Graves' sykdom

Graves’ sykdom er den hyppigste årsaken til hypertyreose og klassifiseres som en autoimmun endokrin lidelse der kroppens eget immunsystem angriper skjoldbruskkjertelen (tyreoidea). Dette resulterer i en overstimulering av tyreoideareseptorer, med påfølgende overproduksjon av tyreoideahormoner (T3 og T4). Uten korrekt og tidlig behandling kan tilstanden utvikle seg til en livstruende komplikasjon kalt thyreoideastorm, som er assosiert med betydelig morbiditet og mortalitet¹.

Selv om Graves’ sykdom primært affiserer tyreoidea, kan også andre vev rammes – særlig øyne og hud. Ekstra-tyreoideale manifestasjoner, som Graves’ oftalmopati og dermopati, er viktige å kjenne til fordi de krever egne behandlingsstrategier¹.

Etiologi og utløsende faktorer

Årsaken til Graves’ sykdom er multifaktoriell og involverer en kombinasjon av genetisk predisposisjon og miljøfaktorer. Familiær opphopning av autoimmun sykdom er vanlig, og sykdommen ses oftere hos kvinner enn menn.

Kjente utløsende faktorer inkluderer:

• Psykisk eller fysisk stress

• Røyking, som også er en viktig risikofaktor for utvikling av oftalmopati

• Infeksjoner

• Høyt jodinntak

• Postpartumperiode (på grunn av immunologisk reaktivering)

• Immungjenoppretting etter antiretroviral behandling hos HIV-positive pasienter¹

Personer med andre autoimmune sykdommer har økt risiko for å utvikle Graves’ sykdom. Dette inkluderer blant annet:

• Revmatoid artritt

• Pernisiøs anemi

• Systemisk lupus erythematosus (SLE)

• Addisons sykdom

• Cøliaki

• Type 1-diabetes²

Klinisk bilde

Overproduksjon av tyreoideahormon (hypertyreose) fører til økt metabolsk aktivitet, som igjen gir en rekke symptomer:

• Intoleranse for varme og økt svettetendens

• Uforklarlig vekttap, tross normal eller økt appetitt

• Nervøsitet, rastløshet og indre uro

• Tremor (skjelving), spesielt i hendene

• Søvnproblemer og utmattelse

• Økt irritabilitet

• Hyppige tarmtømminger eller diaré

• Takykardi, hjertebank eller arytmier

• Struma (forstørret tyreoidea)

I noen tilfeller utvikles Graves’ oftalmopati, som kan medføre eksoftalmus (utstående øyne), retroorbitalt trykk, dobbeltsyn og redusert syn. Sjeldnere sees Graves’ dermopati, ofte manifestert som fortykket, rødlilla hud over leggene²,³.

Diagnostikk

Diagnosen stilles basert på anamnese, kliniske funn og laboratorieprøver. Det er viktig å kartlegge familiehistorie med Graves’ sykdom eller andre autoimmune lidelser.

De vanligste diagnostiske undersøkelsene inkluderer:

• TSH (thyreoideastimulerende hormon): Ved Graves’ sykdom er TSH vanligvis sterkt undertrykt (nær null), mens fritt T4 og/eller T3 er forhøyet.

• Radioaktivt jodopptak (RAIU): Måler tyreoideas opptak av jod fra blodet. Høyt opptak er typisk ved Graves’ sykdom.

• Tyreoideaskintigrafi: Viser fordelingen av jod i kjertelen. Diffust økt opptak tyder på Graves’.

• Tyreoideaantistoffer, spesielt TRAb (TSH-reseptorantistoff), bekrefter autoimmun etiologi og bidrar til å skille Graves’ fra andre former for hypertyreose².

Behandling og fysioterapi ved Graves’ sykdom

Behandlingen av Graves’ sykdom har i hovedsak vært uendret i flere tiår og baserer seg fortsatt på tre hovedtilnærminger: antityreoide medikamenter, radioaktiv jodterapi og kirurgi. Valg av behandlingsmetode avhenger av flere faktorer, inkludert pasientens alder, sykdomsaktivitet, ønsket fertilitet, alvorlighetsgrad av symptomer, og tilstedeværelse av Graves’ oftalmopati.

Medisinsk behandling

1. Antityreoide medikamenter

Dette er ofte førstelinjebehandling og innebærer bruk av tyreostatika som metimazol eller propyltiouracil. Disse hemmer syntesen av tyreoideahormoner og kan føre til remisjon etter 12–18 måneders behandling.

Fordeler: Ikke-invasiv, reversibel behandling som gir god kontroll over hormonproduksjonen.

Ulemper: Risiko for tilbakefall etter avsluttet behandling. Bivirkninger kan inkludere agranulocytose og leverskade. Hos gravide er propyltiouracil førstevalg grunnet lavere teratogen risiko i første trimester⁴.

2. Radioaktiv jodterapi (RAI)

Denne behandlingen innebærer peroral administrering av radioaktivt jod-131, som selektivt destruerer tyreoideavev.

Fordeler: Effektiv, ikke-kirurgisk metode med lav risiko for alvorlige komplikasjoner.

Ulemper: Nesten alle pasienter utvikler permanent hypotyreose etter behandling, som deretter krever livslang substitusjonsbehandling med levotyroksin. RAI er kontraindisert ved aktiv oftalmopati grunnet fare for forverring².

3. Kirurgi (total eller subtotal tyreoidektomi)

Et kirurgisk inngrep vurderes ved store struma, alvorlig oftalmopati, eller når medikamentell og radioaktiv behandling ikke er aktuelt.

Fordeler: Umiddelbar kontroll av hypertyreose.

Ulemper: Risiko for hypoparatyreose, tilbakevendende larynxnerveskade og infeksjon. Kirurgi krever god preoperativ kontroll av stoffskiftet for å redusere risikoen for thyreoideastorm⁴.

Fysioterapeutisk oppfølging

Selv om Graves’ sykdom ikke behandles direkte med fysioterapi, kan en fysioterapeut spille en viktig rolle i oppfølgingen av pasienter med sykdommen, spesielt i perioder med uttalt hypertyreose eller etter behandling der sekundære komplikasjoner som muskelsvakhet og redusert kondisjon oppstår³.

Viktige hensyn ved fysioterapi

De vanligste kliniske utfordringene inkluderer:

• Redusert kardiorespiratorisk kapasitet, med dyspné ved anstrengelse og høy hvilepuls

• Tendens til hjertearytmier, særlig atrieflimmer – kontinuerlig overvåkning av puls og blodtrykk er derfor essensielt under trening

• Varmeintoleranse, som kan forverres ved fysisk aktivitet i varme omgivelser

• Proksimal myopati, som gir uttalt svakhet i hofte- og skuldermuskulatur

• Ujevn toleranse for belastning, som påvirkes av svingninger i tyreoideahormonstatus

Alle disse tilstandene er potensielt reversible når pasienten oppnår eutyreose (normal hormonbalanse)⁵.

Tiltak og intervensjoner

• Lett til moderat fysisk aktivitet bør tilpasses pasientens dagsform og vurderes individuelt med hensyn til pulsrespons, pustemønster og grad av tretthet.

• Styrketrening for proksimal muskulatur kan bidra til å reversere Graves-relatert myopati. Start med lav motstand og gradvis progresjon.

• Utholdenhetstrening bør utføres under nøye overvåkning. Bruk av Rate of Perceived Exertion (RPE) fremfor puls alene anbefales dersom pasienten bruker betablokkere som demper hjertefrekvensrespons⁷.

• Funksjonell trening og ADL-rettet tilnærming anbefales ved uttalt svakhet eller redusert mobilitet.

• Pasientopplæring i forhold til egen sykdom, tegn på over- eller underbehandling, og behov for tverrfaglig oppfølging er avgjørende.

Spesielle hensyn etter behandling

• Pasienter som nylig har gjennomgått kirurgi eller radiojodbehandling kan utvikle hypotyreose, som gir redusert energi, muskelsvakhet og tretthet – dette krever justering av treningsprogrammet.

• Medikamentelle svingninger (for eksempel under innstilling på levotyroksin eller tyreostatika) kan føre til veksling mellom hyper- og hypotyreose. Fysioterapeuten må da være særlig årvåken for symptomer og kontakte lege ved behov³.

Forholdsregler og symptomer ved hypotyreose

Ved Graves’ sykdom kan pasienten svinge mellom hypertyreose og hypotyreose – spesielt etter behandling med radiojod, kirurgi eller under medikamentjusteringer. Det er derfor avgjørende at fysioterapeuter kjenner igjen symptomer på hypotyreose for å tilpasse behandlingen og unngå overbelastning.

Typiske symptomer og kliniske tegn på hypotyreose inkluderer:

• Uttalt tretthet og apati

  Pasienter kan fremstå med lav energi, initiativløshet og svekket utholdenhet. Selv enkle aktiviteter kan oppleves som utmattende. Treningen bør tilpasses dette funksjonsnivået og økes gradvis.

• Kuldeintoleranse

  Redusert varmeproduksjon fører til at pasienten fryser lett. Varmt treningsmiljø og tilstrekkelig bekledning bør vurderes.

• Vektøkning og endringer i hud og hår

  Hypotyreose kan gi vektøkning som følge av redusert metabolisme, samt tørr hud og sprøtt, tørt hår. Dette kan påvirke pasientens motivasjon og selvbilde, og bør håndteres med sensitivitet i kommunikasjonen.

• Kardiovaskulære endringer

  Redusert hjertets minuttvolum, lav puls og dårlig perifer sirkulasjon kan medføre svimmelhet, redusert oksygenering og nedsatt arbeidskapasitet. Puls og blodtrykk bør følges nøye, og trening med moderat intensitet tilstrebes.

• Nevrologiske symptomer

  Pasienten kan vise tegn til ataksi (ustøhet), intensjonstremor (skjelving under målrettede bevegelser), og nystagmus (ufrivillige øyebevegelser). Disse funnene bør dokumenteres og vurderes ved funksjonsmålinger.

Ved mistanke om hypotyreose, eller dersom pasienten allerede har kjent diagnose, skal trening justeres med hensyn til redusert metabolsk og nevromuskulær kapasitet. Ved forverring eller nye symptomer bør fysioterapeuten rådføre seg med ansvarlig lege.

Differensialdiagnoser ved Graves’ sykdom

Det kliniske bildet ved Graves’ sykdom – spesielt i faser med hypertyreose eller svingende hormonnivå – kan overlappe med en rekke andre tilstander. Det er viktig at fysioterapeuter er kjent med disse differensialdiagnosene, både for egen klinisk forståelse og for å kunne gi informerte henvisninger ved behov.

Viktige differensialdiagnoser inkluderer:

• Hypertyreose (ikke-autoimmun)

  Andre årsaker til hypertyreose som toksisk nodulær struma eller tyreoideitt kan gi lignende symptomer som ved Graves’, men uten autoimmun årsak. Klinisk kan differensiering være vanskelig uten laboratorieprøver.

• Thyreoideastorm

  En akutt, livstruende forverring av hypertyreose med alvorlig takykardi, hypertermi og bevissthetspåvirkning. Dette er en medisinsk nødsituasjon som krever øyeblikkelig hjelp.

• Hyperparatyreose

  Gir økt nivå av kalsium i blodet, som kan gi muskelsvakhet, nyrestein og skjelettsmerter. Symptomer som tretthet og konsentrasjonsvansker kan feiltolkes som hypotyreose eller Graves.

• Tyreoideakreft

  Kan presentere seg med knuter, heshet eller trykkfølelse i halsen. Ved mistanke bør videre utredning foretas av endokrinolog eller onkolog.

• Myasthenia gravis

  En autoimmun sykdom som gir muskelsvakhet, ofte med øyemuskulatur og ansikt som første manifestasjon. Kan forveksles med Graves’ oftalmopati.

• Psykiske lidelser

  Angst, panikkanfall og affektive lidelser kan etterligne symptomer på hypertyreose som uro, svetting, hjertebank og søvnvansker.

• Atrieflimmer

  Forekommer både som en komplikasjon ved hypertyreose og ved andre hjertesykdommer. Kan gi hjertebank, svimmelhet og redusert kondisjon.

• Kongestiv hjertesvikt

  Symptomer som redusert arbeidskapasitet, dyspné og tretthet kan ligne både hypo- og hypertyreose. Bør alltid vurderes ved eldre pasienter med komorbiditet og redusert funksjon.

Kilder:

1. Pokhrel B, Bhusal K. Graves disease. StatPearls [Internet]. 2021 Jul 21.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448195/

2. Medical news Today Graves Disease :https://www.medicalnewstoday.com/articles/170005#symptoms

3. Goodman C, Fuller K. Pathology: Implications for the Physical Therapist. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2009.

4. Davies TF, Andersen S, Latif R, Nagayama Y, Barbesino G, Brito M, Eckstein AK, Stagnaro-Green A, Kahaly GJ. Graves’ disease. Nature reviews Disease primers. 2020 Jul 2;6(1):1-23.: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32616746/

5. Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier, 2007.

6. Mercuro G, Panzuto MG, Bina A, et al. Cardiac function, physical exercise Capacity, and quality of Life during long term thyrotropin-suppressive therapy with Levothyroxine: Effect of individual Dose Tailoring. J of Clinical endocrinology and metabolism. 2000 85: 159-164.

7. Franklyn J. The management of Hyperthyroidism. New England Journal of Medicine. 1994; 331(8):559.

8. Fukushima H, Matsuo H, Imamura K, et al. Diagnosis and discrimination of autoimmune graves’ diseas nad Hashimoto’s disease using thyroid stimulation hormone receptor-containing recombinant proteoliposomes. Journal of Bioscience and Bioengineering. 2009. 108(6):551-56.