Dyp Venetrombose
- Fysiobasen
- 13. mars
- 7 min lesing
Regn ut Well`s kriterier for DVT
Dyp venetrombose (DVT) er en tilstand hvor det dannes en blodpropp (trombe) i en dyp vene, oftest i underekstremitetene, men den kan også forekomme i armvener, mesenteriske vener og cerebrale vener. DVT er klassifisert som en venøs tromboembolisk lidelse og representerer den tredje vanligste dødsårsaken innen kardiovaskulær sykdom, etter hjerteinfarkt og hjerneslag¹,². Dersom tilstanden oppdages tidlig, kan morbiditeten reduseres betydelig. Imidlertid vil mange som overlever en DVT utvikle posttrombotisk syndrom, en kronisk tilstand uten ideell behandling².
Epidemiologi
Forekomsten av DVT er estimert til 1,6 nye tilfeller per 1000 personer per år. Totalt antas det at 2,5–5 % av befolkningen rammes i løpet av livet. Over halvparten av pasientene med DVT vil utvikle langtidsplager i form av posttrombotisk syndrom, og ca. 6 % vil til slutt utvikle venøse leggsår – sammenlignet med 0,1 % i den generelle befolkningen³.
Patologi
De fleste tilfeller av DVT i underekstremitetene utvikles i dype leggvener, særlig peronealvenene, bakre tibialvener og muskelvenene i gastrocnemius og soleus³. Disse områdene er spesielt utsatt på grunn av lavere venetrykk, redusert muskelaktivitet ved immobilitet og økt venøs stase.
Risikofaktorer
Redusert blodstrøm (venøs stase):
Immobilisering (sengeleie, generell anestesi, kirurgi, lange flyreiser)⁴
Mekanisk kompresjon (tumor, graviditet, varicer)
Tidligere DVT, traume eller venekatetre
Endotelskade:
Kirurgi
Intravenøst rusmisbruk
Traumer
Økt blodviskositet:
Dehydrering
Trombocytose
Økt koagulasjonsrisiko:
Genetisk: mangel på protein C og S, antitrombin III, faktor V Leiden
Ervervet: kreft, sepsis, hjerteinfarkt, hjertesvikt, SLE, IBD, nefrotisk syndrom, hormonell behandling, røyking, hypertensjon og diabetes
Konstitusjonelle faktorer:
Overvekt
Graviditet
Høy alder
Kreft og kirurgi
Klinisk presentasjon
Anamnese
Smerter i affisert ekstremitet (ca. 50 %)
Rødhet og varme
Hevelse (ca. 70 %)
Kliniske funn
Unilateral hevelse (kan være bilateral ved bekkenvenetrombose)
Palpasjonsømhet langs dype vener
Hud som er rød og varm
Dilaterte overflatiske vener
Klinisk vurdering – Well’s kriterier
Well’s kriterier er det mest brukte verktøyet for å vurdere sannsynligheten for DVT i klinikken¹:
Variabel | Skår |
Aktiv kreft (behandling siste 6 mnd eller palliativ) | +1 |
Parese, paralyse eller nylig gipsimmobilisering av underekstremitet | +1 |
Sengeleie > 3 dager eller kirurgi siste 4 uker | +1 |
Ømhet langs dype vener (palpasjon i bakre legg, knehasen, femoralområdet) | +1 |
Hel legghevelse | +1 |
Leggomkrets > 3 cm større enn motsatt side (målt 10 cm under tuberositas tibiae) | +1 |
Pittingødem kun i symptomatisk ben | +1 |
Kollaterale overflatiske vener (ikke-varikøse) | +1 |
Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT (f.eks. Baker cyste, cellulitt, leggstrekk, etc.) | −2 |
Tolkning:
0 poeng = lav sannsynlighet
1–2 poeng = moderat sannsynlighet
≥ 3 poeng = høy sannsynlighet⁶
En nyere forenklet versjon bruker grensen 2 poeng:
< 2 poeng = DVT usannsynlig
≥ 2 poeng = DVT sannsynlig⁷
Well’s kriterier er validert for bruk i polikliniske settinger⁸,⁹ og hos traumepasienter¹¹. Verktøyet har begrenset nytte i vurdering av kreftpasienter¹⁰ og inneliggende pasienter generelt¹². Det kan ikke brukes ved mistanke om DVT i overekstremiteter¹³.
Kliniske tester
Den kliniske diagnosen av dyp venetrombose (DVT) er upålitelig som eneste vurderingsgrunnlag. Likevel kan klinisk undersøkelse i kombinasjon med strukturerte vurderingsverktøy gi grunnlag for videre diagnostisk testing¹⁴. Det er viktig å vurdere funnene beskrevet under “Klinisk presentasjon”, som inkluderer hevelse, smerte, rødhet og økt varme.
Homan’s tegn er en tradisjonell test hvor dorsalfleksjon av foten utløser smerter i leggen, men den er ikke sensitiv eller spesifikk nok til å brukes alene som diagnostisk kriterium for DVT.
Diagnostiske prosedyrer
Venografi regnes som gullstandard for DVT-diagnostikk, men brukes sjelden grunnet invasivitet og tilgjengelighet.
I henhold til NICE-retningslinjer anbefales følgende undersøkelser ved mistanke om DVT²:
D-dimer: En svært sensitiv, men lite spesifikk blodprøve som måler fibrinnedbrytningsprodukter. Et negativt resultat utelukker nesten alltid DVT hos pasienter med lav klinisk sannsynlighet.
Koagulasjonsprofil: For vurdering av blodets evne til å koagulere, spesielt viktig før oppstart av antikoagulasjon.
Ultralyd av proksimale leggvener: En positiv ultralyd bekrefter diagnosen og pasienten skal behandles som om han/hun har DVT.
Behandling og intervensjoner
Primær forebygging
Kombinasjon av mekaniske og farmakologiske tiltak gir best effekt for å forebygge DVT¹⁶. Mekanisk profylakse inkluderer:
Graduerte kompresjonsstrømper (GCS)
Intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC)
Venepumper
Farmakologisk profylakse kan innebære:
Warfarin
Lavmolekylært heparin (LMWH)
Ufraksjonert heparin (UFH)
Hos inneliggende pasienter anbefales tidlig mobilisering og øvelser som aktiverer ankelledd for å redusere venøs stase¹.
Medisinsk behandling
Behandlingsmålet er å forebygge lungeemboli, redusere morbiditet og forhindre posttrombotisk syndrom. Hovedbehandlingen er antikoagulasjon. Ifølge NICE retningslinjer behandles kun proksimal DVT og pasienter med lungeemboli. Fordeler og ulemper med antikoagulasjon må vurderes individuelt.
Sekundær forebygging
Tidlig mobilisering: Tidligere ble sengeleie anbefalt for å unngå løsrevet trombe, men dette er ikke støttet av nyere forskning¹⁸,¹⁹. Systematiske oversikter viser at tidlig mobilisering reduserer forekomsten av ny lungeemboli og dødelighet¹⁹.
Kompresjonsstrømper: For å redusere risiko for tilbakefall anbefales det å bruke GCS innen en måned etter diagnosen og i minimum ett år etterpå²⁰.
Relevans for fysioterapeutisk praksis
Fysioterapeuter har en sentral rolle i både forebygging og behandling av DVT. American Physical Therapy Association (APTA) har utarbeidet kliniske retningslinjer (CPG) for trygg mobilisering og vurdering av pasienter med DVT¹,²¹,²². Tabellen under viser fem hovedansvarsområder for fysioterapeuter:
Ansvarsområde | Anbefalte tiltak |
1. Forebygging av venøs tromboembolisme (VTE) | - Oppfordre til mobilitet og fysisk aktivitet - Bruk av mekanisk kompresjon ved moderat eller høy risiko - Samarbeid med lege om medikamentell profylakse - Pasientopplæring om forebygging (øvelser, gange, væskeinntak) - Informasjon om risikofaktorer, symptomer og konsekvenser av DVT |
2. Screening for DVT i underekstremiteter | - Bruk Well’s kriterier eller institusjonens verktøy - Kommuniser funn og kliniske tegn til medisinsk team - Gi informasjon om viktigheten av rask medisinsk hjelp ved mistanke om DVT |
3. Trygg mobilisering i samarbeid med helsepersonell | - Ikke mobiliser pasienter med mistenkt DVT før diagnostikk er utført - Vurder fallrisiko ved antikoagulasjon - Følgende tiltak gjelder ved kjent DVT: |
Behandlingstype | Mobiliseringsretningslinjer |
Antikoagulasjon | Verifiser oppstart og type behandling, mobiliser når terapeutisk nivå er oppnådd |
IVC-filter | Verifiser plassering, mobiliser når pasienten er hemodynamisk stabil |
Uten antikoagulasjon eller IVC-filter | Konsulter medisinsk team før mobilisering |
4. Forebygging av langtidskomplikasjoner ved DVT
Fysioterapeuten bør bidra til å forebygge senkomplikasjoner som post-trombotisk syndrom gjennom tidlig og trygg mobilisering. Pasienter med kjent DVT bør få anbefalt bruk av kompresjonsstrømper så snart som mulig, med mål om å redusere venøst trykk og forbedre venøs retur. Det er viktig å forklare pasienten hvordan bevegelse stimulerer sirkulasjonen, motvirker venøs stase og bidrar til en bedre og raskere restitusjon.
5. Pasientopplæring og delt beslutningstaking
Pasientopplæring skal være en integrert og kontinuerlig del av hele behandlingsforløpet. Fysioterapeuten bør sørge for at pasienten forstår diagnosen, behandlingsalternativene, og betydningen av egeninnsats i forebygging og rehabilitering. Pasienten skal få støtte til å ta informerte valg, og ha mulighet til å medvirke aktivt i beslutninger knyttet til både akutt behandling og sekundærforebygging. Å diskutere realistiske mål, forventninger og behandlingsforløp er en viktig del av denne prosessen.
Kilder:
Kesieme E, Kesieme C, Jebbin N, Irekpita E, Dongo A. Deep vein thrombosis: a clinical review. J Blood Med 2011; 2:59–69.
Waheed SM, Kudaravalli P, Hotwagner DT. Deep vein thrombosis (DVT). StatPearls [Internet]. 2020 Aug 10. :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/
adiopedia DVT :https://radiopaedia.org/articles/deep-vein-thrombosis
Solis G, Saxby T. Incidence of DVT following surgery of the foot and ankle. Foot & ankle international. 2002 May;23(5):411-4.
Song K, Yao Y, Rong Z, Shen Y, Zheng M, Jiang Q. The preoperative incidence of deep vein thrombosis (DVT) and its correlation with postoperative DVT in patients undergoing elective surgery for femoral neck fractures. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2016 Oct;136:1459-64.
Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, Weitz J, D'Ovidio R, Cogo A, Prandoni P. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345(8961):1326-1330
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G, Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349:1227–1235
Modi S, Deisler R, Gozel K, Reicks P, Irwin E, Brunsvold M, Banton K, Beilman GJ. Wells criteria for DVT is a reliable clinical tool to assess the risk of deep venous thrombosis in trauma patients. World Journal of Emergency Surgery. 2016 Dec;11:1-6.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350(9094):1795-1798
Geersing GJ, Zuithoff NPA, Kearon C, Anderson DR, Cate-Hoek T, Elf JL, Bates SM, Hoes AW, Kraaijenhagen RA, Oudega R, Schutgens RE, Stevens SM, Woller SC, Wells PS, Moons KG. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ 2014; 348:g1340
Modi S, Deisler R, Gozel K, Reicks P, Irwin E, Brunsvold M, Banton K, Beilman GJ. Wells criteria for DVT is a reliable clinical tool to assess the risk of deep venous thrombosis in trauma patients. World J Emerg Surg. 2016; 11: 24
Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, Piazza G, Benson CB, Khorasani R. Performance of Wells Score for Deep Vein Thrombosis in the Inpatient Setting. JAMA Intern Med 2015; 175(7):1112-7
Heil J, Miesbach W, Vogl T, Bechstein WO, Reinisch A. Deep vein thrombosis of the upper extremity: A systematic review. Dtsch Arztebl Int 2017; 114(14): 244–249
Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. Cmaj. 2006 Oct 24;175(9):1087-92.
Riddle DL, Wells PS. Diagnosis of Lower-Extremity Deep Vein Thrombosis in Outpatients. Physical Therapy. 84 (8); 729-735.
Morillo R, Jiménez D, Aibar MÁ, Mastroiacovo D, Wells PS, Sampériz Á, De Sousa MS, Muriel A, Yusen RD, Monreal M, Decousus H. DVT management and outcome trends, 2001 to 2014. Chest. 2016 Aug 1;150(2):374-83.
Joffe H, Kucher N, Tapson V, Goldhaber S. Upper-extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 593 patients. Circulation 2004; 110: 1605-1611
Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Wever S, Meune C. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol 2009;137:37–41
Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Physical activity in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Thromb Res 2008; 122:763–773
Snow V, Qaseem A, Barry P, et al. (2007). "Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians". Ann. Intern. Med. 146 (3): 204–10.
Hillegass E, Puthoff M, Frese EM, Thigpen M, Sobush DC, Auten B. Role of Physical Therapists in the Management of Individuals at Risk for or Diagnosed With Venous Thromboembolism: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Phys Ther 2016; 96(2):143-66
Hillegass E, Puthoff M, Frese EM, Thigpen M, Sobush DC, Auten B, Guideline Development Group. Role of physical therapists in the management of individuals at risk for or diagnosed with venous thromboembolism: evidence-based clinical practice guideline. Physical therapy. 2016 Feb 1;96(2):143-66.
