Gastroøsofageal reflukssykdom

Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), også kalt øsofagitt, er en kompleks sykdom som kan gi alvorlige komplikasjoner. Tilstanden skyldes tilbakestrømming (refluks) av mageinnhold opp i spiserøret, noe som gir plagsomme symptomer minst to ganger i uken. Refluks kan utløses av infeksjoner, kjemisk irritasjon, fysiske påkjenninger (for eksempel stråling eller nesesonde), og kan føre til betennelse og irritasjon i spiserøret. Dette gir typisk halsbrann, raping, sår hals og flere andre symptomer¹²³⁴.

Det er viktig å forstå at halsbrann ikke er det samme som GERD, men det er det vanligste symptomet ved denne tilstanden¹. GERD er den vanligste årsaken til halsbrann, men andre tilstander kan også gi slike plager⁴.

Selv om GERD er svært vanlig i befolkningen, er sykdommen sjelden livstruende, men den kan gi betydelig redusert livskvalitet og påvirke daglige aktiviteter og arbeidsevne⁵. GERD kan oppstå både hos spedbarn og barn – de fleste spedbarn vokser det av seg, mens barn ellers har samme symptombilde som voksne².

Forekomst (prevalens)

GERD er den vanligste mage-tarm-diagnosen som settes ved konsultasjon hos fastlege eller poliklinikk. Det anslås at 14–20 % av voksne er rammet, men tallene er hovedsakelig basert på selvrapportert kronisk halsbrann⁴. Studier har vist at GERD kan være helt uten symptomer hos 24 % av pasienter med vanskelig astma⁸.

Tilstanden sees oftest hos:

• Pasienter med astma

• Personer i alderen 45–54 år

• Personer med BMI > 25 og samtidig astma eller KOLS

Klinisk bilde

Smerter nederst bak brystbenet er typisk for GERD og beskrives ofte som halsbrann eller fordøyelsesbesvær. Smerten kan også oppleves som gripende, klem­mende eller brennende bak brystbenet²³.

Symptomene kommer ofte i liggende stilling, etter måltider eller når man bøyer seg fremover, og er som regel verst om natten. Det er viktig å vite at symptomer på GERD ofte kan forveksles med angina eller hjerteinfarkt – dette bør alltid vurderes av lege. GERD utløses sjelden av fysisk aktivitet og lindres som regel av syrenøytraliserende midler (antacida), noe som kan skille det fra hjertesykdom.

Brystsmerter fra øvre del av fordøyelseskanalen kan stråle fra brystet bakover til øvre del av ryggen, eller til områder mellom skulderbladene eller under skulderbladene (T10–L2).

Vanlige symptomer:

• Halsbrann

• Bitter eller sur smak bakerst i halsen

• Følelse av “klump” i halsen

• Oppblåst mage eller ubehag

• Luft i magen (gass)

• Kronisk hoste

• Følelse av at maten sitter fast bak brystbenet eller i halsen

• Kvalme etter måltider

• Brennende følelse som starter ved nedre brystbein og sprer seg opp mot halsen

• Intens, skarp smerte bak brystbenet som kan stråle til ryggen

Mindre vanlige symptomer:

• Svelgevansker (dysfagi)

• Hikke

• Heshet eller stemmeforandringer

• Sår hals

• Hvesing

• Øresmerter

Tilknyttede sykdommer og risikofaktorer

Personer med tidligere alkoholmisbruk, levercirrhose, magesår, åreknuter i spiserøret, spiserørskreft eller langvarig bruk av NSAIDs (betennelsesdempende smertestillende) har større risiko for GERD og bør utredes grundig for å utelukke alvorlige tilstander.

Typiske risikofaktorer for GERD er:

• Hypotoni (nedsatt spenning) i nedre lukkemuskel i spiserøret

• Nedsatt peristaltikk i spiserøret

• Abdominal fedme

• Økt ettergivelighet i hiatus (mellomgulvskanalen)

• Økt magesyreproduksjon

• Forsinket tømming av magesekk

• Svangerskap

• Sykdommer som sklerodermi

• Hiatushernie (mellomgulvsbrokk)²

Medikamentell behandling

Antacida (syrenøytraliserende): Nøytraliserer magesyren, men reduserer den ikke. Kjøpes reseptfritt (for eksempel Mylanta, Maalox, Tums, Rolaids).

Histamin-2-reseptorblokkere: Reduserer produksjonen av magesyre. Noen finnes reseptfritt, for eksempel Pepcid, Zantac, Tagamet og Axid.

Protonpumpehemmere (PPI): Er de kraftigste syrehemmende midlene og virker ved å stoppe produksjonen av magesyre i stedet for å nøytralisere den. Noen (Prilosec/omeprazol, Zegerid) fås reseptfritt, mens andre (Prevacid, Protonix, Nexium, Aciphex) krever resept. Langvarig bruk av PPI kan gi bivirkninger og maskere alvorlig sykdom. Alle som bruker disse medisinene, bør kontakte lege ved hodepine, forstoppelse, diaré, magesmerter eller svimmelhet.

Praktisk for fysioterapeuter: Det er viktig at fysioterapeuter kjenner til pasientens medisiner, og melder fra til lege om pasienten har hodepine, mageplager, svimmelhet, forstoppelse eller diaré.

Diagnostiske tester og laboratorieprøver

I de fleste tilfeller er det ikke nødvendig med utredning ved lette symptomer på GERD, men hvis plagene er alvorlige, vedvarer til tross for behandling, eller kommer tilbake, bør man undersøke nærmere. Dette gjelder særlig ved svelgevansker (dysfagi), smerte ved svelging (odynofagi), blødning, vekttap, blodmangel (anemi) eller mistanke om Barretts øsofagus³⁴. De vanligste undersøkelsene er:

• Gastroskopi (øsofagogastroduodenoskopi): En liten kamera-tube føres ned gjennom munnen og undersøker slimhinnen i spiserør, magesekk og øvre tynntarm⁵⁹.

• Barium svelg: Pasienten drikker bariumsulfat før røntgen, noe som gir tydelige bilder av øvre fordøyelsestrakt¹⁰.

• Kontinuerlig pH-måling i spiserør: En tynn slange føres ned i spiserøret for å måle surhetsgraden (pH) over tid⁵.

• Manometri: Måling av trykket i spiserøret ved hjelp av tynn slange gjennom nese eller munn⁵.

Årsaker og utløsende faktorer (etiologi)

Den nederste lukkemuskelen i spiserøret (LES) er en ring av muskelfibre som skal hindre at mageinnholdet strømmer tilbake opp i spiserøret. Hvis denne lukkemuskelen fungerer dårlig, kan mat, væske og magesyre komme opp i spiserøret og skade slimhinnen. Dette tilbakestrømmet kalles refluks³.

Viktige risikofaktorer:

• Overvekt

• Røyking

• Alkoholbruk

• Enkelte medisiner

• LES-dysfunksjon (svekket lukkemuskel)

Legemidler som kan forårsake eller forverre GERD:

• NSAIDs (for eksempel Ibux, Motrin, Aleve)

• Antikolinerge midler (Bentyl)

• Betablokkere (Toprol XL)

• Bronkodilatorer (Advair)

• Kalsiumkanalblokkere (Norvasc)

• Hormonbehandling (progesteron)

• Sedativer (Valium, Xanax)

• Trisykliske antidepressiva (Doxepin)

Systemiske effekter

Muskel- og skjelett:

Ubehandlede magesår kan endre muskelaktivitet og ryggbevegelser. Pasienten kan oppleve plager i muskel- og skjelettsystemet, for eksempel i brystrygg eller mellom skulderbladene, som egentlig skyldes GERD. Fysioterapeuter bør alltid spørre om mageplager når de utreder smerter i bryst- eller midtrygg.

Tenner og munnhule:

GERD kan gi varig syreskade på baksiden av tennene. Typiske symptomer kan være oppkast, sur smak, raping, halsbrann, magesmerter og morgenplager. Orale symptomer inkluderer brennende munn, tannfølsomhet, tap av bitt-høyde og kosmetiske tannforandringer¹¹.

Lunger og luftveier:

Magesyre som kommer over i luftveiene kan føre til sammentrekning av bronkiene og økt irritabilitet i luftveiene. Syren utløser nerve- og betennelsesreaksjoner som gir slimhinnehevelse og forverring av astma. Dette kan gi økt alvorlighetsgrad av astma og mer luftveissymptomer¹².

Mage-tarm:

GERD er en viktig risikofaktor for Barretts øsofagus – en forstadie til kreft i spiserøret. Ved Barretts erstattes normal plateepitel i spiserøret med sylinderepitel, og dette øker risikoen for adenokarsinom i spiserøret¹³. Kronisk GERD er derfor en hovedårsak til denne kreftformen².

Medisinsk behandling

Hvis livsstilsendringer og medisiner ikke gir tilstrekkelig symptomlindring, kan kirurgi være aktuelt.

Nissen fundoplikasjon:

Et kirurgisk inngrep der øvre del av magesekken surres rundt nedre del av spiserøret for å lage en antirefluks-barriere. Dette var tidligere svært vanlig, men brukes sjeldnere i dag grunnet varierende resultater og misfornøyde pasienter⁴. Mulige bivirkninger er:

• Alvorlige svelgevansker

• Manglende evne til å rape

• Økt luft i magen

• Diaré

• Oppblåsthet

• Magesmerter

• Forstoppelse

Fysioterapi og fysisk behandling ved GERD

Pasienter med GERD kan noen ganger oppsøke klinikken med atypiske symptomer fra hode- og nakkeregionen, uten typiske plager som halsbrann¹. Det er viktig at fysioterapeuten kjenner til smerteutstråling fra spiserøret. Ved slike uklare symptomer må terapeuten alltid spørre om pasienten har hatt svelgevansker, talevansker, kronisk tørrhoste eller lignende.

En del pasienter kommer til fysioterapi for andre plager, men har samtidig kjent GERD. Her er det viktig at fysioterapeuten tar hensyn til dette ved valg av behandling, spesielt med tanke på leiring og livsstilsråd.

Når du behandler en pasient med GERD:

• Hjelp pasienten å gjennomføre kostholds- og livsstilsendringer relatert til kosthold og fysisk aktivitet

• Gi informasjon og veiledning om nødvendige livsstilsendringer

• Undervis om riktig posisjonering/leiring:

  • Unngå liggende øvelser rett etter måltid

  • Råd om å sove på venstre side

  • Unngå høyre sideleie, fordi dette øker risiko for syre i spiserøret

  • Hode-ende-opphøyning reduserer refluks og trykk i magen

Shaker’s hodeløft-øvelse

Forskning viser at Shaker-øvelsen, utviklet av Dr. Reza Shaker, kan forbedre svelgfunksjon hos pasienter med dysfagi, hiatushernie og GERD. Øvelsen styrker musklene i øvre øsofagussfinkter (UES) og kan bidra til å gjenopprette normal svelging og redusere aspirasjonsfare.

Slik gjøres Shaker-øvelsen:

• Ligg på rygg på fast underlag uten pute, armene ned langs siden

• Pust rolig gjennom hele øvelsen

Løft og hold:

• Løft hodet for å se mot tærne, skuldrene skal ligge mot underlaget

• Hold i 1 minutt, slapp av

• Gjenta to ganger til, med 1 minutt hvile mellom

Løft og senk:

• Løft hodet mot brystet (som en “situp” for nakken), senk rolig ned igjen

• Gjenta 30 ganger

• Slapp av til slutt

Livsstilsendringer

Endring av kosthold og daglige vaner, samt å unngå mat og drikke som utløser symptomer, kan redusere GERD-plager betydelig. Det finnes flere typer mat og drikke som er kjent for å forverre halsbrann og refluks – disse bør unngås, sammen med andre individuelle triggere.

Mat og drikke som ofte gir økte symptomer:

• Alkohol

• Koffein

• Kullsyreholdige drikker

• Sjokolade

• Sitrusfrukter og juice

• Tomatprodukter

• Sterk eller fet mat

• Melk og fete meieriprodukter

• Peppermynte, spearmint

• Tobakk (reduserer spyttproduksjon, som er viktig for å rense spiserøret for syre)

Livsstil- og spisevaner som hjelper mot GERD:

• Ikke røyk

• Ikke legg deg ned 2–3 timer etter måltid, spesielt ikke flatt

• Unngå stramme klær eller belter over midje/bryst

• Unngå å bøye deg eller trene rett etter måltid

• Spis små, hyppige måltider

• Reduser stress

• Hev hodeenden av sengen ca. 15 cm med kile eller ved å heve hele sengen (ikke bare puter)

• Vektreduksjon hjelper ved overvekt

• Tygge sukkerfri tyggegummi etter måltid øker spyttproduksjon og nøytraliserer syre

• Før matdagbok for å finne og unngå individuelle triggere

Differensialdiagnoser

Følgende tilstander kan gi symptomer som ligner på GERD, og bør vurderes ved utredning:

• Koronar hjertesykdom

• Galleblæresykdom

• Kreft i mage eller spiserør

• Magesår

• Bevegelsesforstyrrelser i spiserøret

• Eosinofil, infeksiøs eller medikamentutløst øsofagitt

Kilder

1. Goodman CC, Fuller KS. Pathology: Implications for the Physical Therapist. 3. utg. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009.

2. Goodman C, Snyder TE. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. 4. utg. Philadelphia: WB Saunders; 2003.

3. National Center for Biotechnology Information. Gastroesophageal reflux disease. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001311/ 

4. Kahrilas PJ. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2006;359(16):1700–1707

5. Medical College of Wisconsin. Gastroenterology & Hepatology. Tilgjengelig fra: http://www.mcw.edu/gastrohep.htm 

6. HealthGuru. Understanding GERD (GERD #1). Tilgjengelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=o8iShP84HP4

7. Mayo Clinic. Heartburn, Acid Reflux, GERD. Tilgjengelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=TdK0jRFpWPQ 

8. Bor S, Kitapciogle G, Solak ZA, et al. Prevalence of GERD in asthma and COPD patients. JGHF. 2009;25:309–313

9. NCBI. EGD – esophagogastroduodenoscopy. Tilgjengelig fra: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003888.htm 

10. Harvard Health. Barium Swallow (Upper GI Series). Tilgjengelig fra: http://www.health.harvard.edu/diagnostic-tests/barium-swallow.htm 

11. Ali DA, Brown RS, Rodriguez LO, et al. Dental erosion caused by silent GERD. JADA. 2002;133(6):734–737

12. Böcskei C, Viczián M, Böcskei R, Horváth I. GERD and asthmatic cough. Lung. 2005;183(1):53–62

13. Veugelers PJ, Porter GA, Guernsey DL, Casson AG. Obesity and lifestyle risk factors for GERD and esophageal adenocarcinoma. Dis Esophagus. 2006;19(5):321–328

14. Mayo Clinic. Anti-reflux Surgery, Fundoplication. Tilgjengelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=X840-6PyO4c

15. Padwal T, Gurudut P, Hajare S. Effect of Shaker’s exercise with kinesio taping in GERD patients. Int J Med Res Health Sci. 2018;5(10):170–178

16. Stevens L. Chronic GERD and its effect on laryngeal visualization and intubation. AANA J. 2002;70(5):373–375

17. Logemann JA, Rademaker A, Pauloski BR, et al. Shaker Exercise vs Traditional Therapy. Dysphagia. 2009;24(4):403–411