Hælspore (Calcaneal spore)

En calcaneal spore, ofte kjent som en hælspore, oppstår når en beinutvekst dannes på hælbenet (calcaneus). Disse utvekstene kan lokaliseres enten på baksiden av hælen (dorsal hælspore) eller under fotsålen (plantar hælspore). Dorsale hælsporer forbindes ofte med akillessene-tendinopati, mens sporer under fotsålen vanligvis er assosiert med plantar fasciitt.

Anatomisk Plassering

Sporets spiss ligger enten:

• Innenfor opprinnelsen til plantarfasciaen (på det mediale tuberkelet av calcaneus), eller

• Over dette området, i tilknytning til opprinnelsen av flexor digitorum brevis-muskelen.

Patofysiologi

Forholdet mellom dannelsen av hælsporer, det mediale tuberkelet av calcaneus og de intrinsiske musklene i hælen fører til en konstant trekkbelastning på plantarfasciaen. Denne mekaniske belastningen kan utløse en inflammatorisk respons, noe som ofte resulterer i smerte og stivhet i hælområdet. Over tid kan dette bidra til kroniske plager, spesielt hos individer som utsetter hælen for høy belastning, som idrettsutøvere eller personer med stående arbeid.

Assosierte Tilstander

• Dorsale hælsporer: Forbundet med overbelastning av akillessenen, ofte som følge av repetitiv belastning, dårlig fottøy eller biomekaniske feil.

• Plantar hælsporer: Assosiert med plantar fasciitt, der mikrotraumer og kollagenforringelse i plantarfasciaen bidrar til smerte og dysfunksjon.  [1]

Klinisk Relevante Anatomiske Strukturer

Kalkaneus og Intrinsiske Fotmuskler

Calcaneus, eller hælbenet, fungerer som en viktig strukturell og biomekanisk støtte for foten. Flere muskler og plantarfasciaen bidrar til trekkbelastning på calcaneus-tuberositeten og tilstøtende områder, spesielt når overdreven eller unormal pronasjon forekommer.

Viktige muskler som påvirker calcaneus inkluderer:

• Soleus og gastrocnemius: Disse dype leggmusklene bidrar til plantar fleksjon av ankelen og gir kraftig trekk på akillessenen.

• Plantaris: En liten, men funksjonell muskel som kan bidra til trekkbelastning.

• Abductor digiti minimi og abductor hallucis: Stabiliserer fotens laterale og mediale buer.

• Flexor digitorum brevis og extensor digitorum brevis: Bidrar til fleksjon og ekstensjon av tærne.

• Quadratus plantae: Hjelper med justering av trekkretning på flexor digitorum longus.

• Extensor hallucis brevis: Viktig for stortåens bevegelighet.

Plantarfasciaen, som strekker seg fra calcaneus-tuberositeten til metatarsalhodene, er kritisk for å opprettholde fotens mediale langsgående bue. Repetitive mikrotraumer i denne strukturen, forårsaket av økt belastning eller unormal biomekanikk, kan føre til mikrorifter og etterfølgende betennelse. Over tid kan dette resultere i spordannelse.

Epidemiologi og Etiologi

Forekomst

Hælsporer er vanlige blant voksne og kan være asymptomatiske i mange tilfeller. En epidemiologisk studie viste at 11 % av den voksne amerikanske befolkningen utviklet en calcaneal spore som et tilfeldig funn på røntgen[6].

Årsaker

Etiologien bak hælsporer har vært gjenstand for debatt. Følgende faktorer har blitt foreslått:

• Hereditet: Genetisk predisposisjon kan spille en rolle.

• Metabolske forstyrrelser: Diabetes, gikt, og andre tilstander kan bidra til spordannelse.

• Systemiske inflammatoriske sykdommer: Som revmatoid artritt.

• Unormale biomekaniske krefter: Den mest anerkjente årsaken er overdreven eller unormal pronasjon, som skaper økt spenning i strukturene som fester seg i regionen rundt calcaneus-tuberositeten.

  
  

Mekanisme

Den mekaniske belastningen som plantarfasciaen og de omkringliggende musklene utøver, fører til repetitiv traume i calcaneus. Disse mikrotraumene fører til mikrorifter i fascien nær festepunktet på calcaneus, som kroppen forsøker å reparere. Reparasjonsprosessen fører til betennelse, som igjen kan resultere i beinvekst (hælspor).

Asymptomatiske hælsporer er relativt vanlige og trenger ikke nødvendigvis behandling. Symptomatiske sporer assosieres ofte med plantar fasciitt eller andre tilstander som medfører smerte og funksjonsbegrensninger.

Karakteristikk og Klinisk Presentasjon

Oversikt over Smertefull Hæl og Kalkaneale Sporer

Smerte i hælen er en relativt vanlig fotplage, men kalkaneale sporer blir ikke sett på som den primære årsaken til hælsmerter. Disse sporene oppstår som et resultat av langvarig belastning på plantarfasciaen og fotmusklene, ofte som en reaksjon på plantar fasciitt[8].

Lokaliserte Symptomer:

• Smerten er vanligvis lokalisert i området rundt den mediale prosessen på calcaneus-tuberositeten.

• Smerten skyldes trykk i området der plantarfasciaen fester seg til calcaneus.

• Tilstanden kan være asymptomatisk eller utvikle seg til å bli svært smertefull og potensielt funksjonshemmende[9].

Typiske Pasienter:

• Flertallet av pasientene er middelaldrende voksne.

• Overvekt regnes som en risikofaktor.

• Ikke alle hælsporer forårsaker symptomer; mange er smertefrie, men symptomatiske tilfeller kjennetegnes ofte av smerter under vektbærende aktiviteter, særlig om morgenen eller etter perioder med hvile.

Årsaken til Smerten

Smerten skyldes ikke mekanisk trykk fra sporen i seg selv, men en inflammatorisk respons som oppstår som en reaksjon på mikrotraumer i området.

Typer Kalkaneale Sporer

Kalkaneale sporer kan deles inn i to hovedtyper basert på deres plassering i forhold til plantarfasciaens innfesting:

1. Type A: Disse sporene er lokalisert over plantarfasciaens innfestning.

2. Type B: Disse sporene strekker seg fremover fra plantarfasciaens innfestning, distalt innenfor plantarfasciaen.

Statistisk sett har type A-sporer en lengre gjennomsnittlig lengde enn type B-sporer, men pasienter med type B-sporer rapporterer ofte mer alvorlig klinisk smerte[10].

Klassifisering av Sporer

Sporer kan også klassifiseres i tre distinkte typer basert på størrelse, vekstvinkel, og symptomatologi:

1. Store og Asymptomatiske:

   • Disse sporene er store, men forårsaker ikke symptomer fordi vekstvinkelen gjør at sporen ikke blir belastet under vektbærende aktiviteter.

   • Eventuelle inflammatoriske endringer kan også ha avtatt, noe som gjør dem smertefrie[11].

2. Store og Smertefulle:

   • Disse sporene forårsaker smerter ved vektbæring, ofte på grunn av en endring i vinkelen på calcaneus forårsaket av depresjon i den langsgående fotbuen.

   • Sporene kan bli et vektsbærende punkt som fører til intractable smerte[11].

3. Små og Uregelmessige:

   • Disse sporene har bare en liten mengde beinutvekst og en uregelmessig, taggete kontur.

   • De er ofte ledsaget av et område med redusert beintetthet rundt plantarfasciaens opphav, noe som indikerer en subakutt inflammatorisk prosess.

   • Alle kalkaneale sporer starter på denne måten, men bare noen få blir symptomatiske på dette stadiet, da etiologiske faktorer ofte er akutte[11].

Denne inndelingen gir innsikt i hvordan kalkaneale sporer kan variere i alvorlighet og hvordan symptomene oppstår, noe som er viktig for riktig diagnostikk og behandling.

Differensialdiagnose og behandlingsstrategier for kroniske hælsmerter

Kroniske hælsmerter kan være en manifestasjon av flere underliggende tilstander, og en nøyaktig differensialdiagnose er avgjørende for å kunne planlegge riktig behandling. Kombinasjonen av kliniske funn og diagnostisk bildediagnostikk gir grunnlaget for å skille mellom ulike tilstander som kan forårsake smerter i hælen.

Differensialdiagnoser for kroniske hælsmerter

1. Muskel- og skjelettrelaterte årsaker:

• Peroneal tendinitt: Betennelse i én eller begge peronealsener, ofte diagnostisert ved hjelp av MR eller ultralyd. Denne tilstanden kan føre til smerter på utsiden av foten og forveksles med andre hælproblemer.

• Haglunds deformitet: En fremtredende beinforandring på baksiden av calcaneus, ofte ledsaget av bursitt. Diagnosen bekreftes med røntgenbilder eller ultralyd i maksimal dorsalfleksjon av foten¹².

• Severs sykdom (calcaneal apofysitt): En vanlig årsak til hælsmerter hos barn og unge idrettsutøvere. Betennelse i calcaneusapofysen oppdages ofte ved klinisk undersøkelse og kan bekreftes med ultralyd¹³¹⁴.

2. Traumatisk påvirkning:

• Calcaneusfrakturer og stressfrakturer: Disse frakturene oppstår ofte som følge av repetitiv belastning på hælen. Diagnosen stilles ved hjelp av Ottawa Ankle Rules, røntgenbilder, MR eller isotopskanning¹⁵.

3. Nevrologiske årsaker:

• Baxter nerveinnklemning: Kronisk kompresjon av den første grenen av nervus plantaris lateralis kan føre til smerter på innsiden av hælen. Klinisk undersøkelse med Tinels tegn er sentral i diagnosen.

• Tarsaltunnelsyndrom: Impingement av nervus tibialis posterior, ofte bekreftet med Tinels tegn og dorsalfleksjon-eversionstest.

4. Andre årsaker:

• Hælputesyndrom: Atrofi eller betennelse i hælens støtdempende fettpute kan gi smerter. Diagnosen baseres på kliniske funn og ultralyd.

• Kroniske smerter i laterale ankel: Kan indikere underliggende strukturelle eller nevrologiske problemer og diagnostiseres med MR.

Diagnostiske prosedyrer

En grundig pasienthistorikk og fysisk undersøkelse er grunnlaget for diagnosen. Bildediagnostikk, som røntgen, brukes ofte for å bekrefte tilstedeværelsen av calcaneale sporer eller kalkdannelser ved festet til plantarfascia eller akillessenen¹⁷. Selv om MR sjelden er nødvendig, kan det være aktuelt i komplekse tilfeller.

Viktige elementer i undersøkelsen inkluderer:

• Evaluering av bevegelsesutslag i ankel og fot, med særlig fokus på passiv dorsalfleksjon.

• Palpasjon av plantarfasciaens proksimale feste for å identifisere ømhet, sporer eller deformiteter.

• Vurdering av hælputens tilstand og muskelstyrke for å identifisere atrofi.

• Testing av nervefunksjon ved bruk av Tinels tegn og vurdering av sensoriske endringer.

• Analyse av gangmønster og belastning på foten under vektbæring.

Behandlingsstrategier for hælsmerter

Behandling av hælsmerter følger ofte en trinnvis tilnærming som tar hensyn til alvorlighetsgraden av symptomer og pasientens respons på tidligere tiltak. Kliniske retningslinjer anbefaler å følge en strukturert behandling i tre nivåer, med en tidsramme på seks uker til seks måneder for hvert nivå.

Nivå I:

• NSAIDs: Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler er førstevalget og gir ofte rask smertelindring¹⁸.

• Kortisoninjeksjoner: Tilbyr en midlertidig lindring ved å redusere betennelse, selv om dette ikke er en langsiktig løsning¹⁹.

Nivå II:

• Gjentatte kortisoninjeksjoner kan vurderes ved vedvarende symptomer¹⁹²².

• Botulinumtoksin: Ansett som effektivt for å redusere smerter hos pasienter som ikke responderer på andre tiltak²³²⁴.

Nivå III:

• Kirurgiske inngrep som endoskopisk plantar fasciotomi eller minimalt invasive teknikker vurderes når konservative tiltak er utilstrekkelige²⁶.

Klinisk vurdering og måling av funksjon

Ved vurdering av behandlingsutfall brukes ofte måleverktøy som Lower Extremity Functional Scale (LEFS) for å evaluere pasientens funksjonelle status. Slike verktøy gir verdifulle data om fremgangen i behandlingen og hjelper klinikere med å justere tiltak etter behov.

Konservativ Behandling av Kalkaneale Sporer

Tier I: Grunnleggende Konservative Tiltak

1. Polstring og stapping av foten:

• Tilbyr støtte og stabilisering av fotens strukturer.

• Reduserer belastningen på plantar fascia og lindrer smerte.

• Kan være effektivt som en midlertidig løsning for pasienter med akutt smerte eller inflammasjon.

• Referanser: [29][30].

2. Terapeutiske Ortotiske Såler:

• Brukes for kortsiktig smertelindring.

• Støtter fotbuen og reduserer spenning i plantar fascia.

• Kan tilpasses til pasientens behov og gi en umiddelbar lettelse.

• Referanser: [31][32].

3. Tøyningsøvelser for Akillessenen og Plantar Fascia:

• Reduserer stivhet og forbedrer fleksibiliteten i foten.

• Fokuserer på å forlenge plantar fascia og akillessenen, noe som reduserer stress på hælen.

• Utføres daglig for optimal effekt.

• Referanser: [33][34].

4. Prefabrikkerte og Tilpassede Ortotiske Enheter:

• Prefabrikkerte ortoser har vist bedre resultater enn spesialtilpassede enheter for symptomforbedring.

• Gir stabilitet og kan redusere smerte ved langvarig belastning.

• Anbefalingsgrad: B.

• Referanser: [35].

5. Nattskinner:

• Holder foten i en dorsalflektert stilling gjennom natten.

• Reduserer morgenstivhet ved å forlenge plantar fascia.

• Anbefales til pasienter med langvarige symptomer.

• Anbefalingsgrad: B.

• Referanser: [36].

6. Fysioterapi:

• Et viktig tiltak for å forbedre funksjonen i foten.

• Fokus på styrke, propriosepsjon og tøyningsøvelser.

• Anbefales sterkt som en del av en helhetlig behandlingsplan.

• Anbefalingsgrad: I.

• Referanser: [37].

7. Gips eller Støvel Immobilisering:

• Brukes i mer alvorlige tilfeller for å avlaste foten og redusere inflammasjon.

• Langvarig immobilisering bør unngås for å forhindre muskelatrofi.

• Anbefalingsgrad: C.

• Referanser: [38].

Tier III: Avanserte Konservative Tiltak

1. Ekstrakorporal Sjokkbølgebehandling (ESWT):

• En ikke-invasiv teknikk som bruker høyfrekvente lydbølger for å stimulere vevsreparasjon.

• Effektiv for pasienter som ikke har respondert på grunnleggende konservativ behandling.

• Anbefalingsgrad: B.

• Referanser: [39][40][41][42].

2. Bipolar Radiofrekvens (Microtenotomi):

• Bruker radiofrekvensenergi for å redusere inflammasjon og stimulere til heling.

• Tilbys som en alternativ behandling for pasienter med kroniske symptomer.

• Anbefalingsgrad: C.

• Referanser: [43].

Konservativ behandling av kalkaneale sporer bør starte med grunnleggende tiltak som polstring, tøyningsøvelser og bruk av ortotiske enheter. Dersom symptomene vedvarer, kan mer avanserte metoder som ESWT og radiofrekvensbehandling vurderes. En skreddersydd behandlingsplan og kontinuerlig evaluering er avgjørende for optimal symptomlindring og funksjonsforbedring.

Manglende Evidens i Retningslinjene for Behandling av Kalkaneale Sporer

Behandlinger med Begrenset Dokumentasjon

1. Bipolar Radiofrekvens (Microtenotomi):

   • Fikk en grad C-anbefaling i retningslinjene.

   • Oppdateringer fra forskning:

     • Mars 2015: Studien viste at microtenotomi kan gi resultater som er sammenlignbare med åpen kirurgi, men med mindre morbiditet for pasienter med plantar fasciitis. [44]

     • Desember 2015: Studien viste at radiofrekvens microtenotomi (RM) og plantar fasciotomi (PF) var like effektive for plantar fasciitis, men kombinasjonen av begge prosedyrer økte risikoen for komplikasjoner. [45]

2. Kirurgisk Effektivitet:

   • Kirurgiske inngrep som plantar fasciotomi og reseksjon av kalkaneal spore gir midlertidig smertelindring og forbedret mobilitet.

   • Langtidseffekten og tilbakefallsraten er fortsatt ukjent, spesielt for idrettsutøvere og diabetikere. [46]

3. Rollen til Bildediagnostikk:

   • Det er usikkert om kalkaneale sporer direkte bidrar til smerte, da bildediagnostikk ofte viser sporer hos pasienter med plantar fasciitis uten at symptomene nødvendigvis stemmer overens. [47]

4. Høyintensitets Laserterapi (HILT):

   • Begrenset forskning tilgjengelig som sammenligner HILT med tradisjonell terapi. [48]

5. Årsaker til Kalkaneale Sporer:

   • Debatt pågår om hvorvidt sporer skyldes mekanisk stress eller inflammasjon. Histologiske studier viser fravær av inflammasjon, noe som antyder at mekanisk stress kan være avgjørende. [49]

Fysioterapibasert Behandling

1. Lavdose Radioterapi:

   • Dokumentert som en trygg og effektiv behandling for smertefulle hælsporer.

   • Langvarig smertelindring ble rapportert i opptil 2 år, men optimal dosering (1.0 Gy vs. 0.5 Gy) er fortsatt uklart. [50][51]

2. Kryoultralyd og Kryoterapi:

   • Effektivt for kronisk plantar fasciitis med hælsporer. Kryoultralyd gir bedre resultater sammenlignet med tradisjonell kryoterapi. [52]

3. Termoterapi:

   • Kuldebehandling: Lindrer inflammasjon og reduserer smerte.

   • Varmebehandling: Løsner muskulatur og fremmer blodtilførsel. [53]

4. Lavnivå Laserterapi:

   • Effektiv behandling for hælsporer, men mer forskning er nødvendig for å styrke evidensen. [54]

5. Konvensjonell Fysioterapi:

   • Tiltak: Ultralyd, laserbehandling, tøynings- og styrkeøvelser, samt varme-/kuldebehandling (kontrastbad).

   • Mål: Eliminere inflammasjon rundt sporen.

   • Behandlingsprogrammer varer typisk i 6 til 12 måneder.

6. Radial Sjokkbølgeterapi (RSWT):

   • Bruker mekaniske bølger for å redusere inflammasjon i plantar fasciitis.

7. Ekstrakorporal Sjokkbølgeterapi (ESWT):

   • Blandede resultater fra studier: Noen viser betydelig lindring av symptomer, mens andre peker på begrenset effekt. [55][56][57]

Konklusjon

Selv om behandlinger som radiofrekvens, ESWT og kirurgiske inngrep viser potensial for å redusere smerte og forbedre funksjon, er det behov for ytterligere forskning for å styrke dokumentasjonen. Fysioterapi og konservative tiltak forblir hjørnesteinene i behandling av kalkaneale sporer, med individualisert tilnærming som nøkkel til suksess.

Ortoser og fottøytilpasninger: Effektive tiltak for hælsmerter og relaterte tilstander

Ortoser og fottøytilpasninger er vanlige konservative behandlingsmetoder for å lindre smerter i hælen og håndtere tilstander som plantar fasciitt, hælspore og relaterte biomekaniske problemer. Disse tiltakene spiller en viktig rolle i både akutte og kroniske tilfeller, med mål om å stabilisere, avlaste og støtte fotens strukturer.

Ortoser og deres funksjoner

En ortose er et individuelt tilpasset hjelpemiddel som kan gi støtte og avlastning for hælen, redusere trykk, og gi ekstra demping der det trengs mest. Ortoser brukes ofte i behandling av smerter assosiert med plantar fasciitt eller hælsporer. Hensikten er å stabilisere fotens biomekanikk og redusere belastningen på plantarfascia og hælbenet, noe som bidrar til å redusere smerte og betennelse¹.

Studier viser at ortoser, både prefabrikkerte og spesialtilpassede, er effektive for å fordele trykk jevnt over hælområdet. Dette reduserer topptrykk på bakfoten og minsker risikoen for ytterligere skade på omkringliggende strukturer².

Nattskinner: En konservativ tilnærming

Nattskinner brukes ofte som en del av en konservativ behandlingsplan for plantar fasciitt. Disse skinnen holder ankelen i en lett dorsalfleksjon (ca. 5 grader) gjennom natten, noe som bidrar til å strekke plantarfascia og akillessenen. Forskning viser at bruk av nattskinner i kombinasjon med andre konservative tiltak gir betydelig smertelindring på kort sikt³.

Langsiktige resultater er imidlertid mer varierte, og nattskinner alene ser ikke ut til å forhindre tilbakefall av plantar fasciitt etter to års oppfølging. Dette indikerer at nattskinner fungerer best som en del av en helhetlig tilnærming, kombinert med andre behandlinger som stretching og ortoser⁴.

Hælkiler og innleggssåler: Avlastning og trykkfordeling

Hælkiler og spesialinnlegg er ofte foreskrevet for å redusere trykket på hælsporer og fordele støtkreftene jevnt. Disse innleggene gir ekstra demping og kan redusere stress på hælbenet. Det er imidlertid viktig å merke seg at ikke alle typer hælkiler gir like gode resultater. Chia har påpekt at noen hælkiler kan være ineffektive for å redusere bakfotsbelastning og kan til og med øke topptrykk⁵.

Prefabrikkerte og spesialtilpassede ortoser har vist seg å være overlegne når det gjelder å redusere topptrykk på bakfoten og gi jevn trykkfordeling, noe som gjør dem til en foretrukket løsning for mange pasienter⁶.

Fottøytilpasning: Viktigheten av riktig skotøy

Riktig skotøy spiller en avgjørende rolle i behandlingen av hælsmerter. Spesialdesignet fottøy og innleggssåler kan lindre symptomer som plantar fasciitt, hælsporer og akillestendinopati. Eksempelvis kan spesialiserte innersåler bidra til smertelindring under fysisk aktivitet hos pasienter med Sever's skade, selv uten andre behandlingstiltak⁷.

Pasienter som lider av overpronasjon, flate fotbuer eller nedsunkne buer kan dra nytte av skotøy som er utviklet for å korrigere biomekaniske ubalanser. Disse tilpasningene kan ikke bare lindre smerter, men også forbedre gangmønsteret og redusere risikoen for fremtidige skader⁸.

Kliniske betraktninger og behandlingsvalg

Hælsporer, enten de er dorsale eller plantare, er ofte forbundet med smerte og funksjonsbegrensninger. Dorsale hælsporer knyttes vanligvis til akillestendinopati, mens plantare hælsporer ofte er relatert til plantar fasciitt. Disse tilstandene oppstår vanligvis som følge av repetitiv belastning og mikroskader, som fører til betennelse og smerte⁹.

Diagnostisering av hælsporer krever ofte bruk av røntgen for å bekrefte tilstedeværelsen av benete utvekster. Behandlingen kan være både medisinsk og ikke-medisinsk, avhengig av pasientens symptomer og respons på konservative tiltak¹⁰. Ikke-medisinske metoder som ortoser, nattskinner og skotøytilpasning gir ofte gode resultater, men i noen tilfeller kan det være nødvendig med medisinsk intervensjon for å håndtere alvorlige symptomer.

Kilder:

1. Johal KS .,‘Plantar fasciitis and the calcaneal spur: Fact or fiction?’., Foot Ankle Surg.,18 March 2012 (level of evidence 3B)

2. Gill LH. Plantar fasciitis: diagnosis and conservative management. J Am Acad Orthop Surg, 1997

3. McCarthy DJ, Gorecki GE: The anatomical basis of inferior calcaneal lesions. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (level of evidence: 2C)

4. Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW. Treatment of plantar fasciitis. AmfckLRFam Physician 2001 (level of evidence: 5)

5. Heyd, Reinhard, et al. "Radiation therapy for painful heel spurs." Strahlentherapie und Onkologie 183.1 (2007): 3-9. (level of evidence: 1B)

6. McCarthy DJ, Gorecki GE: The anatomical basis of inferior calcaneal lesions. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (level of evidence: 2C)

7. Overview of the calcaneus bone image - © Kenhub [https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/calcaneus

8. E.K. Agyekum., “Heel pain: A systematic review”., Chinese Journal of Traumatology., 2015 (level of evidence 1A)

9. B. Jasiak-Tyrkalska., ‘Efficacy of two different physiotherapeutic preocedures in comprehensive therapy of plantar calcaneal spur’., Fizjoterapia Polska., January 2007 (level of evidence: 1B)

10. Zhou, Binghua, et al. "Classification of Calcaneal Spurs and Their Relationship With Plantar Fasciitis." The Journal of Foot and Ankle Surgery 54.4 (2015): 594-600. (level of evidence: 3A)

11. Henri L. Duvries., “Heel Spur (Calcaneal Spur)”., AMA Arch Surg., (level of evidence: 3A)

12. Chauveaux, D., et al. "A new radiologic measurement for the diagnosis of Haglund's deformity." Surgical and Radiologic Anatomy 13.1 (1991): 39-44. (level of evidence: I)

13. Perhamre, Stefan, et al. "Sever’s injury: a clinical diagnosis." Journal of the American Podiatric Medical Association 103.5 (2013): 361-368. (level of evidence: 3A)

14. Hosgoren, B., A. Koktener, and Gülçin Dilmen. "Ultrasonography of the calcaneus in Sever's disease." Indian pediatrics 42.8 (2005): 801. (level of evidence: 4)

15. Yu, Sarah M., and Joseph S. Yu. "Calcaneal avulsion fractures: an often forgotten diagnosis." American Journal of Roentgenology 205.5 (2015): 1061-1067. (level of evidence: 2A)

16. Rosenbaum, Andrew J., John A. DiPreta, and David Misener. "Plantar heel pain." Medical Clinics of North America 98.2 (2014): 339-352. (level of evidence: 2A)

17. Aldridge, Tracy. "Diagnosing heel pain in adults." American family physician 70 (2004): 332-342. (Level of evidence: 2A)

18. Donley BG, Moore T, Sferra J, Gozdanovic J, Smith R. The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication (NSAID) in the treatment of plantar fasciitis: a randomized, prospective, placebo-controlled study. Foot Ankle Int 28:20–23, 2007.(level of evidence: 1B)

19. Kalaci A, Cakici H, Hapa O, Yanat AN, Dogramaci Y, Sevinç TT. Treatment of plantar fasciitis using four different local injection modalities: a randomized prospective clinical trial. J Am Podiatr Med Assoc 99:108–113, 2009.(level of evidence: 1B)

20. Kiter E, Celikbas E, Akkaya S, Demirkan F, Kilic BA. Comparison of injection modalities in the treatment of plantar heel pain: a randomized controlled trial. 
J Am Podiatr Med Assoc 96:293–296, 2006. 
(level of evidence: 1B)

21. Buccilli TA Jr, Hall HR, Solmen JD. Sterile abscess formation following a cortico- 
steroid injection for the treatment of plantar fasciitis. J Foot Ankle Surg 44:466– 
468, 2005.
(level of evidence: 3A)

22.  Porter MD, Shadbolt B. Intralesional corticosteroid injection versus extracorporeal 
shock wave therapy for plantar fasciopathy. Clin J Sport Med 15:119–124, 2005. 
(level of evidence: 1B)

23. Placzek R, Holscher A, Deuretzbacher G, Meiss L, Perka C. [Treatment of chronic plantar fasciitis with botulinum toxin Adan open pilot study on 25 patients with a 14-week-follow-up.]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 144:405–409, 2006. German. 
(level of evidence: 1B)

24. Placzek R, Deuretzbacher G, Meiss AL. Treatment of chronic plantar fasciitis with Botulinum toxin A: preliminary clinical results. Clin J Pain 22:190–192, 2006. 
(level of evidence: 1B)

25. Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Treatment of pain attributed to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short-term, randomized, placebo- controlled, double-blind study. Am J Phys Med Rehabil 84:649–654, 2005. 
(level of evidence: 1B)

26. Urovitz EP, Birk-Urovitz A, Birk-Urovitz E. Endoscopic plantar fasciotomy in the 
treatment of chronic heel pain. Can J Surg 51:281–283, 2008. 
(level of evidence: 2A)

27. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. The instep plantar fasciotomy for chronic plantar fasciitis. A retrospective review. J Am Podiatr Med Assoc 90:66–69, 2000.(level of evidence: 2B)

28. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Five-year follow-up results of 
instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 39:218–223, 
2000. 
(level of evidence: 2B)

29. Shikoff MD, Figura MA, Postar SE. A retrospective study of 195 patients with heel pain. J Am Podiatr Med Assoc 76:71–75, 1986. 
(level of evidence: 2B)

30. Williams PL. The painful heel. Br J Hosp Med 38:562–563, 1987. 
(level of evidence: 4)

31. Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med 166:1305–1310, 2006.(level of evidence: 1B)

32. Roos E, Engstrom M, Soderberg B. Foot orthoses for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int 27:606–611, 2006.(level of evidence: 1B)

33. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 85-A:1270–1277, 2003.(level of evidence: 1B)

34. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, Graci PA, Williams TT, Wilding GE, Baumhauer JF. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 88:1775–1781, 2006.(level of evidence: 2B)

35. Pfeffer, Glenn, et al. "Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis." Foot & Ankle International 20.4 (1999): 214-221.(level of evidence: 1B)

36. Lee, Sae Yong, Patrick McKeon, and Jay Hertel. "Does the use of orthoses improve self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis? A meta-analysis." Physical Therapy in Sport 10.1 (2009): 12-18.(level of evidence: 1A)

37. Cleland JA, Abbott JH, Kidd MO, Stockwell S, Cheney S, Gerrard DF, Flynn TW. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial.(level of evidence: 1B)

38. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician 72:2237–2242, 2005. (level of evidence: 1A)

39. Lee, Gregory P., John A. Ogden, and G. Lee Cross. "Effect of extracorporeal shock waves on calcaneal bone spurs." Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930. (level of evidence: 1A)

40. Marks W, Jackiewicz A, Witkowski Z, Kot J, Deja W, Lasek J. Extracorporeal shock- wave therapy (ESWT) with a new-generation pneumatic device in the treatment of heel pain. A double blind randomised controlled trial. Acta Orthop Belg 74:98– 101, 2008. (level of evidence: 1B)

41. Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH. Extracorporeal shock wave for chronic proximal plantar fasciitis: 225 patients with results and outcome 
predictors. J Foot Ankle Surg 48:148–155, 2009. 
(level of evidence: 2B)

42. Pribut SM. Current approaches to the management of plantar heel pain syndrome, including the role of injectable corticosteroids. J Am Podiatr Med Assoc 97:68–74, 2007. (Level of Evidence: 5)

43. Weil L Jr, Glover JP, Sr Weil LS. A new minimally invasive technique for treating plantar fasciosis using bipolar radiofrequency: a prospective analysis. Foot Ankle Spec 1:13–18, 2008. (Level of Evidence: 4)

44. Lucas, Douglas E., Scott R. Ekroth, and Christopher F. Hyer. "Intermediate-Term Results of Partial Plantar Fascia Release With Microtenotomy Using Bipolar Radiofrequency Microtenotomy." The Journal of Foot and Ankle Surgery54.2 (2015): 179-182.(level of evidence: 3B)

45. Chou, Andrew Chia Chen, et al. "Radiofrequency microtenotomy is as effective as plantar fasciotomy in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis." Foot and Ankle Surgery (2015). (Level of Evidence: 4)

46. Hari A, Abilash SS, Gomes M. Functional outcome of open calcaneal spur resection and its association with plantar fascitis. Afr J Biomed Res [Internet]. 2024 [cited 2024 Dec 23];27(3):60–5. Available from: https://www.ajol.info/index.php/ajbr/article/view/283108

47. Menz HB, Thomas MJ, Marshall M, Rathod-Mistry T, Hall A, Chesterton LS, et al. Coexistence of plantar calcaneal spurs and plantar fascial thickening in individuals with plantar heel pain. Rheumatology (Oxford) [Internet]. 2019;58(2):237–45. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/key266

48. Tkocz P, Matusz T, Kosowski Ł, Walewicz K, Argier Ł, Kuszewski M, et al. A randomised-controlled clinical study examining the effect of high-intensity laser therapy (HILT) on the management of painful calcaneal spur with plantar fasciitis. J Clin Med [Internet]. 2021 [cited 2024 Dec 23];10(21):4891. Available from: https://www.mdpi.com/2077-0383/10/21/4891

49. Maghsoomi M, Ehteshami F, Jafari F. New treatment interventions of calcaneal spurs. J Clin Physiother. 2021;15(3):145-152.

50. Hautmann, M. G., U. Neumaier, and O. Kölbl. "Re-irradiation for painful heel spur syndrome." Strahlentherapie und Onkologie 190.3 (2014): 298-303. (level of evidence: 2B)

51. Holtmann, Henrik et al. “Randomized Multicenter Follow-up Trial on the Effect of Radiotherapy for Plantar Fasciitis (painful Heels Spur) Depending on Dose and Fractionation – a Study Protocol.” Radiation Oncology (London, England) 10 (2015): 23. PMC. Web. 8 Jan. 2016. (level of evidence: 1B)

52. Costantino, C., et al. "Cryoultrasound therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis with heel spurs. A randomized controlled clinical study." European journal of physical and rehabilitation medicine 50.1 (2014): 39-47. (level of evidence: 1B)

53.  E.K. Agyekum., “Heel pain: A systematic review”., Chinese Journal of Traumatology., 2015 (level of evidence: 1A)

54. Cinar, E., F. Uygur, and S. Toprak Celenay. "AB1447-HPR The efficacy of low level laser therapy in the treatment of calcaneal spur." Annals of the Rheumatic Diseases 71.Suppl 3 (2013): 757-757. (Level of Evidence: 4)

55. Lee, Gregory P, John A. Ogden, and G. Lee Cross. "Effect of extracorporeal shock waves on calcaneal bone spurs." Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930.

56. Krischek O., “Symptomatic low-energy shockwave therapy in heel pain and radiologically detected plantar heel spur”., Z Orthop Ihre Grenzgeb., April 1998 (level of evidence: 1B)

57. Yalcin E, “Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs: a correlation between clinical outcome and radiologic changes”, Rheumatol Int.; February 2012

58. https://www.gwapodiatry.com/blog/orthotics-and-splints-to-treat-heel-pain.cfm#:~:text=An%20orthotic%20can%20provide%20support,plantar%20fasciitis%20or%20heel%20spurs.

59. Chia KK., “Comparative trial of the foot pressure patterns between corrective orthotics, formthotics, bone spur pads and flat insoles in patients with chronic plantar fasciitis”., Ann Acad Med Singapore., October 2009 (level of evidence: 3A)

60. Perhamre S1., “Sever's injury: treatment with insoles provides effective pain relief”., Scand J Med Sci Sports., December 2011 (level of evidence: 1B)