Divertikulitt

Divertikulitt i tykktarmen er en mulig komplikasjon som kan oppstå ved divertikulose – en tilstand der slimhinne og underliggende vev danner små utposninger gjennom svake punkter i tarmveggen. Disse utposningene utvikles oftest i sigmoideum, den s-formede delen av tykktarmen, og dannes i områder der blodkar trenger gjennom tarmens muskellag¹. Tidligere ble divertikulose ansett som en aldersrelatert tilstand som hovedsakelig rammet personer over 50 år, men nyere studier viser at forekomsten øker blant yngre² ³.

Divertikulose er vanligvis asymptomatisk, men akutt divertikulitt kan føre til betydelige plager og i enkelte tilfeller være livstruende. Tidligere ble det antatt at mellom 10 og 25 % av personer med divertikler utviklet divertikulitt⁴, men nyere data fra koloskopi og CT-undersøkelser antyder at den reelle risikoen trolig er under 5 %⁵.

Epidemiologi

Divertikulitt er mer utbredt i vestlige land enn i asiatiske områder, men nyere statistikk viser en økning også i Asia, med 0,5 % økning i forekomst⁵. I USA har over halvparten av alle personer over 60 år divertikulose, og tilstanden forblir vanlig til tross for avansert diagnostikk. Selv om forekomsten øker med alderen, har man de siste tiårene sett en markant økning i tilfeller blant yngre. Mellom 1980 og 2007 økte divertikulitt blant personer i alderen 40–49 år med hele 132 %⁵.

Forekomsten varierer også med etnisitet. De høyeste sykehusinnleggelsene for divertikulitt er registrert blant hvite (62 per 100 000), etterfulgt av afroamerikanere og latinamerikanere (rundt 30 per 100 000), mens asiater har lavest forekomst (10 per 100 000)⁵. Interessant nok har innvandrere fra ikke-vestlige land lavere risiko ved ankomst, men risikoen øker jo lenger de bor i vestlige samfunn. Dette tyder på at livsstilsfaktorer spiller en viktig rolle i sykdomsutviklingen⁵ ⁷.

Årsaker og patofysiologi

Divertikler utvikles gjennom en kombinasjon av svekket tarmvegg, økt intraluminalt trykk og lavt inntak av kostfiber⁸. Når åpningen i en divertikkel blir blokkert, for eksempel av avføringsrester, kan det føre til lokal betennelse og infeksjon. Dette kan igjen gi perforasjon av divertikkelen, dannelse av abscess og i alvorlige tilfeller spre seg til bukhinnen (peritonitt).

Forløpet ved divertikulitt kan deles inn slik:

Danning av divertikler: Små utposninger oppstår i tarmveggen, vanligvis i svake områder som følge av høyt trykk og fiberfattig kost.

Inflammasjon og infeksjon: Ved blokkering kan bakterier formere seg i divertikkelen, noe som fører til inflammasjon og infeksjon.

Endret tarmflora: Betennelsen kan føre til mikroskopisk eller åpenbar perforasjon, som videre kan gi lokal abscess eller infeksjon i bukhulen.

Immunsystemets respons: Kroppen forsøker å kontrollere infeksjonen, men kan også bidra til komplikasjoner som arrvev og innsnevring av tarmen.

Komplikasjoner: Ved alvorlig betennelse kan divertikkelen sprekke og forårsake abscess, fistel, tarmblødning eller trange partier i tarmen som hindrer passasje⁵.

Risikofaktorer

Flere faktorer er knyttet til utvikling av divertikulitt⁹:

• Økt alder

• Forstoppelse

• Stillesittende livsstil

• Overvekt, særlig bukfedme

• Røyking

• Bruk av NSAIDs

• Kosthold med høyt inntak av rødt kjøtt, prosessert mat og fett¹⁰

• Genetisk disposisjon¹¹

Symptomer og klinisk bilde

Symptomer ved divertikulitt varierer fra person til person, både i intensitet og varighet. De mest vanlige symptomene inkluderer¹²:

• Akutt magesmerte, særlig i nedre venstre del av magen (hos ca. 49 %)

• Økt kroppstemperatur og forhøyede betennelsesmarkører

• Palpabel øm masse i abdomen

• Endret avføringsmønster, enten forstoppelse eller diaré

• Reduserte eller fraværende tarmlyder

• Luftplager og oppblåsthet

• Feber

• Kvalme og/eller oppkast

• Blod i avføringen

• Økt vannlatingshyppighet¹⁰ ³

Mulige komplikasjoner:

• Perforasjon av tarmen

• Abscessdannelse (hos ca. 17 %)¹³

• Fistelutvikling

• Gastrointestinal blødning

• Tarmobstruksjon

• Perforativ peritonitt (hos 1–2 %)¹⁴

Diagnostikk

Divertikulitt oppdages som regel under et akutt anfall, ofte med sterke magesmerter og systemiske symptomer som feber. Diagnosen stilles på bakgrunn av kliniske funn i kombinasjon med bildediagnostikk og blodprøver som viser forhøyet antall hvite blodceller¹². Siden magesmerter kan skyldes mange ulike tilstander, benyttes ulike tester for å utelukke andre årsaker.

Ultralyd er et nyttig verktøy for å påvise enkle tilfeller og gir god oversikt over betennelse i tarmveggen og eventuelle væskeansamlinger.

CT-undersøkelse (computertomografi) er standardmetoden for å stille og gradere divertikulitt, og gir presis informasjon om betennelsens utbredelse, eventuelle abscesser, perforasjon eller fri luft i bukhulen³. Klassifisering av sykdommens alvorlighetsgrad baseres ofte på funn ved CT.

Endoskopisk undersøkelse benyttes i utvalgte tilfeller, som ved behov for vevsprøver eller mistanke om annen patologi. Ved akutt divertikulitt er koloskopi ofte kontraindisert på grunn av risiko for perforasjon. Etter det akutte forløpet kan det vurderes å utføre fleksibel sigmoidoskopi, ettersom divertiklene oftest sitter i sigmoideum¹⁶.

Klassifikasjon basert på CT-funn³:

Grad	CT-funn
Mild	Fortykket tarmvegg, fettstranding
Moderat	Tarmvegg >3 mm, phlegmon eller liten abscess
Alvorlig	Tarmvegg >5 mm, perforasjon med fri luft, abscess >5 cm

Behandling

Valg av behandling avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens allmenntilstand og tilstedeværelse av komplikasjoner. I milde tilfeller er konservativ behandling ofte tilstrekkelig, mens kirurgi vurderes ved alvorlig eller tilbakevendende sykdom.

Ved lokal sykdom (ukomplisert divertikulitt):Behandlingen består vanligvis av ro, væskebehandling og antibiotika intravenøst. Antibiotikaregimet skal dekke både aerobe og anaerobe bakterier, som anbefalt av American Gastroenterology Association¹¹ ¹⁷.

Ved komplisert sykdom eller spesielle forhold:Kirurgi vurderes ved komplikasjoner som abscess, fisteldannelse, tarmobstruksjon eller tilbakevendende anfall hos immunsupprimerte. Kirurgisk behandling kan være planlagt eller akutt. I stedet for å telle antall anfall som grunnlag for operasjon, anbefales en mer individualisert tilnærming. Det vil si at man vurderer sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens ønsker og risiko/nytte ved operasjon¹¹.

Hartmanns prosedyre er vanlig ved alvorlig sykdom. Da fjernes den syke delen av tykktarmen (vanligvis sigmoideum), og det lages en midlertidig kolostomi hvor tarmen føres ut til bukveggen³.

Forebygging

Forebygging av divertikulitt handler i stor grad om livsstil og kosthold. Følgende tiltak er vist å redusere risiko⁵ ¹⁰:

• Kosthold rikt på fiber (grønnsaker, frukt, fullkorn)

• Redusert inntak av rødt og prosessert kjøtt

• Tilstrekkelig væskeinntak og god avføringsrytme

• Regelmessig fysisk aktivitet

• Røykeslutt

• Vektreduksjon ved overvekt

Kilder:

1. Imaeda H, Hibi T. The burden of diverticular disease and its complications: west versus east. Inflammatory Intestinal Diseases. 2018 Aug 7;3(2):61–68.

2. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. British Medical Journal. 1971 May 5;2(5759):450.

3. Bhatia M, Mattoo A. Diverticulosis and diverticulitis: epidemiology, pathophysiology, and current treatment trends. Cureus. 2023 Aug 8;15(8).

4. Jacobs DO. Diverticulitis. New England Journal of Medicine. 2007 Nov 15;357(20):2057–66.

5. Strate LL, Morris AM. Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis. Gastroenterology. 2019 Apr 1;156(5):1282–98.

6. NutritionFacts.org. Diverticulosis: When Our Most Common Gut Disorder Hardly Existed. Tilgjengelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=K64v_V2Z3QE

7. Hjern F, Johansson C, Mellgren A, Baxter NN, Hjern A. Diverticular disease and migration–the influence of acculturation to a Western lifestyle on diverticular disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2006 Mar;23(6):797–805.

8. Radiopaedia. Colonic diverticulosis. Tilgjengelig fra: https://radiopaedia.org/articles/colonic-diverticulosis?lang=gb

9. Strate LL, Morris AM. Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis. Gastroenterology. 2019 Apr 1;156(5):1282–98.

10. Goodman CC, Fuller KS. Pathology: Implications for the Physical Therapist. 3rd ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009.

11. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA clinical practice update on medical management of colonic diverticulitis: expert review. Gastroenterology. 2021 Feb 1;160(3):906–11.

12. Goodman CC, Snyder TE. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. 4th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2007.

13. Mali J, Mentula P, Leppäniemi A, Sallinen V. Determinants of treatment and outcomes of diverticular abscesses. World Journal of Emergency Surgery. 2019 Dec;14:1–9.

14. Edna TH, Talabani AJ, Lydersen S, Endreseth BH. Survival after acute colon diverticulitis treated in hospital. International Journal of Colorectal Disease. 2014 Nov;29:1361–67.

15. Hasud A. Diverticular Disease (diverticulitis) – Overview. Tilgjengelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=WuCow8J1dIw

16. Agarwal AK, Karanjawala BE, Maykel JA, Johnson EK, Steele SR. Routine colonic endoscopic evaluation following resolution of acute diverticulitis: is it necessary? World Journal of Gastroenterology. 2014 Sep 9;20(35):12509.

17. Sartelli M, Weber DG, Kluger Y, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal of Emergency Surgery. 2020 Dec;15:1–8.

18. Hammond N. Left Lower-Quadrant Pain: Guidelines from the American College of Radiology Appropriateness Criteria. American Family Physician. 2010;82(7):766–70.