Cholecystitt

Cholecystitt er betennelse i galleblæren, enten akutt eller kronisk, og kan oppstå både med (calculøs) eller uten (acalculøs) gallestein¹. Den vanligste årsaken er at gallestein setter seg fast i utførselsgangen fra galleblæren (ductus cysticus), slik at gallevæsken ikke får tømt seg. Dette gir smertefull oppblåsthet og inflammasjon i galleblæreveggen, og tilstanden krever ofte rask medisinsk behandling.

Galleblæren er et lite organ under leveren på høyre side av øvre abdomen. Den lagrer galle – en mørk, grønn væske som produseres i leveren og bidrar til fordøyelsen².

Årsaker (etiologi)

Den klart vanligste årsaken til cholecystitt er at en gallestein blokkerer utførselsgangen fra galleblæren. Når gallevæsken ikke får tømt seg, bygges trykket opp, noe som gir betennelse i galleblæreveggen og risiko for infeksjon. Likevel finnes det også andre årsaker. Svulster som trykker på gallegangene, nedsatt blodforsyning til galleblæren og ulike infeksjoner kan føre til samme type betennelse, selv om det ikke påvises stein. Særlig i alvorlig syke eller etter større skader kan man utvikle såkalt akalkuløs cholecystitt, altså uten gallestein.

Risikofaktorer er blant annet overvekt, raskt vekttap, fasteperioder, diabetes, og ulike blodsykdommer som gir økt nedbrytning av røde blodceller (f.eks. sigdcelleanemi, som øker sjansen for pigmentsteiner).

Epidemiologi

Gallestein er svært vanlig i befolkningen, og omtrent 10–20 % vil få dette i løpet av livet. Av disse vil hele 80 % aldri utvikle symptomer. Forekomsten av gallestein og gallesteinsrelatert sykdom øker betydelig med alderen, og særlig kvinner over 60 år er utsatt. Andre forhold som øker risikoen er overvekt, hurtig vekttap, faste, og kroniske sykdommer som diabetes. Samtidig er det rapportert rundt 500 000 kirurgiske fjerninger av galleblære (kolecystektomi) årlig i USA. Tilstander som øker nedbrytningen av blodceller, slik som sigdcelleanemi, fører oftere til pigmentsteiner, som også kan gi cholecystitt⁴.

Patologi

Over 90 % av kroniske tilfeller er direkte forbundet med gallestein, som ved gjentatte anfall delvis blokkerer utførselsgangen og gir stadig tilbakevendende inflammasjon. Betennelsen fører over tid til at galleblæreveggen blir fortykket og stiv, med økt risiko for arrdannelse og i noen tilfeller vevsdød eller ruptur. I akutte, ubehandlede tilfeller kan tilstanden utvikle seg videre til perforasjon, alvorlig infeksjon (sepsis) og død.

Symptomer og klinisk bilde

Det mest fremtredende symptomet ved cholecystitt er en intens, vedvarende smerte lokalisert til øvre høyre del av magen – ofte strålende opp mot høyre skulder eller mellom skulderbladene. Smerten oppstår gjerne etter store, fettholdige måltider, og ledsages ofte av kvalme, oppkast, feber og generell sykdomsfølelse. Mange opplever også fordøyelsesbesvær og forverring etter fet mat. I enkelte tilfeller kan symptomene være vage, særlig hos eldre, og feber eller ømhet kan være eneste funn.

Diagnostikk

Diagnosen stilles først og fremst basert på sykehistorie og klinisk undersøkelse, men ultralyd av magen er det viktigste billeddiagnostiske verktøyet for å bekrefte gallestein og vurdere inflammasjon i galleblæren. Blodprøver kan vise forhøyede infeksjonsmarkører eller leverpåvirkning, men slike funn mangler ofte ved kronisk cholecystitt. Andre supplerende prøver kan være metabolsk panel, leverprøver og blodstatus. Ved atypiske magesmerter kan det være aktuelt med EKG og troponiner for å utelukke hjertesykdom³.

Behandling

Ved akutt cholecystitt legges pasienten vanligvis inn for overvåkning, faste, væskebehandling intravenøst, antibiotika og smertelindring. Et lav-fett kosthold kan lindre symptomer, og i noen tilfeller prøver man medikamentell oppløsning av stein. Den definitive behandlingen er som regel kirurgi, hvor galleblæren fjernes – som regel laparoskopisk, ofte i løpet av 2–3 dager etter innleggelse. Dette gir raskere rehabilitering og kortere sykehusopphold. Etter operasjonen går gallen direkte fra leveren til tarmen, og pasienten trenger ingen galleblære for normal fordøyelse. Multidisiplinær oppfølging og kostholdsveiledning er særlig viktig for pasienter som ikke opereres umiddelbart³.

Komplikasjoner

Dersom tilstanden ikke behandles, kan det oppstå alvorlige komplikasjoner, som leverbetennelse, gjennombrudd (ruptur) av galleblæren, alvorlig infeksjon (sepsis) eller vevsdød. I sjeldne tilfeller kan kronisk inflammasjon på sikt gi økt risiko for kreft i galleblæren. Ubehandlet cholecystitt kan derfor være livstruende.

Fysioterapi ved cholecystitt

Fysioterapeuten skal alltid være oppmerksom på at smerter i midtrygg, skulderblad eller høyre skulder uten traume kan skyldes sykdom i galleblære eller lever. Det er spesielt viktig å screene for systemisk sykdom dersom pasienten har uklar eller utbredt smerte, smerter som ikke følger kjent muskuloskeletal mønster, eller ledsagende gastrointestinale symptomer – særlig etter måltid. Pasienter med kjent galleblæresykdom, leveraffeksjon, hepatitt, eller nylig kirurgi bør vurderes ekstra nøye.

Varselsymptomer og henvisning:

• Nyoppstått muskelsvakhet, særlig hos eldre og ved bruk av statiner, krever øyeblikkelig vurdering hos lege.

• Tidligere eller nåværende kreftsykdom, risikofaktorer for hepatitt, bilaterale karpaltunnelsyndrom eller uforklarlig nevropati med leversymptomer gir indikasjon for legehenvisning.

• Gul hud eller øyne, alkoholoverforbruk, injeksjonsbruk, nyopererte, eller kontakt med andre med gulsott er risikofaktorer for hepatitt og leversykdom som må vurderes.

Ved kirurgi og postoperativ opptrening:

• Pasientene bør oppfordres til tidlig mobilisering og gradvis økning i aktivitet så snart det er medisinsk forsvarlig, for å fremme normal tarmfunksjon og redusere postoperative komplikasjoner.

• Viktige tiltak i tidlig fase etter operasjon:

  • Pusteøvelser for å forebygge lungebetennelse og fremme god oksygenering.

  • Endring av leie og variasjon av stilling for å motvirke trykksår og fremme sirkulasjon.

  • Hoste- og sårsplintings-teknikker for å beskytte operasjonssåret og forebygge luftveisproblemer.

  • Kompresjonsstrømper for å forebygge venetrombose.

  • Enkle øvelser for underekstremiteter for å stimulere sirkulasjon og motvirke trombose.

• Fysioterapeuten bør også vurdere pasientens smerte og bevegelsesutslag, gi råd om aktivitetsprogresjon og tilpasse øvelser ut fra helsetilstand og eventuelle komplikasjoner.

Prognose

Både akutt og kronisk cholecystitt har god prognose dersom pasienten får adekvat medisinsk behandling og eventuelt kirurgi ved behov. Økt nivå av hvite blodceller, CRP og prokalsitonin gir indikasjon på alvorlighetsgrad og risiko for komplikasjoner. Gangren, abscess og høy alder (>60 år) eller alvorlige tilleggssykdommer gir økt risiko for postoperative komplikasjoner og dødelighet (5–10 % i høyrisikopasienter). Tilstanden kan komme tilbake hvis ikke galleblæren fjernes.

Differensialdiagnoser

Cholecystitt kan ha symptomer som overlapper med flere andre akutte tilstander i øvre abdomen. Viktige differensialdiagnoser er:

• Akutt blindtarmbetennelse (appendicitt)

• Gallesteinsanfall (biliær kolikk)

• Betennelse i galleganger (cholangitt)

• Mesenteriell iskemi (nedsatt blodtilførsel til tarm)

• Gastritt

• Magesår (ulcus ventriculi/duodeni)⁴

Kilder

1. Howard M. Medisinsk ernæringsterapi ved kolecystitt, kolelitiasis og kolecystektomi. 2015.

2. Health Direct. Kolecystitt. Tilgjengelig fra: https://www.healthdirect.gov.au/cholecystitis-gallbladder-inflammation

3. Jones MW, Gnanapandithan K, Panneerselvam D, Ferguson T. Kronisk kolecystitt. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470236/

4. Jones MW, Genova R, O'Rourke MC. Akutt kolecystitt. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459171/

5. Goodman CC, Snyder TEK. Differensialdiagnostikk for fysioterapeuter – screening for henvisning. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2013.

6. Goodman CC, Boissonnault W. Patologi – implikasjoner for fysioterapeuter. Philadelphia: Saunders; 1998.

7. Goodman CC, Fuller K. Patologi – implikasjoner for fysioterapeuter. 3. utgave. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009.

8. Yuzbasioglu Y, Duymaz H, Tanrikulu C, Halhalli H, Koc M, Coskun F, mfl. Rollen til prokalsitonin i vurdering av alvorlighetsgrad ved akutt kolecystitt. Eurasian Journal of Medicine. 2016;48(3):162–166.

9. Terho P, Leppäniemi A, Mentula P. Laparoskopisk kolecystektomi ved akutt kalkuløs kolecystitt: en retrospektiv studie av risikofaktorer for konvertering og komplikasjoner. World Journal of Emergency Surgery. 2016;11:1–9.

10. Goodman CC, Fuller K. Patologi – implikasjoner for fysioterapeuter. 3. utgave. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009.

11. Asiltürk Lülleci Z, Başyiğit S, Pirinççi Sapmaz F, Uzman M, Kefeli A, Nazlıgül Y, mfl. Sammenligning av ultralyd- og laboratoriefunn ved akutt kolecystitt mellom eldre og yngre pasienter. Turkish Journal of Medical Sciences. 2016;46(5):1428–1433.