Epstein-barr-virus og infeksiøs mononukleose (Kyssesyken)

Infeksiøs mononukleose, ofte omtalt som «kyssesyken», er en akutt virussykdom som forårsakes av Epstein-Barr-virus (EBV), et medlem av herpesvirusfamilien¹. Sykdommen rammer oftest ungdom og unge voksne, og kjennetegnes klassisk av feber, sår hals (tonsillofaryngitt), generalisert lymfeknutesvulst (lymfadenopati), uttalt tretthet og en økt andel atypiske lymfocytter i blodet (lymfocytose)².

Betegnelsen «mononukleose» stammer fra observasjonen av en økt forekomst av unormale mononukleære celler i perifert blod hos pasienter med denne kliniske presentasjonen². Senere ble det dokumentert at sykdommen skyldes EBV, blant annet etter at en helsearbeider som hadde vært i kontakt med smittet pasient, utviklet positiv heterofil-test – en hurtigtest som spesifikt påviser infeksiøs mononukleose forårsaket av EBV³.

Årsak og smitteveier

EBV er et DNA-virus i herpesvirusfamilien som smitter hovedsakelig gjennom direkte kontakt med spytt, og omtales derfor ofte som en «kyssesykdom». Selv om smitten skjer ved nærkontakt, regnes ikke EBV som spesielt smittsom sammenlignet med andre luftveisvirus³. I kroppen angriper viruset først epitelcellene i svelg og spyttkjertler før det etablerer infeksjon i B-lymfocytter i det lymfatiske vevet.

Som alle herpesvirus forblir EBV i kroppen i latent form etter primærinfeksjon, med periodisk reaktivering og asymptomatisk virusutskillelse gjennom spytt. Studier antyder at høy virusmengde i spytt kan vedvare i opptil seks måneder etter symptomdebut, men eksakt varighet varierer betydelig mellom individer³.

Epidemiologi og sykdomsforløp

EBV er et av verdens mest utbredte virus – det anslås at opptil 95 % av alle voksne globalt har vært smittet og er seropositive for viruset². Hos barn fører EBV-infeksjon ofte til et asymptomatisk eller mildt sykdomsforløp, mens ungdom og unge voksne (15–24 år) oftere utvikler det klassiske sykdomsbildet med mononukleose. Sykdommen er uvanlig hos voksne fordi de fleste har gjennomgått primærinfeksjon tidligere i livet og dermed har immunitet.

I enkelte befolkningsgrupper observeres ulik forekomst av klinisk sykdom. I USA har man funnet at sykdommen forekommer opptil 30 ganger hyppigere hos hvite enn hos svarte individer. Dette kan trolig forklares ved at infeksjonen ofte skjer tidligere i barneårene i svarte populasjoner, der EBV i stor grad gir subklinisk sykdom².

Patofysiologi og sykdomsutvikling

Etter at EBV har infisert epitelcellene i orofarynx og spyttkjertlene, skjer en videre infeksjon av B-lymfocytter som deretter transporteres via blodet. Disse infiserte lymfocyttene fører til en immunrespons med aktivering av T-celler og økt produksjon av heterofile antistoffer (immunglobuliner)³. Som følge av dette sees typiske tegn som lymfoid hyperplasi (økt lymfevev), og pasienten kan utvikle generalisert lymfeknutesvulst, tonsillitt og forstørret lever og milt (hepatosplenomegali).

Klinisk presentasjon

Det klassiske symptombildet ved infeksiøs mononukleose inkluderer:

• Feber

• Tonsillær faryngitt (sår hals med tonsilleffusjon)

• Generalisert lymfadenopati (særlig i nakke og kjevevinkel)

• Tretthet og slapphet, ofte uttalt

• Hepatosplenomegali

• Lymfocytose (ofte med atypiske lymfocytter)

• Mild leverpåvirkning og forhøyede transaminaser

Symptomene utvikler seg vanligvis i løpet av 4–7 uker etter eksponering, og sykdomsforløpet kan vare i flere uker, særlig tretthetsplagene. I noen tilfeller ses også hudutslett, særlig ved samtidig bruk av antibiotika som ampicillin.

Diagnostikk

Infeksiøs mononukleose er ofte en klinisk diagnose, men kan bekreftes ved serologiske tester:

• Hurtigtest (heterofil-antistofftest): Påviser antistoffer mot EBV. Testen har høy spesifisitet, men begrenset sensitivitet hos barn under 4 år³.

• Spesifikke serologiske tester: Påviser antistoffer mot EBV-antigener (EBV VCA-IgM og IgG, EBNA).

• Blodprøver: Typisk leukocytose med økt antall atypiske lymfocytter, forhøyede leverenzymer og CRP.

• Bildediagnostikk: Brukes sjelden, men kan vise forstørrede lymfeknuter og milt. Ved komplikasjoner som miltruptur eller leverpåvirkning kan ultralyd eller CT være aktuelt.

Fysioterapeutisk oppfølgning

Smitteforhold og forsiktighetsregler

Personer med mononukleose regnes som potensielt smittsomme fra før symptomdebut og frem til feber og lesjoner i munn og svelg er forsvunnet. Smitte skjer hovedsakelig via spytt, og selv om sykdommen i praksis anses som lite smittsom, er det viktig å følge grunnleggende hygieniske tiltak. Dette inkluderer grundig håndvask og unngåelse av å dele bestikk, drikkeglass eller mat med andre under den akutte fasen.

Begrensning av fysisk aktivitet

Et av de viktigste fysioterapeutiske hensynene ved infeksiøs mononukleose er å forhindre komplikasjoner knyttet til fysisk belastning, særlig risikoen for miltruptur. Miltforstørrelse (splenomegali) forekommer ofte i sykdomsforløpet, og kontaktidrett, styrketrening eller annen anstrengende aktivitet kan øke faren for ruptur. Det anbefales derfor å unngå fysisk krevende aktivitet, spesielt kontaktsport, i minimum én måned etter sykdomsdebut, eller lenger dersom milten fortsatt er forstørret.

Varselsymptomer på miltruptur

Fysioterapeuter må være oppmerksomme på faresignaler som kan indikere miltruptur:

• Akutte smerter i øvre venstre kvadrant av abdomen

• Kehr’s tegn (referert smerte til venstre skulder)

• Tegn på sirkulatorisk sjokk som blekhet, kaldsvette, svimmelhet eller rask puls

Ved mistanke om miltruptur er umiddelbar medisinsk vurdering påkrevd.

Tilnærming til bløtvevsbehandling

Dersom man vurderer manuelle teknikker i området rundt venstre costalbue, må det tas spesielle hensyn til forstørret milt og eventuelt lever. Direkte mobilisering eller dype teknikker i dette området er kontraindisert. I slike tilfeller bør indirekte teknikker eller arbeid i avlastede posisjoner benyttes. Tiltak bør alltid individualiseres og tilpasses pasientens allmenntilstand og sykdomsfase.

Opptrening og tilpasning av aktivitetsnivå

Etter den akutte fasen anbefales gradvis økning i aktivitetsnivå. Dette skal ta hensyn til barnets eller den unges kapasitet og restitusjon. Målet er å gjenopprette fysisk utholdenhet uten å fremprovosere tilbakefall av symptomer eller økt utmattelse. Følgende prinsipper bør vurderes:

• Gradvis dosering av aktivitet: Start med korte, lette aktiviteter med god restitusjon mellom økter.

• Puls- og pustovervåking: Vær oppmerksom på unormal dyspné, tretthet eller tegn på redusert oksygenering.

• Individuelt tilpasset treningsprogram: Aktivitet bør tilpasses pasientens alder, tidligere aktivitetsnivå og aktuelle funksjonsnivå.

Nevrologiske og respiratoriske forhold

Selv om det er sjeldent, kan EBV påvirke sentralnervesystemet og føre til nevrologiske komplikasjoner. Dersom det observeres endringer i mental status, koordinasjon eller sensorisk-motorisk funksjon, skal dette rapporteres til lege umiddelbart. Tilsvarende skal tegn på luftveisobstruksjon eller endret respirasjonsmønster vurderes som potensielle akutte situasjoner som krever medisinsk intervensjon.

Differensialdiagnose

Flere andre virusinfeksjoner, og enkelte rickettsielle sykdommer, kan gi et klinisk bilde som ligner infeksiøs mononukleose og må derfor vurderes som differensialdiagnoser.

De vanligste differensialdiagnosene inkluderer:

• Cytomegalovirus (CMV): En herpesvirusinfeksjon som kan gi lignende symptomer med feber, faryngitt og lymfadenopati, men ofte uten heterofile antistoffer og med mindre uttalt tonsillitt.

• Humant immunsviktvirus (HIV): Primær HIV-infeksjon kan presentere seg med influensalignende symptomer, sår hals, lymfeknutesvulst og generalisert sykdomsfølelse. Et viktig skille er at HIV oftere gir mukokutane ulcerasjoner og hudutslett, som er langt sjeldnere ved EBV³.

• Humant herpesvirus type 6 (HHV-6): En annen virusgruppe som kan gi feber og utslett, spesielt hos små barn. Den kan ligne EBV klinisk, men er vanligst hos barn under 2 år.

• EBV-hepatitt: En sjelden variant der Epstein-Barr-viruset primært gir leverbetennelse. Denne formen fører vanligvis til en selvbegrensende hepatitt med forbigående transaminasestigning⁶.

• Hepatitt B: Virushepatitt kan i tidlig fase ha systemiske symptomer og tretthet, og bør vurderes ved leversymptomer og anamnestisk risiko.

• Flåttbårne sykdommer som Lyme borreliose: Kan føre til feber, lymfadenopati og allmennsymptomer. Typiske trekk som erythema migrans og leddplager skiller ofte Lyme sykdom fra mononukleose, men laboratorieprøver og sykdomshistorikk er avgjørende for å skille dem fra hverandre.

Fysioterapeutisk oppfølging

Kilder:

1. Merriam Webster infectious mononucleosis https://www.merriam-webster.com/dictionary/infectious%20mononucleosis

2. Radiopedia Mononucleosis :https://radiopaedia.org/articles/infectious-mononucleosis-1?lang=us

3. Mohseni M, Boniface MP, Graham C. Mononucleosis. April 27 2020 :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470387/

4. Straus, S., The Chronic Mononucleosis Syndrome. The Journal of Infectious Diseases, Vol. 157, No. 3 (Mar., 1988) pp. 405-412. Oxford University Press. http://www.jstor.org/stable/30136640

5. Goodman C, Fuller K. Pathology. Implications for the Physical Therapist. St. Louis, MO: Saunders Elseveir: 2009

6. Vine LJ, Shepherd K, Hunter JG, Madden R, Thornton C, Ellis V, Bendall RP, Dalton HR. Characteristics of Epstein–Barr virus hepatitis among patients with jaundice or acute hepatitis. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2012 Jul;36(1):16-21.