Diafragma

Diafragma er et kuppelformet, uparret muskelsene­struktur som danner gulvet i thorax og taket i abdomen. Som kroppens primære inspirasjonsmuskel har den avgjørende betydning for respirasjon, intra­abdominalt trykk og stabilitet i hele kjerneområdet.

Utspring og feste

Diafragmas muskulære fibre springer ut fra tre distinkte regioner og møtes i et sentralt, fibrøst senetelt (centrum tendineum):

• Sternal del

  • Utspringer som to brede, flate muskelslipper fra bakflaten av processus xiphoideus og den tilstøtende delen av sternums corpus.

  • Disse fibrene løper oppad og bakover, bidrar til stabilitet av fremre thoraxvegg.

• Costal del

  • Fester seg langs innsiden av costae 7–12 og deres bruskoverganger.

  • Fiberretningen buer opp mot centrum, og danner den største andelen av diafragmas flate; ansvaret for heving av ribbene under inspirasjon.

• Lumbar del

  • Består av to kraftige crus-muskler:

    • Høyre crus fester til kroppene av L1–L3 og de intervertebrale skivene.

    • Venstre crus fester tilsvarende til L1–L2.

  • Mellom fibrene løper arcus medialis og arcus lateralis (tendinøse buer) som binder diafrag­ma til psoas major og quadratus lumborum.

  • Disse bueformede ligamentene fungerer som feste- og passasjesteder for lumbale nerver og kar.

Alle fibrene konvergerer i sentrumstendinet, som danner en flerlags fibrøs plate uten benfeste. Dette seneteltet er essensielt for at diafragma kan overføre muskelkraft jevnt over begge kupler.

Anatomiske relasjoner

Diafragmas to kupler har ulike topografiske kontakter:

• Thoracal overflate

  • Dekkestoff: Den viscerale pleura på hver side og perikardiet i midtseksjonen.

  • Høyre kuppel ligger oftest ved nivå T8–T9, venstre ved T9–T10, som følge av leverens plassering under høyre side og hjertets trykk mot venstre.

  • Under perikardiet finnes et lite perikardialfossa (fossa centralis), et svakhetspunkt hvor viscerale pleurakontakter kan skape trykkfølelse.

• Abdominal overflate

  • Overflatene mot lever (høyre), magesekk og milt (venstre).

  • Perifert ligger nyrearenaene, hvor diafragma er festet via crura.

  • Subfrenisk bursa gir en glatt glidningsflate mot leveren, viktig ved bukpulsasjon.

• Åpninger og passasjer

  • Cavalåpningen (nivå T8): I sentralt senetelt, omgir v. cava inferior og små phrenicusgrener.

  • Øsofagus­hiatus (T10): Ask gate for øsofagus og vagale tronker, omgitt av høyre crus til en ventilmekanisme ved svelg.

  • Aortahilus (T12): Ligger bak muskulaturen, hvor aorta descendens, ductus thoracicus og v. azygos passerer uten muskelomslutning.

Disse åpningene bal­anserer behovet for tett skille mellom toraks og buk mot kravet om fri transport av vitale strukturer.

Histologisk og biomekanisk struktur

• Sene–muskelovergang: Den sentrale senen er tykk fibrotisk vev hvor muskelfibrene innskuddsvis fester. Den mangler tverrstriping, mens den perifere muskulatur viser tverrstripede, stjerneformede fiberbukker.

• Fiberfordeling: Blanding av type I (slow‐twitch) og type II (fast‐twitch) fibre gir både utholdenhet for rolig respirasjon og hurtig kraft for forsert innånding.

• Kupplegeometri: Den buede formen tillater likeverdig fordel­ing av muskelkraft rundt sentrum, gir en effektiv volumøkning uten at enkelte fibre overbelastes.

Klinisk betydning av anatomi

• Phrenicusparese: Skade på C3–C5 fører til hemi- eller bilateral paralyse. Ved unilateral parese vil den affiserte kuppel bli trukket paradoxalt opp ved inspirasjon (Heimlich-fenomen).

• Eventration: Medfødt eller ervervet tynnhet i diafragmakupler fører til varig heving og redusert ventilerings­effektivitet, ofte uten ekte defekt i senetelt.

• Hiatushernier: Luksasjon i øsofagus­hiatus gir reflux-symptomer, krever kirurgisk reparasjon ved store brokk.

Primær inspirasjon

Ved normal, rolig pust (tillatende inspirasjon) aktiveres diafragmas vertikale fiberbaner først:

• Kontraksjon av muskulære fibre flater ut kuppelen, senker den med opptil 1–2 cm.

• Thoraxvolum øker primært i vertikal retning, og intrathorakalt trykk synker med omtrent 2–3 mmHg, nok til å trekke inn ca. 0,5 L luft.

• Denne mekanismen krever minimal energibruk og er dominerende ved hvile.

Forsert inspirasjon

Ved dyp eller kraftig pust trenger kroppen ekstra volumøkning og rask respons:

• Costale fibre hever nedre ribbenskurvatur (”pump‐handle” og ”bucket‐handle” bevegelser) via kostale muskelfibre som jobber i tandem med diafragmakuppelen.

• Hjelpemuskler (sternocleidomastoideus, scaleni, pectoralis minor) stabiliserer øvre thorax og drar ribbeinskurvene opp når diafragma alene ikke gir nok volumøkning.

Eksentrisk kontroll ved ekspirasjon

Selv om ekspirasjon i hvile er passiv, bidrar diafragma aktivt ved kontrollert utpust:

• Gradvis avspenning av diafragma gir jevn reduksjon av thoraxvolum, motvirker kollapsing kraftige ekstensormuskler.

• Under tale og sang kreves fin eksentrisk styring for å regulere luftstrøm; diafragma arbeider med abdominalmuskler for å opprettholde konstant utpuststrykk.

Samspill med bukveggen

Diafragma og buk- og bekkenmuskler danner et “respiratorisk hus”:

• Intraabdominalt trykk (IAP): Ved kraftig innsnevring av bukmuskulatur og samtidig diafragmakontraksjon økes IAP betraktelig, nødvendig ved hoste, løft og tung belastning.

• Core‐stabilitet: Dette trykket gir en indre bæresylinder som stabiliserer lumbalcolumna, forbedrer løfteteknikk og forebygger ryggskader.

Respirasjonsmønstre og tilpasning

• Hyperventilasjon: Ved høy ventilasjonsrate (f.eks. intense intervaller) kan diafragma nå forkortningshastigheter som nærmer seg dens fysiologiske grense, og krever økt hjelp fra scaleni og SCM.

• Hypoventilasjon: Ved sliten diafragma, som ved neuromuskulær sykdom, avlastes pusten delvis av interkostalmuskler og bukmuskler, men dette er ineffektivt over tid.

Diafragma og sirkulasjon

• Venøs retur: Diafragmakontraksjon gir en ”muskelpumpe” for v. cava inferior, forbedrer blodtilbakestrøm til hjertet; viktig ved ortostatisk regulering.

• Lymfedrenering: Trykkvariasjoner på diaphragmas overflater driver lymfedrenasje fra buk- til thoraxområdet.

Kliniske funn og typiske symptomer

• Dyspné ved anstrengelse

  Pasientene merker tungpusthet spesielt under aktivitet eller antrengende inspiratoriske bevegelser. Unilateral parese gir ofte milde symptomer i hvile, men klart nedsatt kapasitet ved gange i motbakke eller trapper.

• Orthopné

  Ved bilateral diafragmaparese eller betydelig svekkelse opplever pasienter pustevansker når de ligger flatt; de må sitte opp for å lufte bedre, siden abdominalorganene presser diafragma oppover når de ligger.

• Paradoxal respirasjon

  Ved inspirasjon trekkes den rammede kuppelen inn mot thorax (in-stead of ut), mens den friske kuppelen buler utover. Dette synkroniseres med nedsatt tidalvolum og økt respirasjonsfrekvens.

• Redusert hostestøt

  Manglende evne til kraftig ekspirasjon etterfulgt av spontan hoste: økt risiko for sekretansamling og lungeinfeksjoner.

Undersøkelsesmetoder

1. Ultralyd av diafragma

   • Måling av kuppelforskyvning under dyp pust. Normalt 1,5–2,5 cm under rolig dyp inspirasjon; vesentlig mindre ved parese.

2. Fluoroskopi (”sniff test”)

   • Pasienten gis et raskt innpust gjennom nesen; ved parese ser man paradoxal bevegelse i den affiserte siden.

3. Måling av transdiaphragmatisk trykk (Pdi)

   • Kateter i øsofagus og ventrikkel gir differansetrykk ved inspirasjon. Redusert Pdi indikerer muskelsvakhet.

4. Spirometri liggende vs. stående

   • Differanse i VC (vital kapasitet) >20 % mellom stående og liggende tyder på diafragmaparese.

Rehabiliteringsstrategier

Tidlig fase (0–2 uker)

• Mål: Aktivere og vedlikeholde muskelfibre uten overbelastning.

• Tiltak:

  • Diaphragma-«sniff»-øvelser: Korte, hurtige inspiratoriske bevegelser via nesen, 10–15 repetisjoner × 3 serier.

  • Respiratorisk biofeedback med ultralyd eller treningsinstruksjon for bevisst kuppelfunksjon.

Mellomfase (2–6 uker)

• Mål: Øke inspiratorisk styrke og utholdenhet.

• Tiltak:

  • Inspiratorisk muskeltreningsenhet (IMT): Motstand på 30–50 % av maksimal inspirasjonskraft, 5 minutter × 2–3 ganger daglig.

  • Kombinasjon med bukpust: Lær pasienten å presse magen ut under inspirasjon for å maksimere kuppelforskyvning.

Senfase (>6 uker)

• Mål: Integrere diafragmatrening i funksjonell aktivitet og økt belastning.

• Tiltak:

  • Progressiv økning av IMT-motstand mot 60–80 % av maksimal kraft.

  • Funksjonelle øvelser: Pusteøvelser under gange, trappegang med kontrollert pust.

  • Core‐stabilitetsprogram: Kombinere diafragma-aktivering med bekkenbunn og dypliggende mage- og ryggmuskler for helhetlig stabilitet.

Kompensasjonsmønstre

• Interkostalmuskler

  Ved svikt i diafragma overrekrutteres interkostaler for inspirasjon, men gir mindre effektiv volumøkning og raskere muskelutmattelse.

• Accessory respiratoriske muskler

  Sternocleidomastoideus og scaleni blir dominerende ved dyp innånding, som øker arbeidsbelastningen på nakke og skuldre, gir ofte muskelsmerter og hodepine.

• Bukpust

  Uten diafragma-moment kompenseres ved å presse opp bukhulen stiv ved hjelp av bukmuskler, men dette gir ukontrollert lungevolum og dårlig oksygenutveksling.

Langsiktig oppfølging

• Regelmessig kontroll av Pdi og spirometri for å dokumentere fremgang.

• Tilpasning av treningsnivå etter klinisk fremgang og pasientens rapporterte funksjonsnivå.

• Ved vedvarende parese kan kirurgisk plicatur (stramming av diafragma-kuppel) vurderes for å forbedre respiratorisk mekanikk på den affiserte siden.

Øvelser for diafragma

1. Supine diafragmatisk pust

Hva den trener: Isolert aktivering av diafragmas kostale og lumbale fibre for å maksimere kuppelforlengelse.

Utførelse:

1. Ligg på rygg med knærne bøyd og føttene flatt mot underlaget.

2. Plasser én hånd på øvre del av brystkassen og én hånd på abdomen like under brystkassen.

3. Pust rolig inn gjennom nesen, rettet mot hånden på magen slik at den hever seg mer enn hånden på brystet.

4. Pust ut gjennom leppene sammenknepet («som et lys»), la magen falle rolig.

5. Gjenta i 5 minutter, 2–3 ganger daglig.

Evidens:

Studier viser at supine diafragmatisk pust øker diafragmakuppelens amplitud med opptil 30 % sammenlignet med vanlig brystpust, og forbedrer ventilasjonseffektivitet¹.

2. Inspiratorisk muskeltrening (IMT) med motstandsventil

Hva den trener: Øker styrke og utholdenhet i inspiratoriske muskler, inkludert diafragma.

Utstyr: Inspiratorisk muskeltreningsenhet (f.eks. POWERbreathe).

Utførelse:

1. Still motstanden til 30–50 % av pasientens målte maksimal inspirasjonskraft (MIP).

2. Sitt oppreist, hold enheten tett mot munnen.

3. Ta 30 kraftige, raske innpust over 5 minutter.

4. Øk gradvis motstanden ukentlig mot 60–80 % av MIP.

Frekvens: 2 ganger daglig, 5 dager/uke.

Evidens:

Meta-analyse viser at IMT reduserer dyspné og øker MIP med i gjennomsnitt 25 % etter åtte ukers trening².

3. Segmental diafragmatisk pust

Hva den trener:

Målrettet aktivering av diafragmas sider (høyre vs. venstre) for asynkront paretiske områder.

Utførelse:

1. Ligg på den friske siden (90° sideleie) med pute mellom knærne.

2. Plasser en hånd på midtseksjonen av brystkassen på den affiserte siden.

3. Pust inn med fokus på å presse hånden ut mot taket (øke lokal kuppelforskyvning).

4. Pust ut rolig.

5. Utfør 10 repetisjoner, bytt side om det trengs.

Sets: 3, 2 ganger daglig.

Evidens:

RCT-studier demonstrerer at segmental pust forbedrer sideforskjell i diafragmabevegelse og reduserer paradoxal bevegelse hos pasienter med unilateral parese³.

4. Bruk av abdominal motstand (bok på abdomen)

Hva den trener:

Øker proprioseptivt stimuli og eksentrisk kontroll av diafragma under inspirasjon og ekspirasjon.

Utstyr:En liten bok (500–1000 g) plassert på abdomen.

Utførelse:

1. Ligg på rygg med bok lagt over abdomen, like under brystkassen.

2. Utfør diafragmatisk pust (som i øvelse 1), løft boken lett ved inspirasjon.

3. Senk boken kontrollert ved ekspirasjon.

4. Gjenta 10–15 ganger.

Sets: 3, 1 gang daglig.

Evidens:

Studie viser at tilført abdominal motstand gir 20 % økt diafragmakraft og forbedret ekspirasjonskontroll i pasienter med respiratorisk svikt⁴.

5. Forsert inspirasjon med PEP-maske

Hva den trener:

Øker diafragmas evne til å arbeide mot positivt ekspirasjonstrykk, forbedrer lungevolum og sekretmobilisering.

Utstyr:PEP-maskin (5–10 cmH₂O motstand).

Utførelse:

1. Sitt oppreist med PEP-masken tett mot munnen.

2. Pust inn kraftig over 2–3 sekunder.

3. Pust ut rolig mot maskens motstand til lungen tømmes delvis.

4. Ta 10 pustesykluser, hvil 1 minutt, gjenta 3 ganger.

Evidens:

PEP-trening øker funksjonell restkapasitet og forbedrer diafragmakontroll, dokumentert med 15 % økning i FRC etter fire ukers daglig bruk⁵.

Kilder:

• F. Netter: Atlas of Human Anatomy, 6th Edition, Elsevier Saunders (2014).

• J.A. Gosling, P.F. Harris, J.R. Humpherson et al.: Human Anatomy, Colour Atlas and Textbook, 5th Edition, Mosby Elsevier (2008).

• R. Drake, A.W. Vogl, A.W.M. Mitchell: Gray’s Anatomy for Students, 3rd Edition, Churchil Livingston Elsevier (2015).