Forstuet Ankel

Fysiobasen
14. feb.
24 min lesing

Oppdatert: 21. mars

En ankelforstuing er en vanlig muskel- og skjelettskade som oppstår når leddbåndene i ankelleddet blir strukket eller delvis til helt revet. Slike skader skjer vanligvis når ankelen beveger seg utenfor sitt normale bevegelsesområde, noe som oftest sees hos aktive personer og i idrettspopulasjoner[1].

Disse skadene varierer i alvorlighetsgrad fra mindre strekkskader til komplette avrivninger av leddbånd. Ankelforstuing kan påvirke både stabiliteten og funksjonen i leddet, og uten riktig behandling kan det føre til langvarige problemer som kronisk instabilitet eller smerte.

Epidemiologi

Ankelleddet er det nest mest utsatte leddet for skader i forbindelse med idrett, og ankelforstuing er den vanligste typen skade i ankelleddet[2].

Blant ulike typer ankelforstuing er laterale leddbåndsskader de mest hyppige, og utgjør omtrent 85 % av alle ankelforstuingstilfeller. Akutte mediale og syndesmotiske ankelforstuingstilfeller er derimot sjeldnere. Forekomsten av ankelforstuing er høyest blant voksne kvinner sammenlignet med menn og barn[3].

I USA er den totale kostnaden for behandling av ankelforstuing anslått til rundt 2 milliarder dollar årlig[4]. En studie som undersøkte 39 340 tilfeller av ankelforstuing over en fireårsperiode innen det amerikanske militære helsesystemet, viste at mangelfull og forsinket rehabilitering etter en første skade økte sannsynligheten for tilbakefall og førte til flere medisinske konsultasjoner relatert til ankelskader[5][6].

En meta-analyse utført av Doherty et al.[3] viste at innendørsidretter, som basketball, har den høyeste risikoen for ankelforstuing, med en forekomst på 7 per 1 000 kumulative eksponeringer. Alvorlige ankelforstuingstilfeller er særlig vanlige blant basketballspillere, hvor tilbakefallsraten overstiger 70 %[7]. En studie av McKay et al.[8] på elite australske basketballspillere rapporterte en skaderate på 3,85 per 1 000 deltakelser, noe som resulterte i at 37 spillere med ankelskader mistet totalt 81,5 ukers spilltid.

Idrettsutøvere med kronisk ankelinstabilitet opplever ofte at de må stå over treninger og konkurranser, krever kontinuerlig behandling for å opprettholde fysisk aktivitet, og presterer ofte under sitt potensial.

Klinisk relevant anatomi

Når det gjelder det laterale leddbåndskomplekset i ankelen, er det Anterior Talofibular Ligament (ATFL) som oftest blir skadet. Mekanismen bak en skade på ATFL og Calcaneofibular Ligament (CFL) involverer en plantarflektert fot som blir kraftig invert. Dette betyr at Calcaneofibular Ligament (CFL) og Posterior Talofibular Ligament (PTFL) er mindre sannsynlig å bli utsatt for skadelige belastninger. PTFL blir sjelden skadet med mindre det er forbundet med en luksasjon av talus[9].

På den mediale siden finnes det sterke deltoidkomplekset, som består av Posterior Tibiotalar Ligament (PTTL), Tibiocalcaneal Ligament (TCL), Tibionavicular Ligament (TNL) og Anterior Tibiotalar Ligament (ATTL). Disse leddbåndene blir skadet under kraftige pronasjons- og rotasjonsbevegelser av hælbeinet (calcaneus)[10].

Stabiliserende leddbånd for distal tibiofibular syndesmose inkluderer det anterior-inferiore, posterior-inferiore og transversale tibiofibulare ligamentet, den interossøse membranen og det interossøse ligamentet. En syndesmose (høy ankel) forstuing oppstår når foten utsettes for en kombinasjon av utadrotasjon av leggen og dorsalfleksjon i ankelen[11].

Risikofaktorer

Flere intrinsiske og ekstrinsiske faktorer kan øke risikoen for kronisk ankelinstabilitet, spesielt blant idrettsutøvere:

Ekstrinsiske faktorer:

Tidligere skadehistorie: En tidligere ankelforstuing kan svekke styrken og integriteten til de stabiliserende strukturene i ankelen. Dette inkluderer svekkelse av ligamentene og avbrudd i de sensoriske nervefibrene, noe som kan redusere propriosepsjon og balanse[12].
Ytre påvirkninger: Faktorer som bruk av tape, ankelstøtte, skotype, varigheten av konkurranser og intensiteten på aktiviteten kan også bidra til økt risiko for skade.

Intrinsiske faktorer:

Biologiske og anatomiske egenskaper: Kjønn, høyde, vekt, dominans av lem, postural ustabilitet og fotens anatomi spiller alle en rolle i predisposisjonen for kronisk ankelinstabilitet[13].

Å forstå disse faktorene er avgjørende for å identifisere risikogrupper og utvikle målrettede tiltak for å forebygge skader. For eksempel kan idrettsutøvere med tidligere skadehistorie dra nytte av styrkende øvelser og proprioseptiv trening for å forbedre stabiliteten i ankelen og redusere risikoen for nye skader.

Skademekanisme og patologisk prosess

Laterale ankelforstuingstilfeller oppstår vanligvis når kroppens tyngdepunkt raskt forskyves over foten som er i landings- eller vektbærende posisjon. Dette fører til at ankelen ruller utover mens foten dreies innover, noe som strekker og potensielt river det laterale leddbåndet. Når et leddbånd enten rives eller overstrekkes, gjenvinner det sjelden sin opprinnelige elastisitet og motstandskraft. Noen forskere har påpekt at tidlig tilbakevending til aktivitet kan kompromittere tilstrekkelig reparasjon av leddbånd, noe som kan føre til økt risiko for tilbakevendende skader[14].

Videre har rapporter antydet at jo større grad av plantarfleksjon under bevegelse, desto høyere er sannsynligheten for at en ankelforstuing oppstår[14].

En studie med 94 brasilianske unge konkurrerende volleyball- og basketballutøvere viste at risikoen for ankelforstuing var hele 80,6 % når følgende faktorer var til stede:

Dominans av venstre underekstremitet
Elektromyografisk responstid for peroneus brevis over 80 ms
Bruk av sko uten støtdemping
Bestemte spilleposisjoner[15]

I tillegg rapporterte Yeung et al.[7], i en epidemiologisk studie av ensidige ankelforstuingstilfeller, at det dominante beinet er 2,4 ganger mer sårbart for forstuinger enn det ikke-dominante beinet[6].

En mindre vanlig mekanisme for skade involverer kraftig eversjon av ankelen, noe som kan skade det sterke deltoidligamentet. Denne typen skade sees sjeldnere, men kan være alvorlig og krever grundig diagnostikk og behandling.

Klinisk presentasjon

Tegn og symptomer på ankelforstuing varierer betydelig avhengig av type og alvorlighetsgrad av skaden og inkluderer:

Smerte, spesielt ved vektbæring på den affiserte foten.
Ømhet ved palpasjon av ankelleddet.
Blåmerker, ødem og hevelse.
Begrenset bevegelsesutslag og instabilitet i leddet [16].
Klagemål om kald fot eller parestesi, noe som kan indikere nevrovaskulær påvirkning av peroneus-nerven [17].
Inversjonsskade eller kraftig eversjonsskade av ankelen.
Tidligere ankelsskader eller instabilitet.
Spesialtester: Positive funn i Anterior Drawer Test, Talar Tilt Test eller Squeeze Test (avhengig av hvilke strukturer som er involvert).

Merk: Passiv inversjon eller plantarfleksjon med inversjon bør reprodusere symptomer ved en lateral ligamentskade, mens passiv eversjon bør reprodusere symptomer ved en medial ligamentskade [18].

Oversikt over skademekanismer og involverte leddbånd

Aspekt	Skademekanisme	Involverte leddbånd
Lateral	Inversjon og plantarfleksjon	Anterior Talofibular Ligament (ATFL)
		Calcaneofibular Ligament (CFL)
		Posterior Talofibular Ligament (PTFL)
Medial	Eversjon	Posterior Tibiotalar Ligament (PTTL)
		Tibiocalcaneal Ligament (TCL)
		Tibionavicular Ligament (TNL)
		Anterior Tibiotalar Ligament (ATTL)
Høy (Syndesmose)	Utadrotasjon og dorsalfleksjon	Anterior-Inferior Tibiofibular Ligament (AITFL)
		Posterior-Inferior Tibiofibular Ligament (PITFL)
		Transverse Tibiofibular Ligament (TTFL)
		Interossøs Membran (IM)
		Interossøst Ligament (IL)
		Inferior Transverse Ligament (ITL)

Denne tabellen oppsummerer de ulike skademekanismene og hvilke leddbånd som vanligvis påvirkes ved laterale, mediale og syndesmotiske (høye) ankelskader. Inversjon og plantarfleksjon er de vanligste mekanismene for skade i det laterale leddbåndskomplekset, mens eversjon påvirker det sterke mediale deltoidkomplekset. Ved syndesmotiske skader er utadrotasjon kombinert med dorsalfleksjon hovedmekanismen, noe som involverer flere strukturer i tibiofibular syndesmosen.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnosen ved en ankelforstuing inkluderer flere andre tilstander som kan forårsake lignende symptomer, blant annet senebrudd, tendinopati, brudd, og senesubluksasjon. Diagnosen stilles basert på pasientens skadetilhistorie og funn fra klinisk undersøkelse. Ved hjelp av ultralyd kan man identifisere om det foreligger en seneskade, noe som er spesielt nyttig i akutte tilfeller. I kroniske tilfeller, der Ottawa-ankelreglene ikke er anvendelige, kan bildediagnostikk brukes for å bekrefte diagnosen[17].

Ottawa-ankelreglene er et klinisk verktøy som er svært nøyaktig for å utelukke brudd innen den første uken etter en ankelskade. Dette verktøyet har blitt validert gjennom 27 studier med totalt 15 581 deltakere, og det er spesielt nyttig for å redusere antallet unødvendige røntgenundersøkelser[19][20].

Ytterligere differensialdiagnoser å vurdere inkluderer:

Impingement: Forårsaket av klemming av vev i ankelleddet, som kan føre til smerte og redusert bevegelsesutslag.
Tarsaltunnelsyndrom: Kompresjon av tibialisnerven som kan føre til smerte og nummenhet i foten.
Sinus tarsi-syndrom: Smerte og ustabilitet i den laterale delen av ankelen på grunn av betennelse eller skade på strukturene i sinus tarsi.
Brusk- eller osteokondrale skader: Skader som involverer leddbrusk eller underliggende bein, som kan oppstå etter traumer.
Peroneal tendinopati eller subluksasjon: Skade eller ustabilitet i peronealsenene, som kan føre til smerte og hørbare klikkelyder.
Posterior tibial sene-dysfunksjon: En tilstand der senen svekkes eller revner, noe som kan føre til smerte og kollaps av fotbuen.

Denne brede listen over differensialdiagnoser understreker viktigheten av en grundig vurdering og målrettet bruk av diagnostiske verktøy for å sikre korrekt behandling av ankelskader.

Klassifisering av ankelforstuing

Ankelforstuing kan klassifiseres ved hjelp av ulike graderingssystemer, som hver har sine spesifikke styrker og begrensninger. Fysioterapeuter velger ofte et system basert på pasientens spesifikke situasjon og deres egen utdanningsbakgrunn, for å sikre en effektiv kontinuitet i behandlingen[21].

Gradering basert på skade i et enkelt leddbånd:

Dette systemet fokuserer på graden av skade i ett enkelt leddbånd:

Grad I: Lett strekking og skade på fibrene i leddbåndet.
Grad II: Delvis avrivning av leddbåndet.
Grad III: Fullstendig ruptur av leddbåndet[22].

Denne tilnærmingen fungerer godt når det er sikkert at bare ett leddbånd er påvirket. Imidlertid kan det være utfordrende å bruke dette systemet i tilfeller der flere leddbånd kan være skadet, da det krever nøyaktig diagnostikk for å identifisere hvilke strukturer som er berørt.

Gradering basert på antall skadede leddbånd:

Et annet system klassifiserer ankelforstuing basert på hvor mange leddbånd som er skadet. Denne metoden gir en bredere vurdering, men det kan være vanskelig å fastslå det eksakte antallet skadede leddbånd uten høyoppløselig radiografisk bildediagnostikk eller kirurgiske funn[23].

Gradering basert på alvorlighetsgrad:

En mer generell metode for klassifisering er basert på skadeomfang og funksjonell påvirkning:

Grad I: Mild skade – Minimal hevelse og ømhet, med liten eller ingen påvirkning på funksjon.
Grad II: Moderat skade – Moderat hevelse, smerte og ømhet, redusert bevegelsesutslag og ankelinstabilitet.
Grad III: Alvorlig skade – Betydelig hevelse, uttalt ømhet, tap av funksjon og markert instabilitet[24].

Valget av klassifiseringssystem avhenger av pasientens kliniske presentasjon og tilgjengelige diagnostiske verktøy. For å sikre en målrettet behandling er det avgjørende å bruke et system som nøyaktig reflekterer skadeomfanget og gir grunnlag for å utvikle en individuell rehabiliteringsplan.

Utfallsmål for ankelforstuing

For å vurdere funksjonell status og måle fremgang hos pasienter med ankelforstuing, brukes flere standardiserte måleinstrumenter. Disse verktøyene gir verdifull innsikt i pasientens evne til å gjenoppta daglige aktiviteter og idrettsaktiviteter etter skade. Nedenfor er noen av de mest brukte resultatmålene:

Lower Extremity Functional Scale (LEFS)

LEFS er et selvrapporteringsskjema som brukes til å vurdere funksjonen i underekstremitetene. Pasienten rangerer sitt funksjonsnivå i ulike daglige aktiviteter, og resultatene gir en kvantifiserbar score som kan brukes til å overvåke fremgang over tid. Skjemaet er spesielt nyttig for å måle både små og store endringer i funksjon.

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)

FAAM er utviklet for å evaluere funksjonell kapasitet og aktivitetsbegrensning relatert til fot- og ankelproblemer. Verktøyet består av to delskalaer:

Aktivitetsskala: Vurderer evnen til å utføre vanlige aktiviteter som gange og trappegang.
Idrettsskala: Måler evnen til å utføre sportslige og høyintensive aktiviteter. FAAM gir et helhetlig bilde av pasientens funksjonsstatus og brukes ofte i rehabilitering etter ankelforstuing.

Foot and Ankle Disability Index (FADI)

FADI er et utvidet måleverktøy som vurderer pasientens evne til å utføre daglige aktiviteter og idrettsaktiviteter. FADI inkluderer spørsmål om smerte, stabilitet, og evnen til å utføre spesifikke aktiviteter. Verktøyet er nyttig for å identifisere hvilke områder som krever forbedring og for å spore progresjon under rehabilitering.

Star Excursion Balance Test (SEBT)

SEBT er en dynamisk balanseprøve som måler pasientens evne til å opprettholde balanse mens de utfører kontrollerte bevegelser i flere retninger. Testen er særlig nyttig for å vurdere balanse og propriosepsjon hos pasienter med ankelskader. SEBT brukes også som en prediktor for tilbakefall og for å avgjøre når det er trygt å gjenoppta idrettsaktiviteter.

Klinisk undersøkelse

En ankelforstuing involverer flere strukturer, noe som gjør en omfattende vurdering av foten og ankelen nødvendig for en nøyaktig diagnostisering og videre behandlingsplanlegging[21].

Anamnese

Undersøkelsen starter med å ta en grundig sykehistorie. Dette inkluderer spørsmål om tidligere lignende skader, som kan gi innsikt i eventuelle predisponerende faktorer eller underliggende tilstander. Tidligere skader kan påvirke stabiliteten og funksjonen i ankelen og bør vurderes nøye.

Observasjon

Det er viktig å observere pasientens gangmønster og holdning for å identifisere eventuelle avvik som kan indikere funksjonelle begrensninger eller kompensasjonsmønstre. Visuelle tegn som deformiteter, feilstillinger, muskelatrofi, hevelse (ødem) og blåmerker (ekkymose) gir ytterligere indikasjoner på skadens alvorlighetsgrad og hvilke strukturer som kan være berørt.

Palpasjon

Palpasjon av de skadede strukturene er en essensiell del av undersøkelsen. Dette innebærer å kjenne etter ømhet over benete fremspring, muskler eller leddbånd. Smerteresponsen ved palpasjon kan hjelpe med å avgrense spesifikke skadesteder og utelukke andre differensialdiagnoser som brudd eller seneskader.

Bevegelsesvurdering

Vurdering av pasientens passive og aktive bevegelsesutslag (ROM) er nødvendig for å evaluere leddets funksjonelle status. Begrensninger i bevegelse eller smerte under disse testene kan indikere skade på leddbånd eller andre strukturer i ankelen[25].

Spesielle tester

For å bekrefte diagnosen og identifisere hvilke strukturer som er skadet ved en ankelforstuing, kan spesifikke kliniske tester utføres. Disse testene hjelper til med å evaluere integriteten til de ulike leddbåndene og syndesmosen. Nedenfor er en oversikt over de mest brukte spesialtestene:

Anterior Drawer Test

Denne testen brukes for å vurdere integriteten til det Anterior Talofibular Ligament (ATFL). Pasienten sitter med foten i en lett plantarflektert posisjon, og terapeuten stabiliserer leggen mens ankelen trekkes fremover. En økt fremoverglidning sammenlignet med den andre ankelen indikerer skade på ATFL.

Talar Tilt Test

Testen evaluerer Calcaneofibular Ligament (CFL). Pasienten sitter eller ligger, og foten plasseres i nøytral posisjon. Terapeuten utfører en inversjon av foten for å teste stabiliteten i CFL. Økt inversjon eller smerte indikerer en mulig skade på ligamentet.

Posterior Drawer Test

Denne testen undersøker Posterior Talofibular Ligament (PTFL). Pasientens fot holdes i nøytral stilling, og terapeuten skyver ankelen bakover i forhold til leggen. Økt bakre bevegelse kan tyde på skade på PTFL.

Squeeze Test

Denne testen brukes for å diagnostisere en syndesmoseforstuing. Terapeuten presser leggbeina sammen på midten av leggen, og smerte i den distale delen av ankelen indikerer en mulig skade på syndesmosen.

External Rotation Stress Test (Kleiger’s Test)

Denne testen evaluerer også en syndesmoseforstuing. Pasientens fot holdes i dorsalfleksjon, og terapeuten påfører en utadrotasjon av foten. Smerte i syndesmosen eller distalt i tibiofibularområdet indikerer skade.

Disse testene gir verdifull informasjon om hvilke strukturer som er påvirket, og hjelper terapeuten med å planlegge en målrettet behandlingsprotokoll[27].

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi er en nøkkelkomponent i behandlingen av ankelforstuing, spesielt blant idrettsutøvere. Det er viktig at behandlingen tilpasses skadens alvorlighetsgrad og tar hensyn til de ulike stadiene av vevets helingsprosess. Behandlingen bør være forskjellig for akutte eller milde skader (varighet opptil 4 uker) sammenlignet med kroniske eller mer alvorlige skader (varighet over 4 uker)[28].

Milde ankelforstuingstilfeller

Målet med fysioterapi for milde ankelskader er å redusere smerte og hevelse samtidig som leddet og dets leddbånd beskyttes mot ytterligere skade.

Typisk restitusjonstid for akutte skader varierer fra 5 til 14 dager.
Behandlingen fokuserer på smertehåndtering og forebygging av fremtidige skader gjennom tidlig mobilisering og støtte av ankelen.

Kroniske ankelforstuingstilfeller

Ved kroniske ankelskader er målet med fysioterapien å redusere smerte og ødem, samtidig som funksjonell bevegelse og stabilitet gjenopprettes.

Restitusjonstiden for kroniske skader kan variere fra 3 til 12 uker eller mer, avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsprogresjon[29].
Behandlingen inkluderer spesifikke øvelser for å styrke stabiliserende muskulatur, forbedre propriosepsjon og gradvis gjenoppta normale aktiviteter.

Behandlingsprotokoll: PRICE

En vanlig behandlingsstrategi for ankelforstuing er PRICE-protokollen, som står for Protect, Rest, Ice, Compress og Elevate:

Protect (beskyttelse): Ankelen beskyttes i de første 72 timene etter skaden. Dette kan innebære bruk av krykker for å redusere vektbærende belastning.
Rest (hvile): Hvile reduserer belastning på skadede strukturer og fremmer tidlig heling.
Ice (is): Isbehandling reduserer smerte og hevelse. Is skal brukes i korte intervaller (10–20 minutter) for å unngå frostskader.
Compress (kompresjon): En elastisk bandasje eller ankelstøtte kan stabilisere leddet og redusere hevelse.
Elevate (elevering): Å heve ankelen over hjertehøyde hjelper til med å redusere ødem og smerte[9][30].

Fysioterapeuter vil også tilpasse behandlingsplanen til pasientens individuelle behov, med fokus på tidlig mobilisering og gradvis opptrening for å sikre full funksjonell gjenoppretting og redusere risikoen for nye skader.

Behandling av første gangs laterale leddbåndsskader

Første gangs laterale leddbåndsskader i ankelen anses ofte som milde skader som kan heles raskt med minimal intervensjon. Noen tilnærminger antyder at omfattende behandling ikke er nødvendig. NICE-retningslinjene fra 2016 anbefaler primært veiledning og bruk av smertestillende midler fremfor rutinemessige henvisninger til fysioterapi[31].

Imidlertid er tilbakefallsraten for første gangs laterale ankelforstuing så høy som 70 %[32]. Dette har ført til spørsmål rundt de gjeldende anbefalingene, ettersom mangelen på rehabilitering kan bidra til høyere risiko for tilbakevendende skader[30].

Faser i helingsprosessen

Helingsprosessen er delt inn i tre faser:

Inflammasjonsfasen:
- Starter umiddelbart etter skaden og varer mellom 2 og 4 dager.
- Hovedmålene i denne fasen er å redusere smerte og ødem, samt gi støtte til foten[33].
- Behandlingsprotokoll: PRICE-protokollen brukes her og innebærer:
  - Beskyttelse: Unngå videre skade gjennom bruk av støtte.
  - Hvile: Redusere belastningen på ankelen for å fremme heling.
  - Is: Påføres i intervaller på 15 minutter for å redusere hevelse og smerte.
  - Kompresjon: Bandasjer for å minimere hevelse.
  - Elevasjon: Heve ankelen for å ytterligere redusere ødem.

Til tross for utstrakt bruk mangler det solide bevis fra randomiserte kontrollerte studier for å fastslå effektiviteten av RICE-terapi for akutte ankelskader hos voksne. Imidlertid er det ingen studier som motsier bruken av RICE, og NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) er støttet av en meta-analyse av 22 studier som en effektiv behandling for smerte og funksjon ved slike skader[34][35].

Mobilisering i inflammasjonsfasen:
- Aktiv og passiv mobilisering av fot og ankel kan bidra til å redusere smerte, forbedre venøs sirkulasjon og hjelpe med resorpsjon av ødem. Teknikker inkluderer:
  - Subtalar distraksjon for smertelindring.
  - Medial og lateral subtalar glide for å øke henholdsvis inversjon og eversjon[36].
Subakutte og kroniske faser:
- Tradisjonelle akronymer som PRICE og RICE fokuserer hovedsakelig på akuttbehandling, men ignorerer de subakutte og kroniske stadiene av vevsheling.
- Moderne tilnærminger: PEACE og LOVE fremmer en helhetlig tilnærming, fra umiddelbar behandling (PEACE) til videre oppfølging (LOVE). Disse akronymene legger vekt på pasientutdanning og psykososiale faktorer for å forbedre restitusjonen.
- Selv om antiinflammatoriske midler har dokumentert effekt på smerte og funksjon, påpeker disse moderne tilnærmingene at slike medikamenter kan påvirke optimal vevsreparasjon negativt og anbefaler forsiktighet ved bruk[37].

PEACE & LOVE: En moderne tilnærming til behandling av bløtvevsskader

Den moderne tilnærmingen PEACE & LOVE dekker både den akutte og subakutte fasen av rehabilitering etter en bløtvevsskade. Akronymet kombinerer strategier for tidlig beskyttelse og optimal vevsreparasjon med prinsipper som fremmer en helhetlig tilnærming til restitusjon.

PEACE – Umiddelbar behandling

P – Protection (Beskyttelse):
Beskytt det skadede vevet ved å unngå belastning i 1–3 dager etter skaden. Dette forebygger forverring i de første kritiske dagene. Langvarig hvile bør unngås da dette kan føre til tap av styrke og redusert kvalitet på vevet.
E – Elevation (Elevasjon):
Hev den skadede kroppsdelen over hjertehøyde for å fremme drenering av interstitiell væske, noe som reduserer hevelse.
A – Avoid Anti-Inflammatories (Unngå antiinflammatoriske midler):
Inflammasjon er en essensiell del av vevshelingen. Unngå bruk av antiinflammatoriske medisiner og kryoterapi, da de kan hemme denne naturlige prosessen og påvirke langtidsreparasjon negativt.
C – Compression (Kompresjon):
Bruk bandasjer eller tape for å komprimere det skadede området. Dette reduserer blødning og ødem og hjelper til med å stabilisere skaden.
E – Education (Utdanning):
Pasientutdanning er nøkkelen. Oppmuntre pasienten til aktiv restitusjon, inkludert bevegelser innen smertefrie områder, opprettholdelse av daglige aktiviteter innenfor smertegrensene, og unngåelse av passiv behandling som analgetika og is.

LOVE – Videre rehabilitering

L – Load (Belastning):
Gradvis belastning på vevet er essensielt for vevsreparasjon og tilpasning. Det fremmer heling og hjelper pasienten tilbake til normale aktiviteter. Belastningen må justeres for å unngå ubehag og smerte.
O – Optimism (Optimisme):
Positive forventninger til heling kan forbedre utfallet betydelig. Katastrofetanker, frykt og tristhet bør adresseres, da disse faktorene kan hemme fremgang.
V – Vascularisation (Vaskularisering):
Smertefri aerob aktivitet og tidlig mobilisering forbedrer kroppens funksjoner, reduserer behovet for smertestillende og fremmer en raskere retur til normale aktiviteter.
E – Exercise (Trening):
Tidlig trening etter skade reduserer risikoen for tilbakefall og gjenoppretter propriosepsjon, styrke og bevegelighet. Aktiviteten bør være smertefri og gradvis økes for å støtte optimal heling i den subakutte fasen.

Proliferasjonsfasen

Proliferasjonsfasen starter etter at inflammasjonen er redusert og varer i 4 til 6 uker. I denne fasen begynner arrvev å dannes, og det tilpasser seg gradvis de fysiske egenskapene til normalt vev. Målet med fysioterapi i denne perioden er å gjenopprette ankelens funksjon, forbedre evnen til å bære vekt på den skadede foten og øke bevegelsesutslaget, samtidig som leddet beskyttes mot tilbakefall av skaden[38].

Mål og tiltak i proliferasjonsfasen

Tidlig rehabilitering:
- Det er viktig å starte tidlig med rehabilitering for å oppnå betydelige forbedringer i ankelens funksjon i løpet av den første uken.
- Øvelser for å forbedre styrke, balanse og bevegelsesutslag bør innføres gradvis og tilpasses pasientens smertegrense.
Bruk av støtteutstyr:
- Bruk av en skinne eller tape kan introduseres i begynnelsen av denne fasen for å beskytte leddet.
- Disse hjelpemidlene bør brukes så snart hevelsen har avtatt, og valget mellom tape eller skinne kan tilpasses pasientens preferanser.
Effektivitet av ankelstøtte:
- En randomisert kontrollert studie med 50 pasienter viste at bruk av en Aircast ankelstøtte for behandling av laterale leddbåndsskader ga betydelig forbedring i ankelens funksjon sammenlignet med standardbehandling med elastisk støttebandasje.
- Forbedringene var merkbare både etter 10 dager og én måned[39].

Rehabiliteringsstrategi

Fokus på øvelser som fremmer fleksibilitet og styrke i ankelen, samtidig som funksjonelle ferdigheter gradvis bygges opp.
Pasienten bør også oppfordres til vektbærende aktiviteter i trygge og kontrollerte omgivelser for å stimulere til vevsreparasjon.

Ombyggings- og modningsfasen

Ombyggings- og modningsfasen er den siste og lengste fasen i helingsprosessen. Denne fasen fokuserer på å optimalisere funksjonaliteten i muskulaturen, stabiliteten, og bevegelsen i foten og ankelen. Målet med rehabiliteringen i denne perioden er å gjenopprette muskelstyrke, aktiv stabilitet, samt bevegelighet og mobilitet i fot og ankel. Det innebærer også å forbedre evnen til å bære belastning, utvikle gangferdigheter, og mestre de ferdighetene som kreves i daglige aktiviteter, arbeid og idrett[42][43].

Rehabiliteringsmål i modningsfasen:

Muskelstyrke og aktiv stabilitet: Fokus på oppbygging av styrke i musklene rundt fot og ankel for å støtte leddet.
Bevegelse og mobilitet: Forbedring av leddets bevegelighet gjennom aktiviteter som gange, trappegåing og løping.
Belastningsevne: Gradvis progresjon i å bære vekt på den skadede ankelen.
Gangmønster: Arbeid for å oppnå et symmetrisk og funksjonelt gangmønster.
Dynamisk stabilitet: Øvelser for å gjenopprette balanse og koordinasjon under både statiske og dynamiske aktiviteter.

Rehabiliteringsprogram:

Balanse og koordinasjon: Trening som utfordrer balansen ved bruk av ulike overflater, som forskjellige nivåer av friksjon og ujevne underlag, for å øke vanskelighetsgraden.
Progressiv belastning:
- Fra statiske til dynamiske øvelser.
- Fra delvis vektbærende til fullt vektbærende aktiviteter.
- Fra enkle til funksjonelle multitasking-øvelser.
Gangtrening: Trening på gange og oppgaver som krever dynamisk stabilitet, for eksempel å gå i trapper eller løpe, så snart belastningsevnen tillater det.

Pasienten oppfordres til å fortsette med hjemmetrening for å opprettholde og bygge videre på fremgangen fra terapitimene. Det er også anbefalt at pasienten bruker tape eller en ankelstøtte under fysiske aktiviteter inntil de er i stand til å utføre både statiske og dynamiske balanse- og koordinasjonsøvelser med trygghet[44][45].

Tilbakevending til aktivitet etter ankelforstuing

Selv om ankelforstuing ofte betraktes som en ufarlig skade, kan den føre til alvorlige følgetilstander som artrose eller kronisk ankelinstabilitet hvis den ikke behandles riktig. Dette understreker viktigheten av en strukturert tilnærming til rehabilitering og retur til aktiviteter.

Behovet for standardisering

Det finnes veletablerte protokoller for tilbakevending til idrett etter skader som fremre korsbåndsoperasjon eller hamstringskader. For fot- og ankelskader, derimot, mangler tilsvarende standardisering og evidensbaserte retningslinjer. Dette gjør det utfordrende å vurdere og beslutte når en idrettsutøver er klar for å gjenoppta sport eller aktiviteter uten økt risiko for tilbakefall eller nye skader.

Ifølge en nylig systematisk gjennomgang av Tessigol et al.[46] finnes det for øyeblikket ingen publiserte evidensbaserte kriterier for å veilede beslutninger om tilbakevending til arbeid for pasienter med en lateral ankelforstuing. Dette peker på et tydelig behov for videre forskning som kan gi klarere retningslinjer og støtte klinikere i behandlingsbeslutninger.

Vurdering før tilbakevending til aktivitet

Selv om det foreløpig ikke eksisterer universelle kriterier for tilbakevending til sport etter en ankelforstuing, må idrettsutøveren fortsatt gjennomgå en grundig vurdering og behandling før gjenopptakelse av aktivitet. Viktige vurderingskriterier inkluderer:

Funksjonell stabilitet: Utøveren bør demonstrere tilstrekkelig balanse og koordinasjon i både statiske og dynamiske situasjoner.
Smertefri bevegelse: Fullt bevegelsesutslag og smertefri utførelse av nødvendige bevegelser for den aktuelle idretten.
Muskelstyrke og propriosepsjon: Normal styrke og kontroll over muskulaturen rundt ankelen, samt gjenopprettet propriosepsjon.
Mental trygghet: Utøveren bør føle seg trygg på sin evne til å delta i fysisk aktivitet uten frykt for skade.

Til tross for begrensede kriterier, bør terapeuter ta en helhetlig tilnærming til vurdering og behandling, tilpasset den enkelte pasient. Dette kan bidra til å redusere risikoen for tilbakefall og sikre at utøveren returnerer til sport eller arbeid med en optimal funksjonell kapasitet.

Tester og kriterier for vurdering etter ankelforstuing

For å sikre en trygg tilbakevending til aktivitet etter ankelforstuing, bør ulike funksjonelle tester og kriterier brukes for å vurdere mobilitet, styrke, balanse, og smidighet. Nedenfor er en oversikt over relevante tester som kan benyttes:

1. Ankelmobilitet: Knee to Wall Test

Denne testen evaluerer bevegeligheten i ankelleddet, spesielt dorsalfleksjon. Pasienten står med foten foran en vegg og bøyer kneet fremover uten å løfte hælen fra gulvet. Avstanden mellom foten og veggen måles for å vurdere om det er tilstrekkelig bevegelighet til å utføre daglige aktiviteter eller sportslige krav.

2. Styrke i underekstremitetene: Single Leg Press

Studier har vist at en idrettsutøver under et enkeltbens vertikalt hopp kan oppleve en belastning som tilsvarer omtrent 1,5 ganger egen kroppsvekt[47]. Dette gjør det viktig å evaluere evnen til å generere og absorbere krefter tilsvarende dette nivået.
Kriterium: Evnen til å utføre 10 repetisjoner av enbenet beinpress med en belastning på 1,5 ganger kroppsvekten er ofte brukt som et referansepunkt for retur til løping etter korsbåndskade. Selv om det ikke er direkte overførbart til ankelforstuing, gir det et nyttig rammeverk for å vurdere styrken som kreves for løping og dynamiske aktiviteter[48].

3. Statisk balanse: Y Balance Test

Denne testen evaluerer statisk balanse og symmetri mellom underekstremitetene. Pasienten står på én fot og bruker den andre foten til å nå så langt som mulig i ulike retninger. Testen er spesielt nyttig for å vurdere funksjonell stabilitet etter ankelskader.

4. Dynamisk balanse: LESS eller HOP Test

Landing Error Scoring System (LESS): Evaluerer landingsmønster for å identifisere risiko for skade eller tilbakefall.
HOP Test: En test der pasienten hopper fremover på én fot for å måle eksplosiv kraft, balanse og kontroll.

5. Smidighet: Agility Test

Illinois Test eller T-Test: Disse testene måler smidighet, hastighet og retningsevne.
Idrettsspesifikke smidighetstester: For å evaluere hvordan utøveren presterer under aktiviteter som etterligner kravene i deres spesifikke idrett.

Betydningen av disse testene

Ved å bruke en kombinasjon av mobilitets-, styrke-, balanse- og smidighetstester kan fysioterapeuter og trenere få en helhetlig forståelse av pasientens funksjonelle kapasitet. Dette gir et solid grunnlag for å avgjøre om pasienten er klar til å returnere til sport eller fysisk aktivitet uten å risikere nye skader.

Kronisk ankelinstabilitet

Vedvarende problemer etter en skade på laterale leddbånd i ankelen er rapportert hos 19–72 % av pasientene. Kronisk ankelinstabilitet (CAI) kjennetegnes av manglende evne til å utføre visse bevegelsesoppgaver, påviste svekkelser under Star Excursion Balance Test, og selvrapportert tap av funksjon målt ved bruk av Foot and Ankle Ability Measure. Disse faktorene kan brukes som prediktorer for utvikling av CAI etter en første gangs laterale ankelskade i en klinisk setting[30].

Cirka 20 % av personer med en tidligere ankelforstuing utvikler CAI. Dette har blitt knyttet til forsinkede muskelreflekser i stabiliserende muskler i leggen, redusert muskelstyrke, nedsatt kinestetisk sans og svekket postural kontroll[49][50].

Årsaker til kronisk ankelinstabilitet

CAI beskrives som en kombinasjon av mekaniske og funksjonelle mangler:

Mekaniske mangler:
- Patologisk leddløshet.
- Begrensninger i artrokinematikk (leddbevegelse).
- Degenerative og synoviale forandringer.
Funksjonelle mangler:
- Svekket propriosepsjon og nevromuskulær kontroll.
- Muskelstyrkeunderskudd i underekstremitetene[51].

Disse faktorene understreker kompleksiteten i CAI og behovet for en helhetlig tilnærming i behandlingen.

Behandling av kronisk ankelinstabilitet

Konservativ behandling:Alle pasienter bør i utgangspunktet gjennomgå konservativ behandling for å forbedre stabiliteten og styrke musklene som stabiliserer underekstremiteten. Fokusområder inkluderer:

Muskelreflekser: Styrking av rask muskelaktivering i stabiliserende strukturer.
Muskelstyrke: Spesifikke øvelser for å forbedre kraft og utholdenhet i legg- og fotmuskulaturen.
Balanse og koordinasjon: Trening som utfordrer postural kontroll og propriosepsjon.

Kirurgisk behandling:

Selv om konservativ behandling kan hjelpe mange, kan det ikke alltid kompensere for skaden i det laterale leddbåndskomplekset. Når mekaniske mangler som leddløshet eller degenerative forandringer er tilstede, kan kirurgi være nødvendig[49].

Holistisk tilnærming til CAI

For å sikre optimal behandling av CAI, må både mekaniske og funksjonelle mangler adresseres. Dette krever en kombinasjon av målrettede rehabiliteringsøvelser og, ved behov, kirurgiske inngrep for å gjenopprette leddstabilitet og funksjon.

Ankelstøtte og taping

Ankelstøtte og taping brukes ofte som forebyggende tiltak, spesielt for å redusere risikoen for tilbakevendende ankelforstuing. Dette har blitt et populært emne innen idrettsmedisin, ettersom slike metoder kan bidra til å stabilisere leddet og forbedre propriosepsjonen. Taping ser ut til å være mer effektivt for å forhindre gjentatte forstuinger enn for å forhindre en første gangs skade[52].

Effektiviteten av taping

En studie på basketballspillere med en stor utvalgsstørrelse (n = 10 393) viste at ankelstaping reduserte risikoen for tilbakevendende skader hos idrettsutøvere med tidligere skader på leddbånd i ankelen. Av de 40 dokumenterte ankelskadene viste resultatene tydelig fordelene med taping som et forebyggende tiltak. Dette gir pålitelighet til funnene[53].

Effektiviteten av ankelstøtte

Studier har også evaluert effekten av ankelbracing. Tropp et al. rapporterte en signifikant reduksjon i forekomsten av ankelforstuing hos fotballspillere som brukte ankelstøtter, sammenlignet med de som ikke fikk noen form for intervensjon. Surve et al. (1994) fant lignende resultater i en prospektiv studie, der bracing reduserte forekomsten av ankelforstuing. Imidlertid ble det ikke funnet noen forskjell i alvorlighetsgraden av skadene mellom de som brukte støtte og de som ikke gjorde det[54].

Fordeler og ulemper ved taping

Rapporter om effektiviteten av ankelstaping er varierende og ofte inkonklusive. Flere studier har antydet at taping kan være ineffektivt, spesielt avhengig av taperens erfaring[52]

[55].Ulemper med taping:

Kostnadene kan bli høye ved hyppig bruk.
Effektiviteten avhenger sterkt av taperens teknikk.
Risiko for allergiske reaksjoner på tapens materiale.

Fordeler med bracing sammenlignet med taping

Kostnadseffektivitet: Bracing er ofte billigere i lengden da det kan gjenbrukes.
Brukervennlighet: Bracing krever ingen spesialistkunnskap eller erfaring.
Ingen allergiske reaksjoner: Bracing har ingen risiko for hudreaksjoner som kan oppstå med tape[56][57].