Cerebral småkarsykdom

Cerebral small vessel disease (CSVD) er en samlebetegnelse for en rekke sykdomsprosesser som rammer hjernens små perforerende arterioler, kapillærer, venoler og omkringliggende hjernevev. Tilstanden påvirker strukturen og funksjonen i det cerebrale mikrovaskulære nettverket, og kjennetegnes ved både kliniske manifestasjoner og karakteristiske funn på MR-bilder¹. De vanligste bildediagnostiske funnene inkluderer hvit substans-hyperintensiteter (WMH), små subkortikale infarkter, mikroinfarkter, lakuner, forstørrede perivaskulære rom (PVS), mikroblødninger, overflatisk siderose, intracerebrale blødninger (ICH) og cerebral atrofi.

CSVD er dermed ikke én enkelt sykdom, men et bredt spekter av mikrovaskulære endringer som gir strukturelle og funksjonelle forstyrrelser i hjernen. Dette fører til nevrologiske symptomer og nedsatt funksjonsevne, avhengig av lokalisering og omfang².

De vanligste kliniske uttrykkene for CSVD inkluderer:

• Lakunære iskemiske slag: Små dype infarkter som skyldes okklusjon av penetrerende arterier.

• Intracerebral blødning (ICH): Særlig i basalgangliene, thalamus, hjernestammen og cerebellum.

• Kognitiv svikt: Fra lett vaskulær kognitiv svikt til vaskulær demens.

Epidemiologi

CSVD er den vanligste formen for cerebrovaskulær sykdom og en ledende årsak til både iskemiske slag og vaskulær demens. Den står for en betydelig andel av:

• Iskemiske slag (nøyaktig prosentandel mangler i teksten)

• 45 % av tilfellene med vaskulær demens

Forekomsten av CSVD øker med alderen og er påvist hos:

• 5 % av personer ved 50 års alder

• Nær 100 % hos personer ved 90 års alder³

CSVD har ingen kjønnsforskjell i forekomst, men det er rapportert at for hvert symptomgivende slag, forekommer det opptil ti ganger så mange asymptomatiske «stille» infarkter som følge av CSVD. Slike stille infarkter, selv uten akutte symptomer, gir en tredoblet risiko for fremtidig symptomatisk hjerneslag – uavhengig av andre risikofaktorer³.

CSVD forekommer ofte sammen med andre komorbiditeter, spesielt hypertensjon, diabetes, hjerte-karsykdom og metabolske forstyrrelser. De kliniske konsekvensene – som gangvansker, falltendens og kognitiv svikt – er derfor ikke nødvendigvis en naturlig del av aldring, men kan skyldes underliggende småkarsykdom. Å skille CSVD fra andre tilstander krever nøye vurdering, inkludert tolkning av nevrobildeundersøkelser¹.

Undertyper

Cerebral small vessel disease (CSVD) kan klassifiseres basert på patologiske, radiologiske og kliniske kriterier. En vanlig inndeling skiller mellom amyloid-relatert og ikke-amyloid-relatert småkarsykdom⁴. For en mer detaljert systematikk har man delt CSVD inn i seks hovedtyper, avhengig av den underliggende sykdomsmekanismen og tilhørende tilstander:

• Type I: Arteriolosklerotisk / aldersrelatert CSVDTilknyttet hypertensjon og diabetes. Dette er den vanligste formen og skyldes fortykkelse og degenerasjon av små arterievegger med nedsatt perfusjon i hjernens dype strukturer.

• Type II: Amyloid-relatert CSVDAssosiert med cerebral amyloid angiopati og nevrodegenerative sykdommer som Alzheimers sykdom og Downs syndrom. Karveggene svekkes av amyloidavleiringer og øker risiko for blødninger og kognitiv svikt.

• Type III: Genetisk CSVD (ikke relatert til amyloid)Inkluderer sjeldne arvelige former som:

  • CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopati med subkortikal infarkt og leukoencefalopati)

  • CARASIL (autosomal recessiv variant)

  • MELAS (mitokondriell encefalopati med melkesyreacidose og slaglignende episoder)

  • Fabry sykdom

  • CSVD med COL4A1-mutasjon

  • Retinal vaskulopati med leukodystrofi ved TREX1-mutasjon

  • Hereditær multinfarktdemens (svensk type)

• Type IV: Immunologisk / inflammatorisk CSVDForbundet med systemiske vaskulitter som:

  • IgA-vaskulitt

  • Eosinofil granulomatose med polyangiitt

  • Granulomatose med polyangiitt

  • Kryoglobulinemisk vaskulitt

  • Mikroskopisk polyangiitt

  • Primær CNS-vaskulitt

  • Sekundære vaskulitter grunnet infeksjoner (HIV, syfilis, tuberkulose)

  • Bindevevssykdommer (SLE, sklerodermi, revmatisk vaskulitt, dermatomyositt, Sjögrens syndrom)

• Type V: Venøs kollagenoseEn mindre vanlig subtype, karakterisert ved fortykkelse av venøse karvegger med påfølgende redusert drenasje og hjerneskade.

• Type VI: Annet CSVDOmfatter sjeldnere og ikke klassifiserbare varianter.

Blant disse er type I og type II de hyppigst forekommende, og representerer henholdsvis aldersrelatert arteriosklerose og amyloid angiopati⁴.

Kliniske manifestasjoner

De kliniske symptomene ved CSVD avhenger av lesjonenes lokalisering og utbredelse, og inkluderer⁵:

• Iskemiske lakunære slag

• Intracerebrale blødninger

• Kognitiv svikt og vaskulær demens

• Psykiske symptomer, som depresjon eller apati

• Gangforstyrrelser, særlig bredbasert og langsom gange

• Urininkontinens, ofte sammenfallende med gangvansker og demenssymptomer

Nevrobildeundersøkelser

CSVD kjennetegnes ved flere typiske funn på MR, blant annet⁵:

• Subkortikale små infarkter (ofte lakunære)

• Hvitsubstans-hyperintensiteter (WMH)

• Forstørrede perivaskulære rom (PVS)

• Mikroblødninger

• Kortikal atrofi

• Lacuner

Det er vist sammenheng mellom inflammatoriske biomarkører og utbredelse av periventrikulære hvitsubstansforandringer.

Risikofaktorer

De vanligste risikofaktorene ved CSVD kan deles inn i vaskulære, livsstilsrelaterte, miljømessige og livslange faktorer:

• Hypertensjon (viktigste modifiserbare faktor)

• Diabetes

• Røyking

• Fedme

• Depresjon

• Svangerskapsrelaterte tilstander som preeklampsi

• Dyslipidemi

Patofysiologisk prosess

CSVDs underliggende mekanismer er komplekse og ikke fullt ut forstått, men følgende prosesser er anerkjent⁵:

• Endotelial dysfunksjon: Endotelcellene som utgjør barrieren mellom blod og karvegg, svekkes ved inflammasjon, noe som forstyrrer blod-hjerne-barrieren.

• Apoptose av nevroner

• Utbredt aksonskade

• Demyelinisering

• Tap av oligodendrocytter

I tillegg er søvnforstyrrelser assosiert med økt systemisk inflammasjon og kan bidra til kortikal atrofi. Diabetes skaper et miljø med vedvarende inflammasjon og øker risiko for CSVD ytterligere.

Kilder:

1. Clancy U, Appleton JP, Arteaga C, Doubal FN, Bath PM, Wardlaw JM. Clinical management of cerebral small vessel disease: a call for a holistic approach. Chinese medical journal. 2021 Jan 20;134(02):127-42.:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7817338/ (

2. Singh A, Bonnell G, De Prey J, Buchwald N, Eskander K, Kincaid KJ, Wilson CA. Small-vessel disease in the brain. American Heart Journal Plus: Cardiology Research and Practice. 2023 Mar 1;27:100277.

3. Anita Singh et al. Small-vessel disease in the brain . American Heart Journal Plus: Cardiology Research and Practice Volume 27, March 2023, 100277: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666602223000290

4. Litak J, Mazurek M, Kulesza B, Szmygin P, Litak J, Kamieniak P, Grochowski C. Cerebral small vessel disease. International journal of molecular sciences. 2020 Dec 20;21(24):9729.

5. Hakim AM. Small vessel disease. Frontiers in neurology. 2019 Sep 24;10:1020.

6. American Brain Foundation. Cerebral Small Vessel Disease: Learn About One Person’s Story of Early Dementia, Misdiagnosis, and Living With CSVD. : https://www.americanbrainfoundation.org/julies-story/