Fulcrum Test

Fulcrum Test benyttes primært for å påvise stressfraktur i femur, oftest hos idrettsutøvere eller militært personell med belastningsrelaterte smerter i låret eller lysken. Testen er en provokasjonstest som anvender en mekanisk spak (derav navnet «fulcrum») for å fremkalle smerte i femur når det foreligger mikroskopiske eller tydelige bruddlinjer i knokkelen¹. Den kan være spesielt nyttig ved differensialdiagnostikk mot muskelsmerter, lyskesmerter eller hofteleddspatologi.

Fordeler og begrensninger

Fordeler:

• Rask og enkel å gjennomføre i klinisk praksis

• Ingen behov for spesialutstyr

• Høy spesifisitet for femorale stressfrakturer²

• Kan brukes som screeningverktøy for belastningsskader hos idrettsutøvere og rekrutter

Begrensninger:

• Lav sensitivitet – negativ test utelukker ikke fraktur²

• Vanskelig å tolke hos pasienter med lav smerteterskel

• Egnet kun for pasienter som tåler moderat smerteprovokasjon

• Kan forverre symptomene dersom test utføres for kraftig eller repeteres for mange ganger³

  
  

Klinisk relevant anatomi

Femur er kroppens sterkeste og lengste rørknokkel. Stressfrakturer oppstår vanligvis i det proksimale eller midtre diafysære området som følge av gjentatte belastninger, ofte ved løping, hopping eller marsjering over tid. Frakturen utvikler seg gradvis når belastningen overstiger knokkelens evne til å reparere mikrotraumer, og gir lokal smerte som ofte forverres ved belastning.

Vanlige steder for stressfraktur:

• Midtre del av femurskaftet

• Subtrochantært område

• Proksimalt femur (sjeldnere)

Stressfrakturer er vanligere hos unge, aktive personer og særlig hos kvinner med lav bentetthet, spiseforstyrrelser eller menstruasjonsforstyrrelser (relatert til kvinnelig idrettstriade)⁴.

Utførelse av Fulcrum Test

Fulcrum-testen gjennomføres med pasienten sittende på en benk eller undersøkelsesbenk, og terapeuten bruker sin arm som spak under pasientens lår. Den mekaniske belastningen simulerer et bøyemoment over femurskaftet, noe som kan fremkalle smerte dersom det foreligger en fraktur.

Stegvis utførelse:

• Pasienten sitter med knærne bøyd 90 grader og føttene hvilende på gulvet

• Terapeuten plasserer sin underarm horisontalt under pasientens lår, nær distale femur

• Den andre hånden legges lett over proksimale del av femur, nær lysken

• Terapeuten presser ned med hånden samtidig som underarmen gir motkraft – dette skaper en spak-virkning over femur

• Testen gjentas med armen plassert gradvis mer proksimalt under låret for å lokalisere smertepunkter

• En positiv test foreligger når pasienten får lokal og skarp smerte i femur under kompresjonen, og eventuelt trekker benet bort eller reagerer med verbal smerteadferd

Tolkning og differensialdiagnostikk

Et positivt funn indikerer høy sannsynlighet for femoral stressfraktur, spesielt når smerten er godt lokalisert og reproduserbar. En negativ test betyr derimot ikke nødvendigvis at fraktur er utelukket, og videre bildediagnostikk kan være nødvendig ved fortsatt klinisk mistanke.

Differensialdiagnoser å vurdere:

• Myalgi i quadriceps

• Iliopsoassyndrom

• Lyskesmerte pga adduktorskade

• Snapping hip syndrom

• Hofteleddspatologi (f.eks. CAM-impingement eller labrumskade)

• Meralgia paresthetica

Ved usikkerhet bør MR eller beinscintigrafi rekvireres – MR har høyest sensitivitet og kan avdekke stressreaksjoner før fraktur utvikler seg³.

Evidens og validitet

• Spesifisitet: 93–100 %²

• Sensitivitet: 18–43 %²

• Interrater reliabilitet: God ved standardisert utførelse, men påvirkes av pasientens smerteterskel og terapeutens teknikk

• Positive funn: Gir sterk mistanke om stressfraktur og indiserer videre utredning

• Negative funn: Kan ikke brukes alene for å utelukke skade

Klinisk anvendelse og vurdering

Fulcrum-testen er et nyttig verktøy i klinikken, spesielt i førstelinjehelsetjenesten der tilgang på bildediagnostikk er begrenset. Den brukes ofte ved screening av idrettsutøvere som presenterer med vage, ensidige lårsmerter uten traume. Kombinasjonen av:

• belastningsrelaterte smerter,

• nattlig verking, og

• positiv Fulcrum Test,

bør lede til sterk mistanke om stressfraktur, og krever videre henvisning til MR eller ortopedisk vurdering⁵.

Forsiktighetsregler og praktiske råd

• Utfør testen kun én til to ganger per lokalitet – repeterte tester kan forverre tilstanden

• Ved tydelig positiv test, stans undersøkelsen og informer pasienten om videre utredningsbehov

• Dersom pasienten er svært smertepreget, vurder alternative tester eller direkte henvisning

• Testen bør ikke brukes isolert, men alltid i sammenheng med anamnese og klinisk bilde

Oppsummering

Fulcrum-testen er en enkel, men spesifikk test som bør inngå i den kliniske verktøykassen ved belastningsrelaterte lårsmerter hos aktive personer. Ved positiv test og klassisk anamnese er det viktig med rask henvisning for å unngå progresjon til komplett fraktur. Kombinasjonen av god spesifisitet og lav sensitivitet gjør at testen er bedre til å bekrefte enn å utelukke patologi – og den bør aldri brukes isolert.

Kilder:

1. Boden BP, Speer KP. Femoral stress fractures. Clinics in sports medicine. 1997 Apr 1;16(2):307-17.

2. Deutsch AL, Coel MN, Mink JH. Imaging of stress injuries to bone: radiography, scintigraphy, and MR imaging. Clinics in sports medicine. 1997 Apr 1;16(2):275-90.

3. Martin SD, Healy JH, Horowitz S. Stress fracture MRI. Orthopedics. 1993 Jan 1;16(1):75-8.

4. Johnson AW, Weiss Jr CB, Wheeler DL. Stress fractures of the femoral shaft in athletes—more common than expected: a new clinical test. The American Journal of Sports Medicine. 1994 Mar;22(2):248-56.

5. Snyder J. John Snyder, DPT.

6. Kiel J, Kaiser K. Stress reaction and fractures. InStatPearls [Internet] 2019 Jun 4. StatPearls Publishing.