Hemoroider

Hemoroider er en svært vanlig tilstand som oppstår når blodfylte puter i endetarmen blir forstørret eller forskjøvet. Dette kan gi symptomer som smerter, kløe, blødning eller utfølelse av noe som buler ut av endetarmsåpningen. Hos noen gir hemoroider ingen plager, mens det hos andre kan gi betydelige plager i hverdagen. Tilstanden er tett knyttet til anatomi og trykkforhold i bekken og endetarm, og forståelsen av dette er viktig både for diagnostikk og behandling.

Tilstanden omtales også som hemorrhoids (engelsk stavemåte), analvaricer og analputer. På engelsk brukes både "hemorrhoids" og "piles".

Årsaker og patofysiologi

Analregionen inneholder tre hovedputer som normalt bidrar til finjustering av lukkemekanismen for endetarmen. Disse putene er rikelig vaskularisert og ligger typisk plassert ved klokken 11, 3 og 7 i endetarmsåpningen. De støttes av bindevev og glatt muskulatur og forsynes med blod fra den øverste endetarmsarterien¹. Når disse strukturene svekkes eller forskyves, kan de utvikle seg til hemoroider.

To hovedteorier forklarer utviklingen:

1. Glide-teorien

Denne teorien forklarer at hemoroider oppstår når bindevevet og muskulaturen som holder de indre analputene på plass svekkes. Ved økt trykk, for eksempel under pressing ved avføring, vil putene kunne gli nedover og ut. Dette gir både mekanisk utbuling og økt betennelsesaktivitet, og kan medføre venøs utvidelse, små blodpropper og vevsforandringer².

2. Hemodynamisk teori

Denne forklarer at økt blodtilførsel og redusert tilbakestrømming av blod i endetarmsputene gir opphopning og forstørrelse. Glatt muskulatur rundt karene forsøker å regulere dette, men ved langvarig belastning vil det kunne oppstå utposninger og åreknuter³.

Studier av hemoroidevev viser også tegn til nydannelse av blodårer og økt aktivitet av proteiner som påvirker bindevev og blodårer, slik som VEGF og MMP⁴.

Risikofaktorer

Flere faktorer kan bidra til at analputene forstørres eller forskyves:

• Kronisk forstoppelse og hard avføring som krever mye pressing

• Diaré som gir hyppig belastning av endetarmsområdet

• Svangerskap og fødsel, særlig på grunn av trykk og hormonelle forandringer i bindevev

• Hyppig og langvarig bruk av toalett, særlig i sittende stilling

• Dårlige kostholdsvaner, særlig lavt fiberinntak

• Tunge løft og aktiviteter som gir økt buktrykk

Symptomer og klinisk bilde

Omtrent 4 av 10 med hemoroider har symptomer⁵. Hvilke symptomer som oppstår, avhenger av typen og graden:

Indre hemoroider:

• Smertefri blødning (friskt rødt blod) ved avføring

• Følelse av utbuling eller utfølelse

• Noe fukt eller slimlekkasje

• Sjeldnere smerter, med mindre det foreligger komplikasjoner

Ytre hemoroider:

• Smertefull hevelse ved endetarmsåpningen, særlig ved blodpropp

• Synlig klump, ofte blålig eller lilla

• Ømhet og ubehag ved sitting

• Kløe eller irritasjon

Diagnostikk

En grundig sykehistorie og klinisk undersøkelse er avgjørende for å stille riktig diagnose og utelukke alvorligere tilstander⁶.

Ved undersøkelse vurderes:

• Hudforandringer, klumper og fargeforandringer rundt endetarmsåpningen

• Harde, ømme, blålige knuter som kan tyde på tromboserte ytre hemoroider

• Eventuell avføring i huden (fecal soiling)

• Smerter eller sårsprekker

Digital rektaleksplorasjon: Selv om man sjelden kjenner indre hemoroider direkte, er det viktig for å utelukke svulster, fistler eller arrvev.

Anoskopi: Dette er et kort rør som føres inn i analkanalen for å få oversikt over indre hemoroider. Det gjør det mulig å vurdere størrelse, plassering og eventuell betennelse.

Koloskopi: Benyttes ved blødning hos pasienter over 50 år, eller ved mistanke om annen patologi i tykktarmen⁷.

Klassifikasjon

Hemoroider deles etter forholdet til pektinlinjen:

• Indre hemoroider: Oppstår over pektinlinjen og er vanligvis ikke smertefulle.

• Ytre hemoroider: Oppstår under pektinlinjen og er ofte smertefulle.

Indre hemoroider graderes slik:

• Grad I: Synlige, men uten prolaps

• Grad II: Prolaps ved pressing, men glir spontant tilbake

• Grad III: Prolaps som må skyves tilbake manuelt

• Grad IV: Permanent prolaps som ikke lar seg redusere

Behandling og medisinsk håndtering

Behandlingen av hemoroider avhenger av graden, symptomer og om det foreligger komplikasjoner som blodpropp eller vedvarende blødning. Valget står mellom konservative tiltak, medikamentell behandling, ikke-kirurgiske inngrep og kirurgi. I mange tilfeller kan en kombinasjon av tiltak gi best effekt.

Konservativ behandling:

Dette er førstevalget ved milde til moderate plager. Målet er å redusere trykk ved avføring og gi symptomlindring.

• Kostholdsendring med økt fiberinntak og rikelig væske

• Unngå pressing og lange dobesøk

• Sittebad i varmt vann flere ganger daglig

• Avføringsmyknere ved behov

Medikamentell behandling:

• Lokale kremer og stikkpiller med smertestillende eller betennelsesdempende effekt

• Plantebaserte legemidler (såkalte flebotonika) som forbedrer venøs drenasje og styrker kapillærer, særlig brukt ved grad I og II hemoroider eller ved akutte tromboser

• Kortikosteroider og ikke-steroide betennelsesdempende (NSAIDs) midler ved inflammasjon

• Avføringsmidler for å redusere press og forstoppelse⁹

Fysioterapi

Fysioterapiens rolle handler om å redusere belastning på bekken og endetarm, fremme normal avføring og behandle eventuelle sekundære muskelspenninger.

Ikke-kirurgiske inngrep

Disse tiltakene utføres gjerne poliklinisk og gir god effekt ved tidlige stadier eller hos pasienter som ikke ønsker kirurgi.

Elektrokoagulasjon:

Direkte strøm føres inn i bunnen av hemoroiden via et anoskop. Strømmen (8–16 mA) brenner vevet, som deretter dør og forsvinner. Prosedyren brukes ved grad I–III hemoroider.

Skleroterapi:

Kjemiske midler som polidokanol eller sinkklorid injiseres i hemoroideputene. Dette fører til vevssammentrekning og redusert blodtilførsel. Effektivt ved grad I og II og krever ikke bedøvelse¹².

Strikkbehandling (gummibåndsligering):

Et stramt gummibånd plasseres rundt bunnen av hemoroiden slik at blodtilførselen stenges. Etter 3–7 dager faller vevet av spontant¹³.

Kirurgisk behandling

Kirurgi vurderes ved alvorlige eller tilbakevendende plager, eller når andre tiltak ikke gir tilstrekkelig effekt.

Hemorroidectomi:Dette er fjerning av hemoroidevev ved kirurgi. Det finnes to hovedvarianter: åpen og lukket. Kirurgisk fjerning gir lav risiko for tilbakefall, men er forbundet med mye smerter, forsinket tilheling og risiko for komplikasjoner som:

• Urinretensjon (hos opptil 34 %)

• Blødning (hos 1–2 %)

• Smerter som kan vedvare i flere uker⁸

Staplet hemorroideopeksi:Her fjernes og festes hemoroiden høyere opp i endetarmen med en spesiell stiftemaskin. Siden inngrepet skjer over pektinlinjen, gir det mindre smerter. Hos kvinner kan det oppstå en sjelden komplikasjon med rektovaginal fistel hvis skjedevev fanges i stiftet⁸.

Doppler-veiledet arterieligering:En ultralydprobe brukes for å finne og binde av blodårene som forsyner hemoroiden. Dette reduserer blodstrømmen og gjør at hemoroiden skrumper inn⁸.

Differensialdiagnoser

Flere tilstander kan gi liknende symptomer og må vurderes nøye:

Anal fissur: En sprekk i slimhinnen gir sterke smerter, særlig ved avføring, og kan gi små mengder blod. Typisk ved hard avføring eller lokal traume.

Perianal fistel eller abscess: Gir ofte økende smerter, feber og utflod. Kan sees som en liten åpning i huden rundt anus.

Kolorektal kreft: Blødning fra endetarm må alltid vurderes med tanke på svulst, særlig hos personer over 50 år.

Inflammatorisk tarmsykdom (IBD): Kronisk betennelse i tarmen kan gi både blødning og forstørrede blodårer i endetarm.

Kilder

1. Bazira PJ. Anatomi av rektum og analkanal. Surgery (Oxford). 2022;

2. Lee JM, Kim NK. Viktig anatomi i anorektalområdet for kolorektalkirurger med fokus på makroskopiske og histologiske funn. Annals of Coloproctology. 2018;34(2):59.

3. Lohsiriwat V. Hemoroider: fra grunnleggende patofysiologi til klinisk håndtering. World Journal of Gastroenterology. 2012;18(17):2009.

4. Lalisang TJ. Hemoroider: patofysiologi og kirurgisk behandling. The New Ropanasuri Journal of Surgery. 2016;1(1).

5. Aigner F, Gruber H, Conrad F, Eder J, Wedel T, Zelger B, m.fl. Revidert morfologi og hemodynamikk i anorektale vaskulære pleksus: betydning for hemoroidesykdom. International Journal of Colorectal Disease. 2009;24:105–13.

6. Margetis N. Patofysiologi ved indre hemoroider. Annals of Gastroenterology. 2019:264–.

7. Sun Z, Migaly J. Oversikt over hemoroidesykdom: presentasjon og behandling. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2016;29(1):22–9.

8. Higuero T, Abramowitz L, Castinel A, Fathallah N, Hemery P, Duhoux CL, m.fl. Retningslinjer for behandling av hemoroider. Journal of Visceral Surgery. 2016;153(3):213–8.

9. Chiu JH, Chen WS, Chen CH, Jiang JK, Tang GJ, Lui WY, m.fl. Effekt av transkutan nervestimulering for smertelindring ved hemoroidekirurgi: en prospektiv, randomisert kontrollert studie. Diseases of the Colon & Rectum. 1999;42(2):180–5.

10. Kenway M. 6 behandlinger for hemoroidesmerter og blødning – komplett fysioterapiguide til hjemmeråd. Tilgjengelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=qTcb55KOK9Y

11. He A, Chen M. Skleroterapi ved hemoroider. Indian Journal of Surgery. 2023;85(2):228–32.

12. Albuquerque A. Strikkbehandling av hemoroider: en veileder om komplikasjoner. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2016;8(9):614.