Brystsmerter – ulike årsaker

Smerter i brystbenet (sternum) er smerter eller ubehag i området av brystet som inneholder sternum og brusken som forbinder det med ribbeina. Sternum er lokalisert nær hjertet, og derfor kan mange som opplever smerter i sternum feilaktig tolke dette som mer generelle brystsmerter¹. De fleste tilfeller av smerter i sternum er imidlertid ikke relatert til hjertet, men skyldes hovedsakelig problemer med selve brystbenet eller nærliggende bruskstrukturer¹.

Omtrent 1–3 % av årlige konsultasjoner hos allmennleger i USA er relatert til brystsmerter². En studie fra 2009 av Sik et al. viste at 20–30 % av sykehusinnleggelser skyldtes brystsmerter³. Aalam et al. rapporterte i en retrospektiv deskriptiv studie at selv om antallet besøk til akuttmottak økte mellom 2006 og 2016, falt innleggelsesraten fra 19 % i 2006 til 3,9 % i 2016⁴.

Klinisk relevant anatomi

Sternum er et flatt ben plassert midt på den fremre delen av brystveggen og består av tre segmenter:

Manubrium (øverste del)

Manubrium artikulerer med kragebeinene (claviculae), de første ribbeina og den øvre delen av de andre kostalbruskene⁶. Det har en firkantet form og ligger på nivå med tredje og fjerde thorakale virvel. Den jugulære (suprasternal) innsenkingen er den tykkeste delen av manubrium og er konveks fremover og konkav bakover⁶.

Corpus sterni (midtre del)

Kroppen av sternum er lengre og tynnere enn manubrium. Den artikulerer med den nedre delen av de andre kostalbruskene, de tredje til sjette kostalbruskene, samt den øvre delen av den syvende kostalbrusken⁶.

Xiphoidprosess (nederste del)

Xiphoidprosessen er den minste og lavest plasserte delen av sternum. Den artikulerer med den nedre delen av den syvende kostalbrusken og gir feste for blant annet rectus abdominis, transversus abdominis-aponeurosen, transversus thoracis og diafragma⁶,⁷.

Årsaker til smerter i brystbenet

Smerter i sternum skyldes vanligvis problemer med musklene eller beinstrukturene nær sternum, snarere enn sternum selv. Smerter som kjennes rett bak eller under sternum kalles substernale smerter, og kan noen ganger være forårsaket av gastrointestinale problemer¹.

Vanlige årsaker til smerter i sternum og substernale smerter inkluderer:

• Kostokondritt (betennelse i brusken mellom ribbein og sternum)

• Skader eller brudd på kragebeinet

• Skader i sternoklavikulærleddet

• Brokk

• Brudd i sternum

• Acid reflux (sure oppstøt)

• Muskulær belastning eller kontusjon

Muskelskjelettrelaterte årsaker til brystsmerter

Tilstand	Informasjon
Brudd i sternum	Se egen artikkel om brudd i sternum.
Stressbrudd i sternum	Stressbrudd i sternum utgjør omtrent 0,5 % av alle brudd i sternum, og antas å skyldes repetitive sammentrekninger av musklene som fester seg til brystbenet³. Dokumenterte tilfeller inkluderer vektløftere, golfspillere og militærrekrutter som utførte triceps dips³.
Brudd i kragebeinet (clavicula)	Disse bruddene utgjør 8–15 % av alle skjelettskader hos barn og 2–5 % av alle brudd hos voksne⁸,⁹. Hos voksne forekommer over 66 % av bruddene i diafysen, mens opptil 90 % av bruddene hos barn forekommer midtskafts⁹. Omtrent 25 % av alle kragebeinsbrudd skjer i laterale tredjedel, og 2–3 % i mediale tredjedel⁹. Mekanismen involverer ofte fall på armen inntil kroppen under kontaktsport¹⁰.
Stressbrudd i ribbein	Ribbein rammes sjeldnere av stressbrudd enn bein i underekstremitetene¹¹. Mekanismen involverer vanligvis langvarig aktivitet som fører til muskeltretthet, særlig i idretter med gjentatte armbevegelser (tennis, baseball, spydkast, basketball, vektløfting)³,¹¹. Også hoste kan gi stressbrudd, særlig i ribbein 4–8¹¹.
Leddsubluksasjoner	Costovertebrale subluksasjoner kan oppstå ved aktiviteter som roing, turn, dans og butterfly-svømming³. Subluksasjoner i sternoklavikulær- og sternokostalleddene er sjeldnere, ofte relatert til traume eller medfødt hypermobilitet³.
Sternoklavikulære leddlidelser	Se egen artikkel om sternoklavikulærledd.
Kostokondritt	En inflammatorisk tilstand som rammer kostokondrale eller kondrosternale ledd. Over 90 % har flere berørte områder, oftest andre til femte ledd³,¹². Lokalisert smerte ved palpasjon er typisk, men ingen hevelse³,¹². Ofte assosiert med hoste, hard trening eller idrett som volleyball og roing³.
Tietze syndrom	En sjelden inflammatorisk tilstand som vanligvis rammer ett enkelt kostalbruskledd (som regel andre eller tredje)¹². Smerten er ledsaget av hevelse uten varme eller rødhet³. CT bør vurderes for å utelukke kreft eller andre alvorlige tilstander³.
Inflammatoriske leddsykdommer	F.eks. artrose, revmatoid artritt og psoriasisartritt i sternoklavikulærleddet, sternomanubrialleddet eller skulderleddet¹²,¹³.
Fibromyalgi	En revmatologisk tilstand som gir vedvarende og utbredt smerte, inkludert symmetriske ømme punkter ved andre kostokondrale ledd, nakke, rygg, hofte og ekstremiteter¹².
Generell myalgi	Kan oppstå etter brysttraume eller hard belastning på overkroppen, f.eks. ved roing³. Muskelgrupper kan være ømme ved palpasjon¹².
Xifodyni	En tilstand hvor irritasjon i xiphoidprosessen refererer smerte til bryst, mage, hals, armer og hode²,¹⁴. Ofte insidious, men kan utløses av traumer eller hard trening. Diagnosen er en eksklusjonsdiagnose. Behandling kan innebære smertestillende, kortikosteroidinjeksjoner eller kirurgisk fjerning².
Pectoralis major-ruptur	En relativt sjelden skade som vanligvis rammer menn i alderen 20–40 år¹⁵. Assosiert med aktiviteter som vektløfting (spesielt benkpress), bryting og vannski¹⁵. Steroidbruk kan øke risikoen for ruptur.
Skader på andre muskler (f.eks. interkostale, serratus anterior, obliques)	Vanligvis akutte skader fra traume, overbelastning eller retur til aktivitet etter pause²,³.
Prekordial catch syndrome (Texidor's Twinge)	En sjelden pediatrisk tilstand med korte episoder av skarp, stikkende smerte i venstre parasternalregion eller hjerteapeks²,¹⁶. Smertene forverres ved dyp pusting og varer 30 sekunder til 3 minutter². Håndteres med beroligelse og postural opplæring.
Slipping rib syndrome (klikkende ribbein, 12. ribbesyndrom)	En sjelden pediatrisk tilstand hvor økt bevegelighet i ribbeina gir tilbakevendende ensidig brystsmerte¹²,¹⁷. 8.–10. ribbein er oftest rammet. Kirurgisk fjerning av ribbe kan være kurativ behandling³,¹⁷. Ikke-kirurgiske tiltak inkluderer analgesi, teiping og aktivitetsmodifikasjon²,³.
Etter kirurgi	Kronisk smerte etter thorakotomi ses hos 30–60 %, og etter sternotomi hos 20–35 % etter tre år¹⁸,¹⁹,²⁰. Dårlig akutt smertebehandling og preoperativ smerte øker risikoen for vedvarende smerte¹⁸,¹⁹. Typiske operasjoner inkluderer bypasskirurgi (CABG), hjerteklaffekirurgi og lungetransplantasjon²⁰,²¹,²².
Osteomyelitt	En sjelden infeksjon i sternum eller ribbein, vanligvis som følge av kirurgi, immunsvikt, brysttraumer eller intravenøs rusbruk²³,²⁴,²⁵,²⁶. Kan kreve aggressiv antibiotikabehandling.

Kardiovaskulære årsaker til brystsmerter

• Hjerteklaffsykdom

• Hypertrofisk kardiomyopati

• Koronararteriesykdom

• Myokarditt: Forårsakes av infeksiøse agens (f.eks. virus) og ikke-infeksiøse årsaker (f.eks. litium, kokain)³. 52 % av tilfellene oppstår hos pasienter mellom 20 og 39 år³. Symptomer kan inkludere brystsmerter, pustevansker, tretthet og hjertebank³. Pasienten kan rapportere nylige influensalignende symptomer³.

• Perikarditt: Kan skyldes infeksjon, sarkoidose, revmatoid artritt og systemisk lupus erythematosus³. Symptomer er typisk pleurittisk brystsmerte som bedres ved fremoverbøyning og forverres ved ryggleie³.

• Aortadisseksjon

• Amyloidose

Respiratoriske årsaker til brystsmerter

• Astma

• Treningsutløst astma / bronkokonstriksjon³

• Bronkitt

• Bronkiektasier

• Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)

• Trakeitt

• Tuberkulose

• Lungeemboli

• Pleuritt

• Pneumothorax

• Pulmonal hypertensjon

• Pulmonal sarkoidose

• Nedre luftveisinfeksjoner (f.eks. bronkitt, influensa, pneumoni): Brystsmerter skyldes overbruk av brystmuskulaturen ved hosting eller pleural inflammasjon³. Retur til intens fysisk aktivitet bør skje med forsiktighet for å redusere risikoen for komplikasjoner; pasienten bør være feberfri og eventuelle resterende symptomer bør være begrenset til området over nakken³.

Abdominale og gastrointestinale årsaker til brystsmerter

• Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD): Presenterer seg som en brennende smerte bak brystbenet og kan oppstå sammen med astmalignende symptomer, tørrhoste og sår hals³.

• Pankreatitt: Forårsaker smerter i øvre del av magen og nedre del av brystet³.

• Magesår

• Referred smerte fra spiserøret²: Øsofagusspasme kan utløses av angst eller ved inntak av kaldt vann²³.

• Boerhaaves syndrom: En sjelden tilstand som innebærer ruptur av spiserøret på grunn av en plutselig økning i det intraluminale trykket³. Kan oppstå ved kraftig brekninger, tunge løft eller etter spinal manipulasjon for ryggsmerter³. Sterk sammenheng med alkoholrelaterte brekninger²³. Symptomer inkluderer pleurittisk brystsmerte og smertefull svelging³.

Referert smerte som årsak til brystsmerter

• Fra følgende strukturer²:

  • Skuldre

  • Cervikalcolumna (nakkevirvler)

  • Thorakalcolumna, inkludert thorakal skiveprolaps (sjelden pga. begrenset mobilitet i thorakalområdet)², skivebetennelse (discitt) eller svulst i ryggmarg/virvellegeme³.

  • Strukturer under diafragma

Kreftrelaterte årsaker til brystsmerter

• Brystkreft

• Lungekreft

• Lymfom

• Beinkreft

• Hudkreft²

Diagnostiske undersøkelser

En pasient som er eldre enn 35 år, har en sykehistorie eller risikofaktorer for koronararteriesykdom, eller som fremviser kardiovaskulære symptomer, bør få utført elektrokardiografi (EKG) og muligens et røntgenbilde av thoraks²¹. Hjertestresstest kan også være nødvendig for å fullt ut utelukke eller bekrefte en hjertedysfunksjon².

En pasient med feber, hoste, hevelse i brystveggen eller andre respiratoriske funn ved anamnese eller undersøkelse bør også få utført røntgen av thoraks²¹.

Røntgen benyttes også for å avklare eller utelukke brudd, men ettersom røntgen kan være negativt i opptil 60 % av tilfellene med stressfrakturer, kan beinskanning (scintigrafi) være nødvendig¹¹.

CT-undersøkelser og MR kan være indisert ved mistanke om benskader dersom ytterligere informasjon kreves²,³. CT-undersøkelse bør utføres når det er sterk mistanke om neoplasmer²¹. Nukleærmedisinsk scintigrafi (organskanning) kan være positiv ved kostokondritt, men testen er ikke spesifikk for denne tilstanden²¹.

Blodprøver for å måle revmatoid faktor og C-reaktivt protein (CRP) kan være aktuelle hvis det mistenkes en revmatologisk sykdom²². Forhøyede hvite blodlegemer, feber, økt hjertefrekvens og økt respirasjonsfrekvens tyder på en infeksiøs prosess²³. MR anses som gullstandarden for å identifisere osteomyelitt²⁵. MR-undersøkelser og/eller ultralyd kan hjelpe til med å vurdere omfanget av en muskelruptur og om kirurgisk reparasjon er nødvendig²,¹⁵.

Undersøkelse

Ved klinisk undersøkelse bør følgende vurderes:

• Observasjon av pasienten (f.eks. svetting, blek hud, rødhet i huden, kortpustethet), respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens og blodtrykk.

• Brystsmerter som vedvarer i mer enn 12 timer og ømhet ved palpasjon av den fremre brystveggen er sterke kliniske indikatorer på en muskuloskeletal årsak til sternumsmerter²².

• Aktive bevegelser som dyp inspirasjon (for å ekspandere thoraks) og løfting av overekstremitetene kan forsterke mistanken om en muskuloskeletal diagnose²¹,¹⁵.

• Smerter under inspirasjon er forventet ved ribbeinsbrudd eller brystbensbrudd, sammen med smerte ved bevegelser i bryst og overekstremitet og smerte ved palpasjon eller forsiktig perkusjon²,³.

• Dersom bruddet er en stressfraktur, kan smerten være vanskelig å lokalisere i starten, men utvikle seg til å bli mer fremtredende og hemmende over tid³. En benete kallus kan palperes over skadestedet ved vedvarende stressfrakturer¹¹.

• Ved tuberkuløs osteomyelitt kan det observeres et palpabelt abscess eller en drenerende sinus i tillegg til brystsmerter og feber²⁶. Hevelse fra ribbeinsosteomyelitt ses typisk nær kostokondralleddene eller ved costovertebralvinkelen²⁴.

• Resistert muskeltesting kan avdekke reell muskulær svakhet eller nevrogen svakhet²,¹⁵. Endret sensibilitet og reflekser i tillegg til nevrogen svakhet kan indikere nerveaffeksjon fra thorakal eller lav cervikal rot.

• Spørsmål om morgenstivhet og smerter i andre områder samt generell leddobservasjon kan øke mistanken om en revmatologisk årsak²¹.

• Asymmetri, hevelse og blåmerker (enten på brystet eller mot aksillen og armen) kan observeres ved alvorlige muskelrupturer som ruptur av pectoralis major, og pasienten kan ha kjent en "pop" i skadeøyeblikket¹⁵.

Muskler, skade­mekanismer og kliniske funn

Muskel	Mekanisme	Presentasjon og undersøkelse
Intercostal­musklene	Overdreven anstrengelse av utrente muskler i aktiviteter som hoste, hugging av ved eller maling over hodet, samt i idretter med stor belastning på overkroppen, som roing.	Smerte og ømhet ved palpasjon av interkostal­musklene.  Smerte ved dyp inspirasjon og hoste.
Pectoralis major og/eller minor	Direkte slag.  Indirekte traume, f.eks. kraftig eksentrisk kontraksjon når muskelen allerede er under full strekk (vanlig i idretter som vektløfting og rugby), eller ved tvungen abduksjon med utadrotasjon eller ekstensjon (som ved fall eller rekreasjonsbasert styrketrening).	Akutt innsettende smerte i arm eller skulder, eventuelt med en følt «pop».  +/- Hevelse og blåmerker.  +/- Tap av aksillærfold, asymmetri, palpabel defekt i muskelbuken.  +/- Svekket evne til å føre armen inn mot kroppen (adduksjon).
Obliquus internus og externus	Lengdeforøkelse av muskelen etterfulgt av plutselig eksentrisk kontraksjon.  En sjelden skade som typisk sees hos utøvere i svømming, spydkast, roing og ishockey. Kan også forekomme i ikke-kastende arm hos cricket fastbowlere.	Smerte ved palpasjon av de fire nederste kostalbruskene.  Økt smerte ved motstand mot lateralfleksjon av truncus mot den skadde siden.
Serratus anterior	Overbelastning i aktiviteter som vektløfting og roing.	Smerte langs den mediale kanten av scapula som stråler fremover².  Smerte fremprovoseres ved motstand mot protraksjon av scapula.

Fysioterapeutisk behandling

Når man tar opp anamnesen hos pasienter med brystsmerter, må man være oppmerksom på røde flagg.

Selv om smerter i brystbenet som regel ikke er alvorlige, finnes det enkelte årsaker som krever umiddelbar medisinsk vurdering. Eksempler på dette er:

• Smerter som startet etter direkte traume mot brystet.

• Smerter som opptrer sammen med symptomer på hjerteinfarkt.

• Smerter som er vedvarende og som ikke bedres over tid.

• Smerter som ledsages av kraftig oppkast eller oppkast av blod¹.

Nedenfor følger en kortfattet beskrivelse av de vanligste årsakene til smerter i sternumområdet og deres behandling:

Ribbeinsbrudd:

Behandlingen fokuserer på smertehåndtering og dype pustøvelser for å opprettholde adekvat lungefunksjon. Relativ hvile anbefales de første tre ukene etter skaden, etterfulgt av gradvis tilbakevending til aktiviteter, spesielt bevegelser over hodet². Ved stressfrakturer kan det være nødvendig å korrigere biomekanikk og idrettsteknikk for å forebygge tilbakefall³,¹¹. Forsinket eller feiltilligging av frakturen kan forekomme, men dette er som oftest asymptomatisk³,¹¹.

Leddsubluksasjon:

Konservativ behandling med fokus på smertekontroll og eventuell leddmanipulasjon anbefales³. Dersom konservativ behandling ikke fører frem, kan kirurgisk debridement vurderes³.

Costokondritt:

Behandlingen innebærer å gi pasienten trygghet, smertelindring, mobilisering eller manipulering av affiserte områder, samt eventuell bruk av tape³. Denne tilstanden går som regel tilbake innen ett år³.

Akutt myalgi:

Relativ hvile anbefales i den akutte fasen¹².

Fibromyalgi:

Graderte treningsprogrammer bør implementeres¹².

Muskelstrekk:

Akutt fasebehandling inkluderer trygging av pasienten, smertelindring (for eksempel bruk av analgetika eller varme) og unngåelse av provoserende aktiviteter. I subakutt fase innføres et progressivt styrkeprogram og gradvis tilbakeføring til normal aktivitet. Dersom konservativ behandling ikke gir tilfredsstillende respons, kan det være aktuelt å henvise pasienten for injeksjonsbehandling med lidokain eller kortikosteroider².

Ruptur av pectoralis major:¹⁵

I akutt fase anbefales bruk av fatle for komfort, analgetika og hvile. Tidlig skuldermobilisering og forsiktig tøyning bør igangsettes. Når smertene avtar og normal bevegelighet er gjenopprettet (som regel etter seks til åtte uker), kan styrketrening innføres. Det er viktig å gi pasienten opplæring i vektløftingsteknikker for å redusere belastningen på pectoralis major, eksempelvis ved å senke vekten til ikke mer enn 4–6 cm over brystveggen og bruke et smalere grep på maksimum 1,5 ganger biakromial bredde¹⁵.

Slipping Rib Syndrome:

Denne tilstanden behandles vanligvis med hvile, fysioterapi og interkostale nerveblokader. Ved kroniske og alvorlige tilfeller kan kirurgisk fjerning av den hypermobile bruskkanten vurderes¹².

Kilder:

1. Medical news today Causes of sternal pain :https://www.medicalnewstoday.com/articles/320185

2. Ayloo A, Cvengros T, Marella S. Evaluation and treatment of musculoskeletal chest pain. Prim Care. 2013 Dec;40(4):863-87.

3. Sik EC, Batt ME, Heslop LM. Atypical Chest Pain in Athletes. Curr Spor Med Rep. 2009;8(2):52-58.

4. Aalam AA, Alsabban A, Pines JM. National trends in chest pain visits in US emergency departments (2006–2016). Emergency Medicine Journal. 2020 Nov 1;37(11):696-9.

5. Sternum anatomy image - © Kenhub https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/sternum

6. Grant JCB. Grant's Atlas of Anatomy. 6th ed. Baltimore: The Williams and Wilkins Co; 1972.

7. Broyles R. The location and purpose of the Xiphoid process [Internet]. Troy: Bright Hub Inc; 2009 :http://www.brighthub.com/science/medical/articles/57775.aspx

8. Adamich J, Howard A, Camp M. Do All Clavicle Fractures in Children Need To Be Managed by Orthopedic Surgeons? Pediatr Emerg Care. 2017 Sep 18. doi: 10.1097/PEC.0000000000001269. [Epub ahead of print]

9. van der Meijden OA, Gaskill TR, Millett PJ. Treatment of clavicle fractures: current concepts review. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(3):423-9.

10. Pecci M, Kreher J. Clavicle fractures. Am Fam Physician. 2008;77(1):65-70.

11. Connolly LP, Connolly SA. Rib stress fractures. Clin Nucl Med. 2004;29(10):614-6.

12. Proulx AM, Zryd TW. Costochondritis; diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2009;80(6):617-20.

13. How J, Volz G, Doe S, Heycock C, Hamilton J, Kelly C. The causes of musculoskeletal chest pain in patients admitted to hospital with suspected myocardial infarction. Eur J Intern Med. 2005;16(6):432-6.

14. Simpson JK, Hawken E. Xiphodynia: A diagnostic conundrum. Chiropr Osteopat. 2007, 15:13.

15. Petilon J, Carr DR, Sekiya JK, Unger DV. Pectoralis major muscle injuries: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(1):59-68.

16. Gumbiner CH. Precordial catch syndrome. South Med J. 2003;96(1):38-41.

17. Bonasso PC, Petrus SN, Smith SD, Jackson RJ. Sternocostal slipping rib syndrome. Pediatr Surg Int. 2017 Dec 6. doi: 10.1007/s00383-017-4221-1. [Epub ahead of print]

18. Marcassa C, Faggiano P, Greco C, Ambrosetti M, Temporelli PL. A retrospective multicenter study on long-term prevalence of chronic pain after cardiac surgery. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2015;16(11):768-74.

19. Hetmann F, Kongsgaard UE, Sandvik L, Schou-Bredal I. Post-thoracotomy pain syndrome and sensory disturbances following thoracotomy at 6- and 12-month follow-ups. J Pain Res. 2017;10:663-668.

20. Springer JS, Karlsson P, Madsen CS, Johnsen B, Finnerup NB, Jensen TS, Nikolajsen L. Functional and structural assessment of patients with and without persistent pain after thoracotomy. Eur J Pain. 2017;21(2):238-249.

21. Kalso E, Mennander S, Tasmuth T, Nilsson E. Chronic post-sternotomy pain. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(8):935-9.

22. Meyerson J, Thelin S, Gordh T, Karlsten R. The incidence of chronic post-sternotomy pain after cardiac surgery--a prospective study. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(8):940

23. Vacek TP, Rehman S, Yu S, Moza A, Assaly R. Another cause of chest pain: Staphylococcus aureus sternal osteomyelitis in an otherwise healthy adult. Int Med Case Rep J. 2014;7:133-7.

24. Idrissa S, Tazi M, Cherrabi H, Souley A, Mahmoudi A, Elmadi A, Khattala K, Bouabdallah Y. Multifocal rib osteomyelitis in children: a case report and literature review. J Surg Case Rep. 2017 Jul 31;2017(7):rjx142.

25. Watson L, Dunn D, Fraser-Kirk G. Indolent Rib Osteomyelitis Following Breast Implant Reconstruction: An Unusual Case and Review of the Literature. Aesthetic Plast Surg. 2017 Oct 12. doi: 10.1007/s00266-017-0975-z. [Epub ahead of print]

26. Kashyap NK, Jindal A, Borkar NK, Wasnik M. Primary Tuberculotic Osteomyelitis of Rib in a Child. J Clin Diagn Res. 2017 Jul;11(7):PD08-PD09.