Ganglioncyste

En ganglioncyste, også kalt en «Bibelcyste», er en godartet cystisk lesjon i bløtvev som er fylt med mucinholdig væske. Vanligvis oppstår de i nærheten av ledd eller seneskjeder. De finnes oftest i håndleddet, men kan oppstå i alle ledd. En ganglioncyste fremstår som en subkutan kul eller knute. Størrelsen kan variere over tid, og cysten kan i noen tilfeller forsvinne helt av seg selv¹.

Klinisk relevant anatomi

Den dorsale ganglioncysten oppstår oftest fra det scapholunære interosseøse ligamentet og kommer frem mellom den tredje og fjerde ekstensorrommet i håndleddet, nær senen til extensor pollicis longus. Lokalisasjonen kan imidlertid variere².

Epidemiologi og etiologi

Ganglioncyster er den vanligste typen bløtvevstumor i hånd og håndledd. En ganglion oppstår som et mucinfylt brokk av synovialt vev fra leddkapsler eller seneskjeder, som følge av en enveisventilmekanisme. Cysten utvides i størrelse fordi væsken ikke kan strømme fritt tilbake til synovialhulen.

En ganglioncyste oppstår som regel spontant uten en spesifikk utløsende årsak. Alle kan utvikle ganglioncyster, men de forekommer tre ganger så hyppig hos kvinner som hos menn. De sees hovedsakelig hos unge voksne og er sjeldne hos barn.

Den eksakte årsaken til ganglioncyster er uklar, men tidligere traumer, synovial herniering, mukoid degenerasjon av periartikulære strukturer, intern leddforstyrrelse, og en degenerativ prosess assosiert med mucinproduksjon er mulige forklaringer³.

Karakteristika og klinisk presentasjon

Ganglioncyster oppstår i tilknytning til ledd eller sener. De vanligste lokaliseringsstedene er dorsalsiden av håndleddet nær det scapholunære (SL) ligamentet (70-80 %), den volare siden av håndleddet nær radioscaphoid-leddet eller pisotriquetral-leddet (13-20 %), og cirka 10 % stammer fra fleksorseneskjeden¹. Ganglioncyster gir vanligvis lite symptomer, men avhengig av cystens lokalisasjon kan pasienten presentere med et bredt spekter av symptomer, som verkende smerter, størrelseendringer, spontan drenering og sensorisk nervedysfunksjon⁴.

Assosierte skader og differensialdiagnoser

Tenosynovitt innebærer inflammasjon i senen og seneskjeden. Eksempler inkluderer de Quervains tenosynovitt i håndleddet, volar fleksortenosynovitt (for eksempel triggerfinger), og pyogen fleksortenosynovitt, som kan skyldes gonokokkinfeksjoner eller andre infeksiøse årsaker⁵.

Lipomer er godartede svulster bestående av modne fettceller. De er de vanligste godartede mesenkymale svulstene. Lipomer finnes hovedsakelig i det subkutane vevet, og sjeldnere i indre organer. De fremstår som diskrete, gummiaktige masser, vanligvis noen få centimeter store, og kan fjernes kirurgisk eller med fettsuging.

Et hamartom er en godartet tumorliknende malformasjon bestående av en unormal blanding av celler og vev som normalt finnes i området hvor veksten oppstår. Det regnes som en utviklingsfeil og kan forekomme flere steder i kroppen⁶.

Dupuytrens kontraktur er en fast fleksjonskontraktur i hånden der fingrene bøyer seg mot håndflaten og ikke kan strekkes ut helt. Det er en arvelig, proliferativ bindevevslidelse som involverer palmarfascien.

Diagnostiske prosedyrer

Klinisk presentasjon av cysten er vanligvis tilstrekkelig for diagnose, men ved "okkulte ganglioncyster" i håndleddet kan det være nødvendig med MR for å bekrefte diagnosen⁷.

Dersom bildediagnostikk ønskes for å stille diagnosen, er både ultralyd og MR pålitelige metoder for å identifisere bløtvevsganglier. Ultralyd, med sine sanntidsdynamiske egenskaper, kan også benyttes for nøyaktig veiledning ved terapeutisk aspirasjon⁸.

Gangliografi er en metode som brukes for å evaluere størrelsen og utbredelsen av en ganglioncyste. Den utføres som et tillegg til aspirasjon ved å injisere noen milliliter kontrastvæske og deretter ta et røntgenbilde, slik at lesjonens utbredelse lettere kan visualiseres⁹.

Utfallsmål

Følgende måleinstrumenter kan brukes ved vurdering av ganglioncyster:

• Måling av grep- og klypestyrke samt håndleddets bevegelighet med standardisert testutstyr.

• Visuell analog skala for smerte (VAS).

• Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) spørreskjema¹⁰.

Undersøkelse

Diagnosen ganglioncyste kan stilles av lege basert på klinisk undersøkelse og sykehistorie. Dersom slitasje eller traume mistenkes som årsak, kan ytterligere undersøkelser være aktuelle, som ultralyd, røntgen eller MR. Disse undersøkelsene er ikke smertefulle. MR har en sensitivitet på omtrent 80 % og en spesifisitet på omtrent 50 %, basert på sammenligning med intraoperativ bekreftelse¹¹. MR er spesielt aktuelt ved atypiske funn, nevrologiske symptomer, eller ved spesifikke preoperative vurderinger. På MR vil en cyste fremstå med lav signalintensitet sammenlignet med muskelvev.

Ultralyd er ofte tilstrekkelig for å vurdere typiske ganglioncyster. Det kan også benyttes for å påvise "skjulte" cyster. På ultralyd fremstår en enkel cyste som velavgrenset og anekoisk, med posterior akustisk forsterkning. For å utelukke mer alvorlig underliggende patologi tas ofte røntgenbilder i anteroposterior og lateral projeksjon.

Plastikkirurgen vil også undersøke for eventuell samtidig forekomst av triggerfinger¹². Diagnosen stilles oftest basert på typiske funn som en subkutan kul eller nodulus med variabel størrelse. I tidlige stadier kan cysten være smertefull. I tillegg kan bevegelsesbegrensning og krafttap forekomme på grunn av trykk fra cysten på tilstøtende sener eller nerver. I de fleste tilfeller er videre utredning unødvendig¹³.

Medisinsk behandling

Mange ganglioncyster (38–58 %) kan forsvinne spontant uten behandling¹⁴,¹⁵. Flere behandlingsalternativer har blitt foreslått, inkludert:

• Informere asymptomatiske pasienter om at ingen behandling er nødvendig.

• Aspirasjon, der væsken trekkes ut med en nål, og et steroidpreparat injiseres for å motvirke inflammasjon¹⁴,¹⁵.

Aspirasjon er en enkel og nyttig metode for akutt behandling, men har begrenset effekt på langtidsperspektivet. Ved ganglier i fleksorseneskjeden i hånden er suksessraten ved aspirasjon 60–70 %⁷.

Kirurgisk eksisjon regnes som gullstandarden for behandling av ganglioncyster. Inngrepet innebærer fjerning av hele cystekomplekset, inkludert cysten, stilken og en del av den tilstøtende leddkapselen¹⁴,¹⁵. Etter kirurgi brukes noen ganger en skinne for å immobilisere håndleddet, men dette har ikke vist seg å være mer effektivt enn enkel aspirasjon, og kan føre til langvarig leddstivhet og nedsatt bevegelighet⁷.

Sammenlignet med aspirasjon/injeksjon, viser kirurgisk fjerning generelt lavere residivrate¹⁴,¹⁵. Høyere residivrate sees hos pasienter med langvarig sykehistorie, større ganglier og dersom operasjonen utføres av mindre erfarne kirurger. Ganglionets lokalisasjon, samt pasientens alder og kjønn, har derimot ingen signifikant påvirkning på residivraten¹⁶.

Fysioterapibehandling

En ganglioncyste kan ha konsekvenser for daglige aktiviteter. Kirurgisk fjerning er ikke alltid nødvendig, da cysten i noen tilfeller kan forsvinne spontant eller med konservativ behandling alene. Målet med fysioterapi er å gjenvinne normal bruk av hånden. Dersom fysioterapi iverksettes etter kirurgisk fjerning, fokuseres det på øvelser, skinnebehandling, ødemreduksjon og arrvevsbehandling.

Som nevnt tidligere er hovedmålet med fysioterapibehandling å gjenopprette full funksjon i hånden. For å oppnå dette er det avgjørende å gjenvinne full bevegelighet i alle håndens ledd. De vanligste øvelsene som brukes i protokoller for å fremme bevegelighet er følgende¹⁷:

• Passive bevegelighetsøvelser (PROM): Trening av alle fingerledd (MCP, PIP og DIP-ledd) samt håndleddets radiokarpale og mediokarpale ledd. Det er viktig å utføre alle mulige bevegelser.

• PNF-øvelser (proprioseptiv nevromuskulær fasilitering): Terapeuten holder fingeren i bøyd posisjon. Pasienten forsøker å opprettholde denne posisjonen aktivt før han eller hun slapper av. Dette gjentas for alle fingre.

• Seneglidningsøvelser: Bevegelse fra håndleddsekstensjon med fingerfleksjon til håndleddsfleksjon med fingerstrekk for å fremme glidning av sener gjennom seneskjeder.

• Blokkeringsøvelser: Plasser hånden med håndflaten opp på et bord. Bruk den motsatte hånden til å holde den affiserte fingeren ved midtstykket, rett under endeleddet. Bøy og strekk kun endeleddet mens resten av fingeren holdes stabil. Øvelsen utføres for alle ledd og fingre.

I tillegg til bevegelsesøvelser er det avgjørende å arbeide med arrvev for å gjenopprette funksjonell bevegelighet, forbedre leddutslag og redusere smerte. Remodellering av arrvev skjer når det strekkes og mobiliseres, noe som fører til en bedre justering av kollagenfibrene slik at vevet kan tåle belastningen som oppstår i dagliglivet. Massasje av arrvev kan hjelpe til med å løsne adheranser mellom arrvevet og underliggende strukturer, som fascia. Både tøyning, arrmassasje, fleksibilitetsøvelser og styrkeøvelser er viktige tiltak for å sikre korrekt remodellering av arrvevet¹⁸,¹⁹.

Med målrettet fysioterapi oppnås en lavere residivrate og raskere restitusjon. Pasienter som har gjennomgått kirurgisk fjerning av en ganglioncyste kan vanligvis gjenoppta normal håndbruk etter cirka to uker.

Kilder:

1. Gopalakrishnan KV, Prabhakaran KK. An evaluation of surgical excision versus steroid injection for the management of ganglion cysts. Scientific Reports [Internet]..

2. Bilal M, Basit MS, Hannan A, Saeed KM, Kazi A, Abdullah HA. Outcome of Dorsal Wrist Ganglion Surgical Excision. Pakistan Journal of Medical and Health Sciences. 2022 Nov 30;16(11):207–10.

3. Graham JG, McAlpine L, Medina J, Jawahier PA, Beredjiklian PK, Rivlin M. Recurrence of Ganglion Cysts Following Re-excision. The archives of bone and joint surgery [Internet]. 2021;9(4):387–90.

4. Peters F, Vranceanu A-M, Elbon M, Ring D. Ganglions of the hand and wrist: determinants of treatment choice. The Journal of hand surgery, European volume [Internet]. 2013 Feb;38(2):151–7.

5. Marx J, Walls R, Hockberger R. Rosen's Emergency Medicine-Concepts and Clinical Practice E-Book. Elsevier Health Sciences; 2013 Aug 1. https://www.worldcat.org/title/rosens-emergency-medicine-concepts-and-clinical-practice-vol-3/oclc/278499349

6. Hanssen AM, Fryns JP. Cowden syndrome. Journal of medical genetics. 1995 Feb 1;32(2):117-9. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20580873

7. Gude W, Morelli V. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology, clinical picture, and management. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Aug 26;1(3-4):205–11.

8. Saboeiro GR, Sofka CM. Ultrasound-Guided Ganglion Cyst Aspiration. HSS Journal® The Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery [Internet]. 2008 Jun 30 ;4(2):161–3.

9. Suen M, Fung B, Lung CP. Treatment of Ganglion Cysts. ISRN Orthopedics. 2013 May 28;2013:1–7.‌

10. Scott G. Edwards, Prospective Outcomes and Associations of Wrist Ganglion Cysts Resected Arthroscopically, American Society for surgery of the Hand, 2009;34A:395-400

11. Goldsmith, S et all. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of occult dorsal wrist ganglions. Journal of hand surgery-european volume. October 2008, vol: 33E issue 5, p595-599

12. Freire V, et All, Imaging of hand and wrist cysts: A clinical approach. American journal of roentgenology. November 2012, volume 199 number 5

13. http://www.handclinic.nl/content.asp?id=299

14. Elisa E. Aumont, MD, Ganglion Cyst, emedicinehealth

15. Harvey V. Thommasen et al. Management of the occasional wrist ganglion, society of Rural Physicians of Canada, 2006

16. Schicke, S. H. et All. Ganglia of the hand and wrist: a retrospective study on the origination of recurrences. Handchirurgie mikrochirurgie plastische chirurgie. Oct 2011 Volume: 43 Issue: 5, pages: 298-301

17. Evelyn J. Mackin, Anne D. Callahan, Terri M. Skirven, Lawrence H. Schneider, and A. Lee Osterman, editors; and James M. Hunter, editor emeritus. St. Louis: Mosby; 2002. 2109 pages.

18. Kisner, C., & Colby, L. A. (1996). Therapeutic exercise: Foundations and techniques. (3 ed.). Philadelphia: FA Davis.

19. Hertling, D. (2006). Management of common musculoskeletal disorders. (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins