Fleksorseneskader

Fleksorseneskader er blant de mest komplekse og klinisk krevende skadene som håndkirurger håndterer. Fleksorsenesystemet er essensielt for håndens funksjonalitet, og fysioterapeuter og ergoterapeuter spiller en avgjørende rolle i rehabiliteringen etter kirurgisk senereparasjon. For å oppnå et tilfredsstillende funksjonelt utfall, kreves en grundig forståelse av anatomi, skademekanismer, tilheling og rehabiliteringsforløp.

Epidemiologi

Fleksorseneskader har en estimert forekomst på 33,2 skader per 100 000 person-år², med høyest insidens hos personer i alderen 20–29 år³ og et gjennomsnitt på 35 år². Menn er oftere rammet enn kvinner²,⁴,⁵, og forekomsten avtar med økende alder⁴. Studier viser uenighet om hvorvidt fleksor- eller ekstensorsener er hyppigst skadet²,⁵,⁶, men begge representerer en betydelig andel av akutte håndskader.

Skadene forekommer oftest hos personer med fysisk krevende yrker, spesielt ved bruk av skarpe verktøy som sager og kniver, eller ved skader fra glass og metall²,⁴. Et nyere fenomen som har fått oppmerksomhet er økningen i fleksorseneskader grunnet feilaktig fjerning av avocadosteiner⁷.

Klinisk relevant anatomi

Fleksorsenene i underarmen og hånden tilhører dyp og overfladisk fleksorgruppe, og hovedsakelig involveres:

• Flexor digitorum superficialis (FDS): bøyer PIP-leddene og MCP-leddene.

• Flexor digitorum profundus (FDP): bøyer DIP-leddene og assisterer i fleksjon av øvrige fingerledd og håndleddet.

• Flexor pollicis longus (FPL): primærbøyer av tommelens IP-ledd, og nødvendig for gripestyrke.

Alle disse senene går gjennom karpaltunnelen under fleksorretinaklet og er omgitt av synovialslirer som letter seneglidning. Senene er dårlig vaskularisert og får blodforsyning gjennom vincula tendinum, små bindevevsbånd som også fungerer som transportsystem for næring⁸.

Pulley-systemet

Et sentralt aspekt ved fleksorseneanatomi er håndens pulley-system. De annulære pulleyene (A1–A5) holder senene nær benet og forhindrer bowstringing under aktiv fleksjon⁹. De kryssformede pulleyene (C1–C3) gir fleksibilitet og sammenklappbarhet, som muliggjør normal fingerbevegelse uten deformasjon¹⁰. Skade eller kirurgisk reparasjon som påvirker dette systemet kan føre til bowstringing, redusert bevegelse og tap av kraft, og dette er derfor viktig å vurdere under rehabilitering⁹,¹⁰.

Skademekanismer

De vanligste skademekanismene er:

• Åpne skader: kutt eller stikkskader med kniv, glass eller metall.

• Lukkede rupturer: sjeldnere, men kan oppstå ved kraftig strekk på en allerede svekket sene, f.eks. ved reumatoid artritt.

• Avulsjoner: der senen trekkes løs fra beinet, ofte med benfragment.

Sår på volarsiden av hånd eller finger må alltid vurderes nøye med tanke på potensiell seneskade, spesielt hvis pasienten ikke kan bøye en eller flere ledd distalt for skaden.

Zone-inndeling av fleksorseneskader

For klinisk vurdering og behandling klassifiseres fleksorseneskader i soner (Zone I–V for fingrene, og særskilt tommelsoner). Zone II, også kalt "no man's land", strekker seg fra midtre del av mellomfalangen til distale palme og inkluderer både FDS og FDP. Skader i denne sonen er teknisk krevende og har høy risiko for adheranser, noe som krever nøye kirurgisk og terapeutisk tilnærming.

Soner for fleksorseneskader

En presis forståelse av fleksorsenesonene er avgjørende for planlegging av behandling og valg av riktig ortose. Sonene er basert på anatomiske strukturer og variasjonene i senenes forløp, og gir viktig informasjon om hvilke strukturer som kan være skadet, hvilke komplikasjoner som kan oppstå, og hvilke rehabiliteringsprotokoller som er mest hensiktsmessige.

Soneinndeling for fingerfleksorer¹⁰,¹¹:

• Sone I: Distalt for innfestningen av flexor digitorum superficialis (FDS). Kun flexor digitorum profundus (FDP) finnes i denne sonen.

• Sone II: Fra FDS-innfestningen til distale del av A1-pulley. Her løper både FDS og FDP i samme sene-skjede, og dette området omtales ofte som “no man's land” grunnet teknisk krevende kirurgi og høy risiko for adheranser.

• Sone III: Fra A1-pulley til det transversale karpalligamentet. Dette området inneholder viktige nevrovaskulære strukturer og lumbricalmuskulatur.

• Sone IV: Karpaltunnelen. Her løper alle fleksorsenene samlet med medianusnerven. Hevelse og adheranser kan lett føre til karpaltunnelsyndrom.

• Sone V: Proksimalt for karpaltunnelen i underarmen. Skader her er ofte kombinert med nevrovaskulære skader.

Soneinndeling for tommelen:

• Sone I: Distalt for interfalangealleddet (IP).

• Sone II: Mellom metakarpofalangealleddet (MCP) og IP-leddet.

• Sone III: Proksimalt for MCP-leddets palmarfure. Skader her involverer ofte flexor pollicis longus og kan ha betydelig innvirkning på grepsfunksjon.

Skademekanismer

De fleste fleksorseneskader skyldes volare lacerasjoner, der pasienten ofte presenterer seg direkte på sykehus etter skade med skarpe gjenstander som kniv eller glass. Ved slike skader bør man alltid mistenke samtidig skade på nerver og kar, spesielt i håndflate eller fingerbasis¹¹.

En annen skademekanisme er lukket ruptur, som oftest affiserer FDP. Dette kan skje ved tvungen ekstensjon under aktiv fleksjon, som når en finger hekter seg fast i en genser i ballidrett – kjent som “jersey finger”. Dette er også vanlig blant klatrere, hvor FDP-rivning skjer ved maksimalt drag når fingeren er bøyd¹².

Klinisk presentasjon

Typiske funn ved fleksorseneskade inkluderer:

• Nedsatt eller manglende evne til aktiv fleksjon av ett eller flere fingerledd

• Smerter ved forsøk på fleksjon

• Hevelse og ømhet i volart område

• Palpabel senedefekt eller “gap”

• Blødning eller sår over seneforløpet

Diagnostiske prosedyrer

• Klinisk testing:

  • FDP: Stabiliser PIP-leddet og be pasienten bøye kun DIP-leddet. Manglende isolert fleksjon tyder på FDP-ruptur¹³.

  • FDS: Hold de andre fingrene i ekstensjon og be pasienten bøye det affiserte PIP-leddet. Klarer de dette, er FDS intakt¹³.

  • FPL: Pasienten forsøker å bøye IP-leddet i tommelen isolert. Ved skade klarer ikke pasienten dette¹³.

• Røntgen: Brukes for å utelukke frakturer eller avulsjoner ved senefestene.

• Ultralyd: Kan identifisere seneavbrudd og vurdere seneendens posisjon i forhold til såret¹¹.

• MR: Brukes ved mer komplekse skader, eller dersom det er usikkerhet rundt skadeomfang og strukturer.

Utfallsmål

For å vurdere funksjon og fremgang etter skade og behandling, benyttes flere måleverktøy:

• Gripestyrke: Objektiv vurdering av funksjonell styrke i hånden.

• DASH / Quick-DASH: Pasientrapportert funksjon og symptombyrde i overekstremitetene.

• Goniometri: Brukes for å dokumentere bevegelighet i finger- og håndledd.

Dynamometer grått

Kjøp nå

Medisinsk behandling

Kirurgisk sutur av fleksorsener

Ved ruptur eller gjennomgående kutt i en fleksorsene, er kirurgisk reparasjon helt nødvendig for å gjenopprette funksjon. Ruptur medfører at senens to ender trekkes fra hverandre grunnet spenn i senestrukturen. Avstanden mellom senendene kan være flere centimeter, særlig ved høy tonus eller kraftig muskelaktivering i skademomentet. Operasjonen gjennomføres enten i generell anestesi eller regional anestesi (blokade på skuldernivå). Kirurgen vil forlenge såret for å visualisere og eksponere de avrevne senene, som deretter sutureres sammen med spesialiserte teknikker. Etter operasjonen immobiliseres hånd og underarm i en ortose som holder håndleddet og fingrene i lett fleksjon for å avlaste senesuturene og fremme optimal tilheling¹⁴.

Valg av suturteknikk og kirurgisk fremgangsmåte avgjøres av den enkelte kirurg, basert på skadens beliggenhet og alvorlighetsgrad. De mest anvendte metodene er firetråds- eller sekstråds-suturer, som gir ulik grad av mekanisk styrke og glidbarhet. Bevaring av korrekt sene-lengde er avgjørende, da selv små avvik i spenn kan føre til funksjonssvikt i fingerfleksjon¹⁴.

Postoperativ senetilheling

Senetilheling foregår i tre faser, og forståelse for disse er avgjørende for trygg og målrettet rehabilitering¹⁵,¹⁶:

• Inflammasjonsfasen (dag 1–7): Fibroblaster begynner å produsere type III kollagen. Makrofager aktiverer opprydning og legger grunnlaget for heling. Tendonens strukturelle integritet er svak, og senen har lav toleranse for mekanisk belastning.

• Proliferasjonsfasen (dag 8–21): Vevet fylles med uorganisert kollagen og angiogenese initieres. Dette er perioden hvor senen er mest sårbar for re-ruptur. Bevegelse må begrenses og overvåkes nøye.

• Remodelleringsfasen (fra uke 3 til opptil 18 måneder): Type III kollagen erstattes gradvis av type I kollagen. Fibrene orienterer seg lineært, og tverrbindinger etableres for å gjenopprette strekkstyrke. Funksjonen øker, men risiko for adheranser og nedsatt glid forblir høy.

• 
  

Postoperativ rehabilitering

Terapeuter må ha inngående kjennskap til seneanatomi, pulleysystemet, skadesone og helingsfaser for å kunne individualisere rehabiliteringen. For eksempel vil en skade i sone II kreve en annen ortoseløsning og mobiliseringsstrategi enn en skade i sone IV. Tidspunkt for oppstart og progresjon i bevegelse bestemmes ut fra hvilken fase senen befinner seg i, og pasientens forløp. Eksempelvis vil en pasient som først kommer til behandling dag 8–9 etter kirurgi, mest sannsynlig befinne seg i proliferasjonsfasen, hvor senen er svært sårbar. Da skal aktive øvelser unngås i denne fasen, og det fokuseres i stedet på passiv bevegelse eller beskyttet glid.

Sår- og arrbehandling

Sårbehandling starter umiddelbart etter kirurgi. Vanligvis dekkes såret med silikonbasert bandasje som Mepitel, etterfulgt av pustende gasbind. Hensikten er å holde området rent, tørt og komfortabelt. For å kontrollere postoperativt ødem benyttes elastisk kompresjonsbandasje som Coban eller tilsvarende. Når såret er tilhelet, igangsettes målrettet arrbehandling med silikonplater, papirplaster eller produkter som Fixomull. Arrmassasje og mobilisering er sentralt for å forebygge adheranser, som kan begrense bevegelse og føre til redusert funksjon¹⁹.

Pasientopplæring

Opplæring av pasienten er en kritisk komponent i rehabiliteringen og må starte tidlig. Viktige punkter inkluderer¹⁹:

• Såret må holdes rent og tørt i hele helingsperioden.

• Ortosen skal være på døgnet rundt, uten unntak, i den angitte immobiliseringsperioden.

• Hvis ortosen må fjernes, må pasienten straks innta en trygg posisjon: håndledd i nøytral, fingre lett flekterte i “koppestilling”. Dette minimerer tensjon på senesuturene og reduserer risikoen for re-ruptur.

• Pasienten må veiledes i bruk av hånden i hverdagslige aktiviteter uten å kompromittere senens integritet.

• Behandling skjer vanligvis to ganger per uke de første ukene, deretter ukentlig frem til ca. 10 uker postoperativt.

Ortoser ved fleksorseneskade

FDP og FDS-sener (sone I–III):

• Det brukes en underarmsbasert MCP-ekstensjonsblokk-ortose med håndleddet i nøytral og MCP-leddene i omtrent 30° fleksjon. Dette fremmer at fleksjon initieres av FDP fremfor intrinsiske muskler¹⁷.

• Økt MCP-fleksjon i ortosen vil aktivere intrinsiske muskler og hindre differensiert glid, som er viktig for god tilheling.

Manchester-splint¹⁸:

• En håndbasert ortose som tillater maksimal fleksjon i håndleddet, men begrenser ekstensjon til 45°.

• MCP-ledd i 30° fleksjon, IP-ledd i nøytral stilling.

• Denne typen ortose har vist seg å forbedre bevegelsesutslag i DIP-ledd og fremme differensiert glid mellom FDS og FDP.

FPL (flexor pollicis longus) sene:

• Det brukes en dorsal underarmsbasert ortose som går til tommelens ytterledd og dekker omtrent tre fjerdedeler av metakarpalens dorsale lengde.

• Håndleddet holdes i nøytral, tommel plasseres i lett palmarfleksjon og opposisjon, MCP i ca. 20° fleksjon, og IP-leddet i nøytral posisjon¹⁹.

Valg av ortose og behandlingsopplegg skjer i samråd med kirurg, og må tilpasses individuelt.

Rehabiliteringsøvelser

Etter kirurgisk sutur av fleksorsener er målet med rehabiliteringsøvelsene å sikre optimal funksjonsgjenvinning, samtidig som man minimerer risikoen for komplikasjoner som adheranser, seneglipp eller reruptur. En godt tilpasset og strukturert treningsprotokoll er avgjørende for å fremme glid mellom senene, kontrollere kollagendannelse og gradvis styrke senereparasjonen¹⁹.

Formål med rehabiliteringsøvelser etter fleksorseneskade⁹,¹⁵:

• Opprettholde sene-glid og fremme differensiert glidebevegelse mellom FDS og FDP.

• Kontrollere tidlig kollagenavleiring for å hindre adheranser.

• Stimulere til tilhelingsprosess gjennom skånsom, gradert belastning.

• Unngå gapping (separasjon i suturen), ruptur og overbelastning.

• Gjenopprette funksjon og bruk av hånden i daglige aktiviteter.

Øvelser etter FDS- og FDP-reparasjon (første 6 uker)

Aktiv fleksjon til halv knyttneve og aktiv ekstensjon mot ortose Denne tilnærmingen har i stor grad erstattet tradisjonelle place-and-hold-øvelser. Ved å be pasienten aktivt bøye fingrene til omtrent halv knyttneve og deretter strekke dem aktivt tilbake mot dorsalsiden av ortosen, fremmes kontrollert seneaktivitet og glid. Dette reduserer risikoen for gapping som oppstår når man går fra passiv fleksjon til plutselig aktiv spenning⁹.

Place-and-hold fleksjonsøvelser Tidligere ble place-and-hold-øvelser brukt hyppig, hvor pasienten ble instruert til å passivt bøye fingeren og så holde den aktivt i fleksjon. Nyere evidens har imidlertid vist at denne overgangen fra passiv til aktiv posisjon øker belastningen i senen og risikoen for gapping, og derfor anbefales ikke disse rutinemessig lenger⁹,¹⁹.

Passiv fleksjon og aktiv ekstensjon Pasienten bøyer fingrene passivt og strekker dem deretter aktivt tilbake mot ortosen. For å forhindre fleksjonskontraktur i PIP-leddene, kan en tynn linjal eller annen hard overflate festes på dorsalsiden av ortosen, slik at pasienten får en tydelig endeposisjon å strekke mot.

Dosering og forsiktighetsregler

• Øvelsene gjennomføres med ortosen på, for å beskytte senen og hindre ukontrollert bevegelse.

• 10 repetisjoner, fem ganger daglig⁹.

• Dersom pasienten først møter til behandling etter dag 8 postoperativt, anbefales det å unngå aktiv fleksjon i starten, siden senen er svakest mellom dag 8 og dag 21.

Øvelser etter FPL (flexor pollicis longus) reparasjon (første 6 uker)

• Passiv fleksjon i IP-leddet i tommelen.

• Passiv kompositt fleksjon av tommelen.

• Aktiv fleksjon av tommelen til cirka halvparten av pasientens aktive bevegelsesutslag.

• Dosering: 10 repetisjoner, 5 ganger per dag.

Etter 6 uker postoperativt

Etter seks uker avsluttes vanligvis bruken av ortose. Pasienten begynner med lett funksjonell bruk av hånden og progredierer gradvis mot full bevegelighet og styrke.

Videre opptrening etter 6 uker inkluderer:

• Gradering og økning av full aktiv og passiv bevegelighet.

• Oppstart av styrkeøvelser etter ca. 8 uker postoperativt.

  Eksempler på styrketrening:

  • Knipeøvelser med Theraputty, Play-Doh eller myk svamp i varmt vann.

  • Progressjon til håndleddsvekter og Theraband ved behov for overekstremitetsstyrke.

Utskrivelse og hjemmeprogram Når pasienten:

• Har gjenvunnet god funksjon i hånden.

• Har kontroll på smerte.

• Klarer sine fritidsaktiviteter og daglige oppgaver uten store begrensninger.

…kan vedkommende skrives ut med et strukturert hjemmeprogram. Dette bør inneholde:

• Daglig tøying og bevegelighetstrening.

• Arrmobilisering og arrbehandling ved behov.

• Videre styrketrening og opprettholdelse av funksjon.

Kilder:

1. J Knight Flexor tendon surgery : https://www.youtube.com/watch?v=nrZdYJdrSCo&app=desktop

2. de Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJ, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study. Clinics in orthopedic surgery. 2014 Jun 1;6(2):196-202.

3. Pearce O, Brown MT, Fraser K, Lancerotto L. Flexor tendon injuries: Repair & Rehabilitation. Injury. 2021 Aug;52(8):2053-67.

4. Manninen M, Karjalainen T, Määttä J, Flinkkilä T. Epidemiology of flexor tendon injuries of the hand in a Northern Finnish population. Scandinavian journal of surgery. 2017 Sep;106(3):278-82.

5. Baz AAM, Hussien AB, Samad HMA, El-Azizi HMS. Diagnostic performance of high-resolution ultrasound in pre- and postoperative evaluation of the hand tendons injuries. Egypt J Radiol Nucl Med. 2021;52(6).

6. Dębski T, Noszczyk BH. Epidemiology of complex hand injuries treated in the Plastic Surgery Department of a tertiary referral hospital in Warsaw. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021 Oct;47(5):1607-12.

7. Farley KX, Aizpuru M, Boden SH, Wagner ER, Gottschalk MB, Daly CA. Avocado-related knife injuries: describing an epidemic of hand injury. The American journal of emergency medicine. 2020 May 1;38(5):864-8.

8. Palastanga NP, Field D, Soames R. Anatomy and Human Movement: Structure and Function. 5th Edition. Edinburgh: Butterworth Heinemann, Elsevier. 2006.

9. Thorn, K. Flexor Tendon Injury Management. Course, Plus. 2020.

10. ↑ Jump up to:10.0 10.1 10.2 10.3 Klifto CS, Capo JT, Sapienza A, Yang SS, Paksima N. Flexor tendon injuries. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2018 Jan 15;26(2):e26-35.

11. Ortho bullets Flexion tendon injuries: https://www.orthobullets.com/hand/6031/flexor-tendon-injuries

12. Cole KP, Uhl RL, Rosenbaum AJ. Comprehensive review of rock climbing injuries. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2020 Jun 15;28(12):e501-9.

13. Khor WS, Langer MF, Wong R, Zhou R, Peck F, Wong JK. Improving outcomes in tendon repair: a critical look at the evidence for flexor tendon repair and rehabilitation. Plastic and reconstructive surgery. 2016 Dec 1;138(6):1045e-58e.

14. BSHH Flexor tendon injuries: https://www.bssh.ac.uk/patients/conditions/26/flexor_tendon_injury#What_is_the_treatment_

15. Klifto CS, Bookman J, Paksima N. Postsurgical Rehabilitation of Flexor Tendon Injuries. The Journal of hand surgery. 2019 Aug 1;44(8):680-6.

16. Legrand A, Kaufman Y, Long C, Fox PM. Molecular biology of flexor tendon healing in relation to reduction of tendon adhesions. The Journal of hand surgery. 2017 Sep 1;42(9):722-6.

17. ↑ Jump up to:17.0 17.1 Seaward JR, Peck F, Lees VC. Impact of Long Flexor Versus Intrinsic Dominance in the Generation of Arc of Finger Flexion. Hand. 2016 Sep;11(3):364-7.

18. Peck FH, Roe AE, Ng CY, Duff C, McGrouther DA, Lees VC. The Manchester short splint: a change to splinting practice in the rehabilitation of zone II flexor tendon repairs. Hand Therapy. 2014 Jun;19(2):47-53.

19. Higgins A, Lalonde DH. Flexor tendon repair postoperative rehabilitation: the Saint John protocol. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2016 Nov;4(11).

20. Rehab My Patient. How to use putty to strengthen your fingers. https://www.youtube.com/watch?v=zWN8qSIDGjQ.

21. Rehab My Patient. How to get your grip back after injury.https://www.youtube.com/watch?v=4NZ2drULuzc

22. Rehab My Patient. How to improve finger strength using putty. fromhttps://www.youtube.com/watch?v=wtSn4B8lKm4

23. Neiduski RL, Powell RK. Flexor tendon rehabilitation in the 21st century: A systematic review. Journal of Hand Therapy. 2019 Apr 1;32(2):165-74.

24. Kannas S, Jeardeau TA, Bishop AT. Rehabilitation following zone II flexor tendon repairs. Techniques in hand & upper extremity surgery. 2015 Mar 1;19(1):2-10. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25700105