Compartment syndrom i underarmen

Kompartment syndrom i underarmen er en tilstand hvor trykket inne i et lukket osteofascielt kompartment øker til et nivå som kompromitterer mikrosirkulasjonen, noe som fører til vevsskade¹. Dette kan beskrives som en opphopning av blod eller ødem som resulterer i økt trykk i det fascielle rommet. Dette kompromitterer både sirkulasjonen og funksjonen til vevet i området, og forårsaker iskemi. Tilstanden kan oppstå med eller uten en forutgående fraktur eller traumatisk skade. Selv om det er sjeldent, er kompartment syndrom i underarmen en velkjent diagnose som kan føre til betydelig sykelighet og dødelighet dersom den ikke blir diagnostisert og behandlet tidlig².

Tidslinje for skadeutvikling ved akutt kompartment syndrom:

• Sensoriske endringer oppstår etter 30 minutter med iskemi.

• Irreversibel nerveskade skjer etter 12 til 24 timer.

• Irreversibel muskelnekrose kan utvikle seg innen 3 til 8 timer.

Etiologi for kompartment syndrom i underarmen

Kompartment syndrom i underarmen kan skyldes både traumatiske og ikke-traumatiske faktorer som fører til økt trykk i det fascielle rommet.

Traumatiske årsaker

• Frakturer i underarmen: Diaphyseale underarmsfrakturer og distale radiusfrakturer er de vanligste årsakene til kompartment syndrom³.

• Knusningsskader: Kraftig traume som forårsaker omfattende vevsskade.

• Penetrerende traumer: Stikkskader eller andre skader som bryter huden og forårsaker intern skade.

Ikke-traumatiske årsaker

• Reperfusjonsskade: Oppstår etter at blodstrømmen gjenopprettes i et område med tidligere iskemi⁴.

• Angioplastikk eller angiografi: Intervensjoner som kan forårsake vaskulær skade og lekkasje.

• Ekstravasasjon av intravenøse linjer: Lekkasjer fra intravenøse katetre som fører til økt væske i rommet.

• Injeksjon av illegale rusmidler: Stoffmisbruk som fører til lokale reaksjoner og trykkøkning.

• Koagulopatier eller blødningsforstyrrelser: Økt risiko for hematomdannelse i kompartmentet.

• Hematomer hos pasienter på antikoagulasjonsbehandling: Spesielt sårbare for blodansamlinger som skaper trykk.

• Konstringerende bandasjer eller gips: For stramme gips eller bandasjer kan hindre sirkulasjonen.

• Brannsår: Omfattende skader som fører til vevsødem og trykkøkning.

• Insektbitt: Kan forårsake lokal hevelse og betennelse som øker trykket i fascielle rom.

Tidlig identifisering og behandling av årsakene er avgjørende for å forhindre alvorlige komplikasjoner.

Relevant anatomi ved kompartment syndrom i underarmen

Underarmen består av fire hovedkompartmenter: dorsal, superfisial volar, dyp volar, og mobil enhet (mobile wad). Disse kompartmentene er adskilt av blant annet den interossøse membranen.

Dorsal kompartment

• Inneholder musklene som er ansvarlige for finger-ekstensjon.

• Innervert av den posteriore interossøse nerven.

Musklene inkluderer:

• Ekstensor digitorum

• Ekstensor digiti minimi

• Ekstensor carpi ulnaris

• Abduktor pollicis longus

• Ekstensor pollicis brevis

• Ekstensor pollicis longus

• Ekstensor indicis

Volar kompartment

Dette deles i to separate enheter: superfisial volar og dyp volar kompartment.

Superfisial volar kompartment

• Innervert av median og ulnar nerve.

Musklene inkluderer:

• Fleksor carpi ulnaris

• Palmaris longus

• Fleksor digitorum superficialis

• Fleksor carpi radialis

• Pronator teres

Dyp volar kompartment

• Innervert av den anteriore interossøse nerven (AIN).

• Musklene inkluderer:

• Fleksor digitorum profundus (medial halvdel innervert av median nerve, lateral halvdel av AIN).

• Fleksor pollicis longus

• Pronator quadratus

Mobile Wad Compartment og Relaterte Strukturer ved Kompartmentsyndrom i Underarmen

Mobile Wad-kompartmentet er det fjerde kompartmentet i underarmen og inkluderer følgende muskler:

• Brachioradialis

• Ekstensor carpi radialis longus

• Ekstensor carpi radialis brevis

Dette kompartmentet er innervert av den superfisielle radiale nerven og bidrar til bevegelse og stabilitet i håndleddet.

Anatomi og Sårbarhet ved Kompressiv Skade

I underarmen er den dype muskulaturen mer utsatt for iskemiske og kompressive skader sammenlignet med overfladiske muskler. Dette skyldes de stramme fasciale grensene som begrenser musklenes evne til å ekspandere under økt trykk.

1. Interossøs membran og dype fleksorer:

   • Radius og ulna er forbundet av en stiv interossøs membran, som begrenser ekspansjonsmuligheten.

   • Muskler som fleksor pollicis longus og fleksor digitorum profundus ligger rett volart for membranen og er ofte skadet i endestadiet av kompartment syndrom.

2. Overfladiske fleksorer:

   • Muskler som fleksor digitorum superficialis, fleksor carpi ulnaris, og fleksor carpi radialis er også utsatt for iskemi, men i mindre grad, grunnet deres mer overfladiske plassering og fleksible fascie.

3. Ekstensorer på dorsalsiden:

   • Håndledds- og fingerstrekkere, som ligger i det dorsale kompartment, kan bli skadet, men ikke like hyppig som de dype fleksorene.

4. Mobile Wad-kompartmentet:

   • Brachioradialis og de radiale håndleddsstrekkemusklene kan også bli påvirket. Selv om kontrakturer i dette kompartmentet er sjeldne, kan alvorlig kompartment syndrom også føre til skade her.

Nervepåvirkning ved Kompartmentsyndrom

1. Median nerve:

   • Medianusnerven er den hyppigst skadede nerven ved kompartmentsyndrom i underarmen, grunnet dens dype forløp i volar kompartment.

   • Ved Volkmanns iskemiske kontraktur kan medianusnerven bli innkapslet av fibrose.

   • Medianusnerven passerer mellom de dype og overfladiske volare kompartmentene i midtre underarm.

2. Anterior interossøs nerve (AIN):

   • Ligger i bunnen av det dype volare kompartment.

   • Innerverer fleksor digitorum profundus og fleksor pollicis longus, som gjør at skade på denne nerven kan ha alvorlige konsekvenser.

3. Ulnar nerve:

   • Kan også påvirkes, spesielt ved alvorlige iskemiske kontrakturer.

   • Ligger omgitt av fleksor digitorum superficialis, fleksor carpi ulnaris, og fleksor digitorum profundus i midtre underarm.

4. Radial nerve:

   • Ligger i bunnen av mobile wad, mens den posteriore interossøse nerven (PIN) er lokalisert i bunnen av det dorsale kompartmentet.

   • Disse nervene er noe mindre utsatt for iskemisk skade, men kan fortsatt påvirkes ved alvorlig kompartment syndrom som involverer dorsal underarm eller mobile wad.

Denne forståelsen av anatomien og sårbarheten ved kompartmentsyndrom i underarmen er avgjørende for tidlig diagnostisering og behandling, da forsinket intervensjon kan føre til irreversible skader på muskler og nerver.

Klinisk presentasjon av Kompartmentsyndrom i Underarmen

Pasienter med kompartmentsyndrom i underarmen presenterer typisk med hevelse i underarmen, og klager over smerter og vanskeligheter med bevegelse av hånd og håndledd, spesielt ved passive bevegelser. Tilstanden kan også være ledsaget av parestesier i hånden, avhengig av sykdomsforløpet[1].

De Fem Klassiske Tegnene (5 Ps):

1. Pain out of proportion – Sterk smerte som ikke samsvarer med skadens omfang.

2. Pallor – Blekt utseende på huden grunnet redusert blodtilførsel.

3. Paresthesias – Unormal følelse eller prikking i det affiserte området.

4. Paralysis – Tap av muskelkraft eller evne til å bevege det affiserte området.

5. Pulselessness – Fravær av følbar puls distal for det affiserte området.

Smerte utover det forventede nivået og smerte ved passiv strekk av fingrene regnes som de første og mest følsomme tegnene på kompartmentsyndrom hos våkne pasienter[1][2].

Klinisk Presentasjon basert på Affisert Kompartment

Dorsalt Kompartment

• Smerte ved passiv fleksjon av fingerens MCP-ledd.

• Ekstensorpostur av fingre på grunn av ubalanse mellom fleksor- og ekstensorsystemet.

• Svekket sensasjon ved MCP-leddet.

• Minimal til ingen sensorisk svekkelse[1].

Volart Kompartment

• Smerte ved passiv ekstensjon av fingre eller håndledd.

• Ømhet over volarsiden av underarmen.

• Fleksorpostur av fingre som følge av økt trykk på fleksormuskulaturen.

• Svekket fleksjon i fingre og håndledd.

• Redusert følelse i median- og ulnar-nervens distribusjon[2].

Mobile Wad-kompartmentet

• Smerte ved passiv fleksjon av håndledd og ekstensjon av albue.

• Svekket ekstensjon av håndledd på grunn av påvirkning på brachioradialis og ekstensor carpi radialis longus/brevis.

• Redusert sensasjon i den superfisielle radiale nervebanen[3].

Tidlig identifisering av disse tegnene, spesielt smerte som ikke samsvarer med skaden og smerte ved passive bevegelser, er avgjørende for rask behandling og for å unngå irreversible skader på muskler, nerver og vev.

Diagnostisering av Kompartmentsyndrom i Underarmen

Diagnostisering av kompartmentsyndrom i underarmen baseres hovedsakelig på klinisk undersøkelse og måling av kompartmenttrykk.

Kliniske Tegn

De kliniske kjennetegnene på kompartmentsyndrom inkluderer de klassiske 5 Ps:

1. Pain out of proportion – Smerte som ikke står i forhold til skaden.

2. Pallor – Blekhet på grunn av redusert blodtilførsel.

3. Paresthesias – Prikking eller unormal følelse i det affiserte området.

4. Paralysis – Tap av muskelkraft eller bevegelse.

5. Pulselessness – Manglende følbar puls distal for det affiserte området.

Et sjette symptom, smerte ved passiv strekk, anses nå også som et sentralt diagnostisk tegn[2].

Følsomhet av Symptomer

• Pain out of proportion og smerte ved passiv strekk av fingrene er de første og mest følsomme tegnene hos våkne pasienter.

• Pulselessness er derimot et sent stadium eller endestadium av syndromet, som tyder på at tilstanden har vedvart i lang tid og at alvorlig vevsskade allerede kan ha oppstått[2].

Trykkmåling

Kompartmenttrykkmåling brukes som et supplement til klinisk undersøkelse og kan være avgjørende i usikre tilfeller:

• Et trykk >30 mmHg eller et differensialtrykk (diastolisk blodtrykk minus kompartmenttrykk) <30 mmHg indikerer kompartmentsyndrom.

• Målingen hjelper spesielt når kliniske symptomer er tvetydige eller hos pasienter som er bevisstløse, sedert eller har redusert smertefølelse[1][2].

Rask og nøyaktig diagnostisering er avgjørende for å starte tidlig behandling og forhindre irreversible skader.

Fysioterapi etter Kompartmentsyndrom i Underarmen

Etter Fasciotomi

Fysioterapi etter kirurgisk fasciotomi er avgjørende for å gjenopprette funksjonen og minimere komplikasjoner. Behandlingen fokuserer på:

1. Arrmobilisering:

   • Mobilisering av arrvev for å forhindre vedheft og optimalisere fleksibiliteten til huden og underliggende vev.

   • Startes vanligvis en uke etter operasjonen, avhengig av sårtilheling.

2. Forsiktig Tøyning:

   • Skånsomme tøyeøvelser for musklene i underarmen.

   • Reduserer risiko for kontrakturer og forbedrer bevegeligheten.

3. Bevegelsesøvelser (ROM - Range of Motion):

   • Gradvis innføring av aktive og passive bevegelser for å opprettholde og forbedre leddmobilitet.

   • Fokus på fingre, håndledd og albue.

4. Manuell Terapi:

   • Teknikker for å forbedre elastisiteten i vevet og mobiliteten i den omkringliggende fascien.

Behandling av Kronisk Belastningskompartmentsyndrom (CECS)

Selv om kronisk belastningskompartmentsyndrom (CECS) i underarmen er sjelden (95 % av tilfellene skjer i leggen), kan fysioterapi være relevant i tilfeller der dette oppstår:

1. Aktivitetstilpasning:

   • Identifisering og midlertidig opphør av årsaksrelaterte aktiviteter, som repeterende eller intens bruk av underarmen.

   • Gradvis gjenopptakelse av aktiviteter med fokus på riktig teknikk.

2. Øvelser for Muskelstyrke og Utholdenhet:

   • Lavintensitetstrening for å styrke muskler og forbedre utholdenheten.

   • Gradvis opptrening for å tåle belastning over tid.

3. Nevromuskulær Rehabilitering:

   • Fokus på å forbedre kontroll og koordinasjon av hånd- og underarmsbevegelser.

   • Spesifikke øvelser som bruker både statiske og dynamiske kontraksjoner.

4. Kompartmentsyndrom i Underarmen sammenlignet med Legg:

   • Selv om de fleste tilfeller av CECS oppstår i leggen, er behandlingstilnærmingen lik: fokus på avlastning, gradvis belastning og forebygging av tilbakefall.

Langsiktige Mål

• Full gjenoppretting av funksjonell mobilitet i underarmen.

• Forebygging av arrvevskontrakturer og muskelsvakhet.

• Optimalisering av biomekanisk belastning for å redusere risiko for tilbakefall.

Merk: Behandlingsprogresjonen må tilpasses individuelt basert på pasientens kliniske status og reaksjon på behandlingen[6][7].

Kilder:

1. Raza H, Mahapatra A. Acute compartment syndrome in orthopedics: causes, diagnosis, and management. Advances in orthopedics. 2015;2015.

2. 3 Kistler, J.M., Ilyas, A.M. and Thoder, J.J., 2018. Forearm compartment syndrome: evaluation and management. Hand clinics, 34(1), pp.53-60.

3. Prasarn ML, Ouellette EA. Acute compartment syndrome of the upper extremity. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2011 Jan 1;19(1):49-58.

4. Donaldson J, Haddad B, Khan WS. Suppl 1: the pathophysiology, diagnosis and current management of acute compartment syndrome. The open orthopaedics journal. 2014;8:185.

5. Baek GH, Kim JS, Chung MS. Isolated ischemic contracture of the mobile wad: a report of two cases. Journal of Hand Surgery. 2004 Oct;29(5):508-9.

6. Ross Allen. Compartment syndrome [internet]. Kildare. [cited 2020 Nov 15]. Available from: https://www.physioclinic.ie/

7. Sindhu K, Cohen B, Gil JA, Blood T, Owens BD. Chronic exertional compartment syndrome of the forearm. The Physician and Sportsmedicine. 2019 Jan 2;47(1):27-30.