Fleksjonskontraktur i albuen

Fleksjonskontraktur i albueleddet defineres som en reduksjon i ekstensjon på mer enn 30 grader og/eller en fleksjon som ikke overstiger 120 grader. Selv om pronasjon og supinasjon i underarmen også ofte kan være begrenset, regnes ikke dette som en del av den formelle definisjonen på en stiv eller kontrakturert albue, da rotasjonsbevegelsen foregår hovedsakelig i underarmens radioulnare ledd og ikke nødvendigvis skyldes albuekontraktur¹.

Albuen er spesielt utsatt for stivhet etter skade, og dette skyldes flere anatomiske og fysiologiske faktorer². For det første ligger m. brachialis tett inntil den fremre leddkapselen, noe som gjør at inflammasjon og adheransedannelse etter skade lett påvirker bevegelsen. For det andre har den fremre kapselen en større tendens til å rives eller skades sammenlignet med den bakre, noe som fører til fibrosering og forkortelse. Et tredje viktig poeng er at alle de tre leddene i albuekomplekset – humeroulnar-, humeroradial- og proximale radioulnarledd – befinner seg innenfor én felles kapsel. Til sist er albuen også kjent for sin høye risiko for å utvikle heterotopisk ossifikasjon, som kan danne bindevevsdannelse og benbroer mellom strukturer som normalt skal bevege seg uavhengig av hverandre².

Klinisk anatomi og biomekanikk

Albueleddet er et komplekst hengselledd som forbinder humerus med radius og ulna. Det er et svært stabilt ledd, og nettopp på grunn av denne stabiliteten har albuen større tendens til å utvikle stivhet snarere enn instabilitet etter skade. Kapselen rundt albueleddet er stram og innkapsler alle tre delleddene, og forsterkes medialt og lateralt av de kollaterale ligamentene (MCL og LCL). Disse strukturene spiller en avgjørende rolle for stabilitet, men kan ved skade også bidra til tap av bevegelighet gjennom kontraktur og fibrotisering. Muskelgruppene som virker over albuen deles inn i fire hovedgrupper: en anterior bicepsgruppe, en posterior tricepsgruppe, en lateral ekstensor-supinatorgruppe og en medial fleksor-pronatorgruppe. De muskelgruppene som hyppigst bidrar til bevegelsesinnskrenkning er fleksorene og ekstensorene, spesielt ved langvarig immobilisering.

Årsaker og patofysiologi

Bevegelsestap i retning av ekstensjon er ofte funksjonelt mindre invalidiserende enn tilsvarende tap i fleksjon, men begge kan ha betydelig innvirkning på daglige aktiviteter som personlig hygiene, påkledning og bruk av redskaper³. Den hyppigste årsaken til fleksjonskontraktur er kapsulær og ligamentær fibrose, særlig i fremre kapsel og laterale kollaterale ligamentkompleks. Tilstanden kan skyldes både intraartikulære og ekstraartikulære mekanismer. Blant de intraartikulære årsakene finner vi adheranser og leddskade etter intraartikulære frakturer. Ekstraartikulære årsaker omfatter kontraktur i leddkapsel, ligamenter eller muskulatur etter dislokasjoner eller alvorlige traumer. I tillegg kan heterotopisk ossifikasjon eller benbrodannelse oppstå som en følge av inflammatoriske prosesser, noe som mekanisk hindrer normal leddbevegelse. Svikt i tricepsaktivering etter skade er også vanlig, og antas å skyldes reciprok hemming som følge av økt tonus i biceps.

I de fleste tilfeller er det en kombinasjon av faktorer som bidrar til kontrakturen, inkludert immobilisering, smerte, inflammasjon og utilstrekkelig rehabilitering. Det er derfor viktig med en grundig differensialdiagnostisk vurdering og funksjonell kartlegging for å identifisere årsaksforholdene.

Klinisk presentasjon

Typiske symptomer inkluderer smerte gjennom hele bevegelsesbanen, spesielt ved ytterstillingene. Pasienter rapporterer ofte en "strammende" eller "trekkende" smerte ved forsøk på full ekstensjon. Objektivt sees fleksjon begrenset til under 120 grader, og ekstensjon stanset før 30 grader fra nøytralstilling. Det er vanlig med palpasjonsømhet over kapselen, og i noen tilfeller kan en tydelig benet eller fibrotisk blokkering palperes eller høres som et klikkende fenomen.

Ved varige kontrakturer kan sekundære endringer som atrofi i triceps og endret skulder- og håndleddsmekanikk utvikle seg. Det er viktig å undersøke både aktiv og passiv bevegelighet, samt vurdere styrke og nevrologisk status, spesielt ved mistanke om innvekst av benvev i bløtvev eller tidligere frakturer.

Diagnostiske prosedyrer

En grundig klinisk undersøkelse er avgjørende for å vurdere omfanget og årsaken til fleksjonskontraktur i albueleddet. Først bør aktiv og passiv bevegelighet (AROM og PROM) måles nøyaktig med goniometer i både fleksjon og ekstensjon for å fastslå det funksjonelle utslaget. Deretter vurderes muskelens lengde, særlig i biceps og brachialis, for å identifisere om forkortede muskler bidrar til bevegelsesinnskrenkningen. Dette kan også avsløre tilstedeværelse av muskeltonusforstyrrelser og smerteprovokasjon i ytterstillingene.

For en mer objektiv vurdering av strukturelle forandringer benyttes billeddiagnostikk. Enkle røntgenbilder tas for å vurdere leddkongruens, osteofytter, forkalkninger og eventuelle tegn til heterotopisk ossifikasjon. Både anteroposteriore og laterale projeksjoner benyttes. Ved mistanke om bløtdelskontraktur, kapsulær fortykkelse eller intraartikulære adheranser er MR eller CT-indikert. MR gir overlegen visualisering av kapsel, ligamenter og muskulatur, mens CT kan være nyttig ved mistanke om posttraumatisk benpåleiring, intraartikulære frakturer eller benete deformiteter som hemmer leddets glidning.

Behandling og intervensjoner

I praksis tolererer mange pasienter et bevegelsestap på opp mot 30 grader fleksjonstap og 45 grader ekstensjonstap uten vesentlig funksjonstap. Men hvis det totale bevegelsesutslaget reduseres til under 100 grader, vil de fleste oppleve betydelige begrensninger i daglige aktiviteter. Rehabilitering bør derfor målrettes mot å gjenvinne funksjonell bevegelsesfrihet og redusere smerte og muskelspenninger.

Ved tidlig fase og moderate kontrakturer anbefales manuell terapi og leddmobilisering som førstevalg. Tricepsaktivering og -funksjon kan undersøkes og trenes med pasienten liggende i ryggleie og skulderen flektert til 90 grader. I denne posisjonen reduseres påvirkning fra gravitasjon på biceps, og fysioterapeuten kan lettere assistere ekstensjon og aktivere triceps uten motstand fra bicepsens tonus (redusert reciprok hemming). Det er avgjørende å unngå aggressiv og smertefull passiv tøyning, da dette kan føre til reflektorisk muskelspasme og ytterligere beskytte bevegelsesområdet.

Termoterapi kan benyttes for å fremme sirkulasjon og redusere viskoelastisk motstand i vev. En varmepakning plasseres i ytterstilling i tolerabel ekstensjon i 10–15 minutter før aktiv trening eller mobilisering. Bløtvevsteknikker som myofascial release (MFR) og instrumentassistert bløtvevsmobilisering (IASTM) kan bidra til å løsne adheranser og redusere vevsresistens i kapsel og omkringliggende muskler.

Leddmobilisering med Maitland- eller Mulligan-teknikker kan inkludere:

• Mediale og laterale glidninger i humeroulnarleddet.

• Distraksjon av radius og ulna.

• Anterior/posterior glidning i humeroradialleddet for å gjenopprette glid og rotasjon. Mobilisering skal alltid utføres gradvis og under smertegrense, men samtidig effektivt nok til å stimulere kapsulær remodellering.

Funksjonelle tiltak utenom terapi inkluderer å bære en lett veske i hånden mens man går for å fremme forlenget passiv ekstensjon gjennom tyngdekraft.

Dynamisk skinnesbehandling er førstevalg for kontrakturer som er:

• Forårsaket av bløtvevsstrukturer.

• Har vart i mindre enn 12 måneder hos voksne.

• Hos barn, uavhengig av varighet.

Skinnene kan være justerbare og brukes daglig i perioder for å fremme langsom, vedvarende vevsforlengelse gjennom lavbelastet og langvarig tøyning (LLPS).

Kirurgiske tiltak vurderes først når konservativ behandling er ineffektiv og funksjonstapet er betydelig. Tiltakene inkluderer:

• Artroskopisk reseksjon av osteofytter for å fjerne benpåleiringer som hindrer bevegelse.

• Posterolateral kapsulær reseksjon og fjerning av fortykket leddkapsel.

• Fjerning eller løsgjøring av laterale kollaterale ligamentkomplekset i tilfeller der fibrose hindrer bevegelighet.

• Ekstern distraksjon ved uttalte intraartikulære adheranser.

• Albueartroplastikk ved svært avansert kontraktur eller degenerativ forandring som ikke kan behandles med bevarende kirurgi.

• Total albueprotese vurderes kun ved alvorlig degenerativ sykdom eller irreversibel kontraktur hos eldre og lite belastningsutsatte pasienter.

Valg av tiltak baseres alltid på varighet, alvorlighetsgrad, pasientens funksjonelle behov og alder. Oppfølging etter kirurgi krever tett fysioterapeutisk oppfølging med målrettet mobilisering og styrketrening for å opprettholde oppnådd bevegelsesutslag og hindre re-kontraktur.

Kilder:

1. Sojbjerg JO. The stiff elbow: How I do it. Acta Orthopaedica Scandinavica. 1996 Jan 1;67(6):626-31.

2. Magee DJ. Orthopedic physical assessment-E-Book. Elsevier Health Sciences; 2014 Mar 25.