Helvetesild (Herpes zoster)

Herpes zoster, bedre kjent som helvetesild, er en smertefull hudsykdom karakterisert av et lokalisert utslett med væskefylte blemmer¹. Tilstanden skyldes reaktivering av varicella-zoster-viruset (VZV), det samme viruset som forårsaker vannkopper. Etter primærinfeksjon forblir viruset latent i sensoriske ganglier, og kan reaktiveres senere i livet².

Det karakteristiske utslettet utvikles langs ett eller flere dermatom og følger ofte forløpet til en bestemt sensorisk nerve. Symptomene oppstår typisk 3–5 dager etter virusreaktivering og manifesterer seg ensidig, uten å krysse kroppens midtlinje³. Det er imidlertid mulig, selv om sjeldent, at flere dermatom på begge sider av kroppen affiseres uavhengig av hverandre.

Etiologi

Ved reaktivering av varicella-zoster-viruset skjer virusreplikasjon i nervecellene i sensoriske ganglier. Virioner transporteres deretter perifert langs nervefibrene til huden, hvor de gir opphav til lokal inflammasjon og vesikkeldannelse. Smerten som oppstår er et resultat av inflammasjon og irritasjon i de affiserte perifere nervene. Denne mekanismen forklarer også utviklingen av postherpetisk nevralgi – en langvarig smertetilstand som kan vedvare uker til år etter at utslettet har forsvunnet⁴.

Flere faktorer kan trigge en reaktivering av viruset:

• Psykisk eller emosjonelt stress

• Bruk av immunsuppressive legemidler

• Akutte eller kroniske sykdommer

• Malignitet

• Eksponering for VZV⁴

Smitte skjer ved direkte kontakt med vesikkelinnhold eller luftbårne dråper fra personer med aktiv sykdom⁵. Den smittsomme fasen varer inntil blemmene har tørket inn og dannet skorper.

Epidemiologi

Forekomsten av herpes zoster øker betydelig med alderen og med grad av immunsvekkelse. Tallene viser en insidens på:

• 1,2 til 3,4 per 1000 personer årlig hos yngre og ellers friske individer

• 3,9 til 11,8 per 1000 personer årlig hos personer over 65 år⁴

Det er ingen kjent sesongvariasjon i forekomst. Gjentatte episoder forekommer sjeldnere enn primære utbrudd, men ses hyppigere hos immunsupprimerte pasienter, inkludert de med HIV, kreft, eller som bruker immundempende behandling.

Kjennetegn og klinisk presentasjon

Herpes zoster har et karakteristisk sykdomsbilde som utvikler seg i tre faser og rammer ett eller flere dermatom på én side av kroppen. Den kliniske presentasjonen begynner ofte med en prodromfase som etterfølges av et smertefullt utslett med væskefylte blemmer⁴.

Sykdommen innledes vanligvis med et prodromalt stadium der pasienten opplever kraftig brennende smerte, nummenhet, parestesier eller kløe i et avgrenset dermatom. Dette skjer vanligvis 48–72 timer før utslettet oppstår. Samtidig kan allmennsymptomer som feber, hodepine, utilpasshet og lysskyhet forekomme.

I den akutte eruptive fasen utvikler pasienten utslett i form av erytematøse papler som raskt utvikler seg til smertefulle vesikler på en rød og ødematøs hudbasis. Disse kan oppstå i en eller flere bølger over tre til fem dager. Lesjonene kan være sammenhengende eller komme i avbrutte bånd langs ett til flere sammenhengende dermatom, men alltid ensidig. Etter hvert sprekker blemmene og danner skorper, og pasienten er smitteførende frem til alle lesjoner er tørket inn. Smerten i denne fasen kan være intens og ofte utilgjengelig for vanlig smertelindring. Varigheten er som regel 2–4 uker.

Den siste fasen er kronisk infeksjon, også kjent som postherpetisk nevralgi, hvor smerter vedvarer i over fire uker etter at utslettet er borte. Smerten beskrives som invalidiserende og kan være ledsaget av parestesier, sjokkaktige strømninger og dysestesier. Tilstanden kan vedvare i flere måneder til over ett år, spesielt hos eldre.

De hyppigst affiserte dermatomene er:

• Thorakale nerver (53 %)

• Cervikale nerver (20 %)

• Trigeminusnerven (15 %), inkludert oftalmisk gren

• Lumbosakrale nerver (11 %)

Siden viruset ligger latent i sensoriske ganglier, er sentralnervesystemet også sårbart. CNS-manifestasjoner kan inkludere:

• Kranialnervelammelser

• Muskelsvakhet og diafragmaparese

• Nevrogen blære

• Guillain-Barré syndrom

• Myelitt

• I alvorlige tilfeller: encefalitt⁴

Komplikasjoner

Herpes zoster kan føre til en rekke alvorlige komplikasjoner, særlig hos eldre og immunsvekkede pasienter⁴:

• Sekundær bakteriell infeksjon: Oppstår når hudlesjonene koloniseres av bakterier som stafylokokker eller streptokokker.

• Postherpetisk nevralgi: Den vanligste komplikasjonen, karakterisert ved vedvarende nevropatisk smerte etter at utslettet er forsvunnet. Tilstanden rammer særlig eldre og pasienter med affeksjon av den oftalmiske grenen av trigeminusnerven.

• Arrdannelse og pigmentforandringer: Hudskader etter sykdomsforløpet kan føre til varige kosmetiske endringer.

• Nerveskader: Kranial nevropati, polynevritt, myelitt, aseptisk meningitt og partiell facialisparese kan forekomme ved affeksjon av nervesystemet.

• Encefalitt: En alvorlig komplikasjon ved spredt sykdom (disseminert zoster).

• Disseminert zoster: Defineres som mer enn 20 lesjoner utenfor det primære dermatomet eller utenfor tilgrensende områder. Tilstanden kan gi systemisk affeksjon som hepatitt og encefalitt, og regnes som potensielt livstruende.

• Graviditet: Selv om primærinfeksjon med varicella under graviditet kan skade fosteret, er reaktivering som herpes zoster ikke forbundet med intrauterin infeksjon eller fosterskade.

Risikofaktorer

Personer med svekket immunforsvar har betydelig økt risiko for å utvikle herpes zoster. Dette gjelder særlig individer som gjennomgår behandling for kreft, leukemi eller lymfom, samt personer med HIV-infeksjon eller som står på immunsuppressive legemidler som kortikosteroider eller cytostatika⁶. Transplantasjonspasienter, som får immundempende behandling for å forhindre avstøtning, regnes også som en høy-risikogruppe.

Andre sårbare grupper inkluderer personer som aldri har hatt vannkopper (varicella), da de mangler immunologisk hukommelse mot viruset, og personer som utsettes for betydelig psykososialt eller fysisk stress. Stress er kjent for å påvirke immunsystemet negativt og kan dermed fungere som en utløsende faktor for reaktivering av latent varicella-zoster-virus.

To aldersgrupper er identifisert med spesielt høy insidens av herpes zoster:

• Unge voksne i studentalder: Muligens grunnet kombinasjonen av stress, søvnmangel og immunsystemets respons i overgangsperioder.

• Eldre over 70 år: Immunosenesens (aldersrelatert reduksjon i immunfunksjon) gjør denne gruppen særlig sårbar³.

Ytterligere risikofaktorer inkluderer⁷:

• Kjønn: Kvinner har høyere forekomst enn menn.

• Etnisitet: Høyere insidens er rapportert blant svarte sammenlignet med hvite.

• Familiær disposisjon: Genetiske faktorer kan spille en rolle.

• Autoimmune sykdommer: Pasienter med tilstander som revmatoid artritt og systemisk lupus erythematosus (SLE) har økt risiko.

Differensialdiagnose

Flere tilstander kan gi utslett og smerte som ligner på herpes zoster og må derfor vurderes nøye i diagnostisk arbeid.

• Herpes simplex-virus (HSV): Ved residiverende HSV-infeksjoner kan utslettet fremstå i et dermatomalt mønster, noe som kan føre til feildiagnostisering som zoster. Her er laboratoriebekreftelse nødvendig for korrekt diagnose⁸.

• Lymfangioma circumscriptum: En godartet tilstand karakterisert av små væskefylte blemmer i grupper, som kan etterligne herpes zoster klinisk⁹.

  
  

Diagnostikk

Diagnosen herpes zoster stilles hovedsakelig på bakgrunn av sykehistorie og klinisk undersøkelse. Det typiske utslettets utbredelse i et dermatomalt mønster, kombinert med karakteristisk smerte og tidligere vannkopper, er ofte tilstrekkelig for diagnose.

Ved usikre tilfeller kan ytterligere undersøkelser være aktuelle:

• Hudprøve (PCR eller viral kultur): Tas fra vesikkelen for å påvise varicella-zoster-virus direkte. Dette er nyttig for å skille zoster fra HSV-infeksjoner.

• Blodprøver: Kan vise forhøyet antall hvite blodceller og tilstedeværelse av antistoffer mot VZV, men brukes hovedsakelig for å støtte vurderingen og ikke som diagnostisk hovedgrunnlag¹.

Systemisk involvering

Systemisk affeksjon ved herpes zoster forekommer sjelden hos ellers friske individer, men kan oppstå hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Det er særlig pasienter med autoimmune sykdommer eller de som mottar immunsuppressiv behandling som er utsatt for alvorlig og utbredt sykdomsforløp.

En studie av Che et al. viste at pasienter med revmatoid artritt som fikk behandling med TNF-hemmere (anti-TNF) hadde opptil 61 % økt risiko for å utvikle herpes zoster, inkludert alvorlige former med systemisk involvering¹⁰. Dette understreker betydningen av tett oppfølging hos pasienter som får biologisk behandling.

Blant HIV-positive forekommer herpes zoster med høyere frekvens, og det ses oftere kompliserte forløp med involvering av flere dermatomer og systemiske manifestasjoner. Forekomsten av slike tilfeller har imidlertid blitt redusert betydelig etter innføringen av antiretroviral behandling¹¹.

Ved systemisk lupus erythematosus (SLE) er det dokumentert visceral affeksjon i tilfeller med herpes zoster. En studie av Isgro et al. rapporterte spredning til meninges og pankreatitt hos enkelte SLE-pasienter med zoster¹².

Behandling

Tidlig antiviral behandling er viktig for å redusere varighet og intensitet av utslett og smerter, samt for å forebygge utvikling av postherpetisk nevralgi – særlig hos eldre pasienter.

Vanlige antivirale legemidler inkluderer:

• Acyklovir: 800 mg, fem ganger daglig i fem dager.

• Valacyklovir: 1 g, tre ganger daglig i fem dager.

• Famciklovir: 500 mg, tre ganger daglig i syv dager.

I tillegg anvendes:

• Topiske antibiotikakremer (f.eks. mupirocin eller soframycin) for å forebygge sekundære hudinfeksjoner.

• Analgetika for å redusere smerte, inkludert paracetamol og NSAIDs. Ved sterke smerter kan opioider vurderes.

• Topisk lidokain og nerveblokader kan også gi smertelindring.

• Ved postherpetisk nevralgi kan kapsaicinkrem og Emla brukes etter at lesjonene har skorpet over⁴.

Fysioterapeutisk oppfølging

Fysioterapi har en relevant rolle i symptomlindring og funksjonsgjenoppretting hos pasienter med herpes zoster, særlig ved langvarig smerte og ansiktslammelser.

TENS (transkutan elektrisk nervestimulering)

TENS er dokumentert som en effektiv metode for å redusere akutte smerter ved herpes zoster og kan potensielt redusere helingstiden. Det kan brukes alene eller i kombinasjon med medisinsk behandling. En studie fra 2012 viste at TENS kan være minst like effektivt som farmakologisk behandling, og det kan også redusere risikoen for utvikling av postherpetisk nevralgi.

Anbefalt bruk:

• Elektrodeplassering: To elektroder plasseres over det affiserte dermatomet.

• Dosering: 30 minutter, fem ganger per uke, i opptil tre uker.

• Styrke og frekvens: 1–5 mA, 20–40 Hz¹³.

Ansiktslammelse (facialisparese)

Ved affeksjon av ansiktsnerven kan herpes zoster føre til perifer facialisparese. Følgende tiltak har vist god effekt i rehabiliteringen:

• Ansiktsøvelser for å stimulere funksjonell bevegelse og symmetri.

• Speilterapi og mimikktrening for å forbedre motorisk kontroll og redusere synkinesier.

• Nevromuskulær re-trening av ansiktsmuskulatur.

• Kabat-øvelser, som benytter proprioseptiv fasilitering for å gjenopprette kontroll og uttrykk¹⁴.

Kilder:

1. PubMed Health. Shingles: herpes zoster. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001861/ .

2. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. A Vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352:2271-84.

3. Goodman CC, Snyder TEK. Differential diagnosis for physical therapist screening for referral. 5th ed. Missouri: Elsevier Saunders, 2013.

4. Nair PA, Patel BC. Herpes zoster (shingles). StatPearls [Internet]. 2020 Jun 23.:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441824/

5. Goodman CC, Fuller KS. Pathology implications for the physical therapist. 3rd ed. Missouri: Saunders Elsevier, 2009.

6. Centers for Disease Control. Shingles (herpes zoster). http://www.cdc.gov/shingles/about/index.html

7. Kawai K,Yawn BP, Risk Factors for Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-analysis, Mayo Clinic Proceedings, Volume 92, Issue 12, 2017, Pages 1806-1821, ISSN 0025-6196, https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.10.009 retrieved from http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025619617307425

8. Koh MJ, Seah PP, Teo RY. Zosteriform herpes simplex. Singapore Med J 2008;49:e59-60.

9. Patel GA, Siperstein RD, Ragi G, Schwartz RA. Zosteriform lymphangioma circumscriptum. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2009;18:179-82.

10. Che H, Lukas C, Morel J, Combe B. Risk of herpes/herpes zoster during anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis. Systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine 2013:1-7.

11. Blank LJ, Polydefkis MJ, Moor RD, Gebo KA. Herpes zoster among persons living with HIV in current ART era. J Acquir Immune Defic Syndr 2012;61(2):203-7.

12. Isgro J, Levy DM, LaRussa P, Imundo LF, Eichenfield AH. Descriptive analysis of herpes zoster in childhood-onset systemic lupus erythmatosus. Pediatr Rheumatol 2012;10(suppl 1):A25.

13. Kolsek M. TENS-an alternative to antiviral drugs for acute herpes zoster treatment and postherpetic neuralgia prevention. Swiss Med Wkly 2012;141:1-5.

14. Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Lavado EL, Cardoso JR. Facial exercise therapy for facial palsy: systematic review and meta-analysis. Clin Rehab 2011;25:647-58.