Compartment syndrom i leggen

Compartment syndrome i leggen forekommer i to hovedformer: akutt (ACS) og kronisk anstrengelsesutløst (CECS). Begge tilstandene innebærer økt trykk i ett eller flere av de fascielt omsluttede muskelrommene i leggen, noe som kan føre til nedsatt sirkulasjon, iskemi og tap av nevromuskulær funksjon. Den akutte formen er en ortopedisk nødsituasjon som krever rask diagnose og kirurgisk behandling, mens den kroniske formen gir reversible symptomer ved aktivitet, men kan ha betydelig funksjonell innvirkning over tid.

Etiologi

Akutt compartment syndrome oppstår vanligvis som følge av traume, særlig ved frakturer i tibias diafyse, men kan også utvikles etter bløtdelsskader, vaskulære skader, brannskader, narkotikaoverdose og etter intensiv fysisk belastning. Tilstanden karakteriseres ved at økt interstitielt trykk overskrider kapillær perfusjonstrykk, som fører til cellulær hypoksi, metabolsk acidose og til slutt vevsnekrose⁴.

Kronisk exertional compartment syndrome (CECS) er ikke en akutt faretruende tilstand, men kan gi vedvarende funksjonsbegrensninger. Det utløses typisk av repetitiv, belastende aktivitet, oftest hos yngre, aktive individer. Ved fysisk aktivitet kan muskelvolumet øke med opptil 20 %, noe som fører til økt trykk i kompartmentet. Dersom trykket overstiger 30 mmHg, reduseres blodstrømmen og det oppstår iskemiske symptomer. Dette er særlig vanlig i fremre kompartment, som oftest er affisert⁵,⁶.

Epidemiologi

CECS forekommer oftere enn tidligere antatt og rapporteres hos opptil 33 % av pasienter som presenterer med belastningsrelaterte leggplager¹. Akutt compartment syndrome er betydelig mer vanlig hos menn enn kvinner, sannsynligvis grunnet større muskelmasse i forhold til fascievolum. Yngre pasienter (<35 år) er også mer utsatt for akutt form, på grunn av fastere fasciestrukturer og høyere aktivitet².

Anatomi og affiserte strukturer

Leggen er inndelt i fire kompartment: fremre, laterale, dype bakre og overflatiske bakre. Hvert kompartment inneholder spesifikke muskler, nerver og kar som påvirkes forskjellig ved trykkøkning. For eksempel vil økt trykk i fremre kompartment kunne påvirke n. peroneus profundus og a. tibialis anterior, noe som gir sensoriske forstyrrelser i første tåintervall og svekket dorsalfleksjon av ankel og tær².

Symptomer og klinisk presentasjon

Det mest karakteristiske funnet ved akutt compartment syndrome er smerte som er ute av proporsjon med skadeomfanget, særlig ved passiv tøyning av affisert muskelgruppe. Andre vanlige symptomer er økt stramhetsfølelse i leggen, hevelse og parestesier. I alvorlige tilfeller kan det oppstå muskelnekrose, nedsatt sensibilitet, pareser, fravær av puls og blekhet – kjent som de klassiske "6 P’ene": pain, paresthesia, pallor, pulselessness, paralysis og poikilothermia²,³.

CECS presenterer seg typisk som belastningsindusert smerte og stramhet som kommer etter en bestemt mengde fysisk aktivitet, og som forsvinner relativt raskt etter at aktiviteten opphører. Symptomer er forutsigbare og reproduserbare, noe som skiller CECS fra andre differensialdiagnoser.

Diagnostikk

Ved ACS er klinisk undersøkelse avgjørende. Den mest tidlige og sensitive indikatoren er intens smerte ved passiv muskeltøyning. Pulsløshet og motorisk svekkelse er sene og alvorlige funn som kan indikere irreversibel skade. Intrakompartmenttrykk (ICP) måles gjerne serielt for å følge utviklingen og avgjøre om fasciotomi er indikert. Et trykk >30 mmHg, eller <30 mmHg perfusjonstrykkdifferanse fra diastolisk BT, regnes som kritisk².

Ved CECS stilles diagnosen som oftest basert på sykehistorie og fysisk undersøkelse, men det kan være behov for trykkmåling før, under og etter trening for å bekrefte diagnosen. MR eller andre billedmodaliteter brukes primært for å utelukke alternative diagnoser.

Behandling

Akutt compartment syndrome krever øyeblikkelig fasciotomi – et kirurgisk inngrep hvor fascien spaltes for å avlaste trykket og gjenopprette sirkulasjon. Forsinkelse kan føre til permanent muskelskade, nervelesjon, kontrakturer og i verste fall amputasjon². Etter fasciotomi vil rehabilitering være nødvendig for å gjenvinne bevegelighet, styrke og funksjon.

Ved CECS er konservativ behandling førstelinje, og inkluderer aktivitetsmodifikasjon, justering av treningsmengde, endring av bevegelsesmønstre og bruk av ortoser. Dersom tiltakene er uten tilstrekkelig effekt, kan kirurgisk fasciotomi vurderes – ofte med god prognose hos selekterte pasienter⁷.

Vurdering av akutt kompartmentsyndrom

Ved ACS er de klassiske symptomene de såkalte seks P-er: smerte (pain), blekhet (pallor), parestesier, pulsløshet, paralyse og poikilotermi. Det mest pålitelige og tidlige tegnet er intens smerte som øker uproporsjonalt med klinisk funn og som forverres ved passiv strekk av affisert muskulatur. Sensorisk endring i området mellom første og andre tå kan indikere påvirkning av n. peroneus profundus i fremre kompartment. Fravær av puls er ofte et sent tegn og mer relatert til arteriell skade enn direkte tegn på kompartmentsyndrom²,⁵.

Vurdering av kronisk anstrengelsesutløst kompartmentsyndrom

Ved CECS opplever pasienten ofte en trykkende, dyp smerte i leggen som utløses forutsigbart under fysisk aktivitet, gjerne innen 30 minutter, og som raskt forsvinner ved hvile. Andre symptomer kan inkludere nummenhet, svakhet og en følelse av hevelse. Dagligdagse aktiviteter utløser vanligvis ikke symptomene. På undersøkelse kan man finne redusert bevegelsesutslag og hevelse i leggmuskulaturen, samt ømhet. Diagnosen stilles oftest ved måling av intrakompartmentalt trykk, både før og etter aktivitet, ved hjelp av nål og manometer eller kateterbaserte systemer⁶,⁹.

Behandling av akutt kompartmentsyndrom

Den eneste effektive behandlingen ved ACS er akutt fasciotomi, hvor fascien spaltes kirurgisk for å redusere trykket i det affiserte kompartmentet og gjenopprette sirkulasjonen. Forsinkelse i behandling kan føre til nekrose, kontrakturer, nevrologisk skade og i verste fall amputasjon. Tidlig intervensjon er avgjørende for å bevare ekstremitetsfunksjon².

Ikke-kirurgiske tiltak inkluderer å løsne komprimerende bandasjer eller gips, holde ekstremiteten i hjertehøyde for optimal venøs drenasje, og unngå ekstreme leiringer som kan kompromittere sirkulasjonen. Det skal aldri gis NSAIDs ved mistanke om ACS da dette kan maskere symptomene og forsinke behandling².

Behandling av CECS

Behandlingen av CECS er i første omgang konservativ og inkluderer aktivitetsmodifikasjon, tøyning, ortosetilpasning og endringer i treningsmønster. I noen tilfeller brukes NSAIDs eller injeksjon av botulinumtoksin for å redusere muskeltonus og trykk. Dersom tiltakene er utilstrekkelige over tid, vurderes kirurgisk fasciotomi. Denne behandlingen har gode resultater hos flertallet av pasientene, selv om residiv kan forekomme¹¹.

Fysioterapi ved CECS og ACS

Fysioterapeuter spiller en viktig rolle i både tidlig identifisering, preoperativ håndtering og rehabilitering etter kirurgi. Ved CECS bør fysioterapeuten:

• Kartlegge bevegelsesmønster og provokasjonsfaktorer

• Tilpasse aktivitet og fremme alternative treningsformer som sykling og svømming

• Utføre tøyning av affiserte muskelgrupper

• Gi råd om fottøy og treningsunderlag

• Vurdere behov for ortoser eller innleggssåler

• Tilrettelegge for gradvis tilbakeføring til sport

Ved postoperativ fysioterapi etter fasciotomi er målet å:

• Redusere arrvevsdannelse og unngå adheranser gjennom tidlig mobilisering

• Gjenopprette ROM og styrke i affisert muskulatur

• Gjenoppta kardiovaskulær trening, f.eks. sykling etter sårtilheling

• Starte med isokinetisk styrketrening etter 3–4 uker

• Trappe gradvis opp til løping og idrettsspesifikk trening fra 6–12 uker

• Veilede pasienten i restitusjon og forebyggende strategier

Eksempler på forebyggende tiltak inkluderer bedre tilpasning av sko til aktivitet, valg av mer egnet underlag, økt variasjon i treningsintensitet og gode restitusjonsrutiner. Fysioterapeuten bør også gi opplæring i å kjenne igjen symptomer på tilbakefall.

Konklusjon

Akutt kompartmentsyndrom i leggen er en potensielt livstruende tilstand som krever rask kirurgisk intervensjon. Kronisk kompartmentsyndrom er mindre alvorlig, men kan gi betydelig funksjonsnedsettelse dersom det ikke behandles. Fysioterapeuter har en sentral rolle i både tidlig oppdagelse, konservativ behandling og postoperativ rehabilitering. Ved å kombinere grundig klinisk vurdering, tilpassede tiltak og funksjonell opptrening, kan fysioterapi bidra til optimal funksjonsgjenvinning og redusert risiko for tilbakefall.

Kilder:

1. Chandwani D, Varacallo M. Exertional compartment syndrome. InStatPearls [Internet] 2020 Jun 3. StatPearls Publishing. : https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/64490/

2. Pechar J, Lyons MM. Acute compartment syndrome of the lower leg: a review. The Journal for Nurse Practitioners. 2016 Apr 1;12(4):265-70. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4970751/

3. McQueen, M. M., and P. Gaston. "Acute compartment syndrome." Bone & Joint Journal 82.2 (2000): 200-203. 

4. Abraham TR. Acute Compartment Syndrome. Physical Medicine and Rehabilitation. (2016) 

5. Oprel PP., Eversdij MG., Vlot J., Tuinebreijer WE. The Acute Compartment Syndrome of the Lower Leg: A Difficult Diagnosis? Department of Surgery-Traumatology and Pediatric Surgery, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, The Open Orthopaedics Journal, 2010, 4, 115-119 

6. Bong MR., Polatsch DB., Jazrawi LM., Rokit AS. Chronic Exertional Compartment Syndrome, Diagnosis and Management. Hospital for Joint Diseases 2005, Volume 62, Numbers 3 & 4. 

7. Van der Wal, W. A., et al. "The natural course of chronic exertional compartment syndrome of the lower leg." Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 23.7 (2015): 2136-2141. 

8. Frink, Michael, et al. "Long term results of compartment syndrome of the lower limb in polytraumatised patients." Injury 38.5 (2007): 607-613

9. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH: Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med 1990;18:35-40.

10. Chechik, O., G. Rachevsky, and G. Morag. "Michael Drexler, T. Frenkel Rutenberg, N. Rozen, Y. Warschawski, E. Rath, Single minimal incision fasciotomy for the treatment of chronic exertional compartment syndrome: outcomes and complications, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery · September 2016

11. Gregory     A Rowdon, MD; Chief Editor: Craig C Young, MD et al Chronic Exertional     Compartment Syndrome Treatment & Management Updated: Oct 08, 2015.      

12. Val Irion, Robert A. Magnussen, Timothy L. Miller , Christopher C. Kaeding “Return to activity following fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome” Eur J Orthop Surg Traumatol October 2014, Volume 24, Issue 7, pp 1223–1228.