenvinne postural kontroll, normalisere respirasjonsmønster og forhindre stivhet. Ved behov kan terapeutisk taping, manuelle teknikker og nevromuskulær fasilitering (PNF) benyttes for å støtte bevegelighet og stabilitet.

Tilbakeføring til aktivitet

Etter tilheling bør pasienten gradvis gjenoppta daglige aktiviteter, etter smerte og funksjon. Det er viktig å unngå å overse symptomer, da dette kan forsinke eller forhindre full tilheling. Tilbakeføring til sport skjer trinnvis og i samråd med terapeut eller lege. Ved kontaktidrett kan det være aktuelt med bruk av brystbeskyttelse for å unngå ny skade.

Ved alvorlige frakturer, særlig etter kirurgisk stabilisering eller ved samtidige skader, vil rehabiliteringsperioden ofte strekke seg over flere måneder. Disse pasientene vil trenge tverrfaglig oppfølging og et individuelt tilpasset treningsprogram med gradvis progresjon.

Kilder:

1. Bentley TP, Journey JD. Sternal Fracture. InStatPearls [Internet] 2019 Jan 5. StatPearls .:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507790/

2. Gray’s Anatomy of the Human Body, fig. 115 – anterior surface of sternum and costa cartilages.

3. Karen Mulloy Restifo, Gabor D. Kelen,1994, “Case report: sternal fracture from a seatbelt”, The Journal of Emergency Medicine, Volume 12, Issue 3, May–June 1994, Pages 321-323

4. Anne Grethe Jurik, 2007, “Imaging of the Sternocostoclavicular Region”

5. Scott Felten, American College of Emergency Physicians, 2012, Medscape, “Sternal fracture”, presentation, history

6. Scott Felten, American College of Emergency Physicians, 2012, Medscape, “Sternal fracture”, Workup, Imaging studies

7. Scott Felten, American College of Emergency Physicians, 2012, Medscape, “Sternal fracture”, Treatment, Consultations

8. Athletic edge Sternal Fracture :http://www.athleticedge.biz/Sternal_Fracture.html

9. Seconde referention of MDGuidelines (http://www.mdguidelines.com/fracture-sternum-closed) Collins, J., 2000, "Chest Wall Trauma.", Journal of Thoracic Imaging 15 2: 112-119. Salter, Robert, ed., 1999, Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd ed.