Heterotrop Ossifikasjon

Heterotrof ossifikasjon (HO) er en tilstand der det dannes moden, lamellær beinvev i ekstraskeletalt bløtvev, et område hvor bein normalt ikke skulle være til stede. Dette forekommer ofte i rehabiliteringspopulasjoner, og pasienter som har opplevd brannskader, slag, ryggmargsskader (SCI), amputasjoner, leddproteser, og traumatisk hjerneskade (TBI) er i høyere risiko for å utvikle denne tilstanden. Lesjonene kan variere fra små, klinisk ubetydelige fokale områder av ossifikasjon til store beinavleiringer som kan forårsake smerte og funksjonsbegrensninger.

Etiologi

Den eksakte mekanismen bak utviklingen av heterotrof ossifikasjon er ukjent, men to vanlige faktorer er ofte til stede før dannelsen skjer: traume eller en utløsende nevrologisk hendelse.

Traumatisk HO: Dette kan oppstå etter frakturer, arthroplastikk, muskeltraumer, leddutgang, eller brannskader. I tilfeller med total leddprotesekirurgi skjer HO oftest etter hofte-, kne-, albue- og skulderoperasjoner. Kroniske muskeltraumer kan føre til det som tradisjonelt kalles traumatisk myositt ossifikans. De vanligste områdene for denne typen ossifikasjon er quadriceps femoris-muskelen og brachialis-muskelen.

Nevrogen HO: Oppstår etter hendelser som slag, SCI, TBI, eller hjernesvulster. De vanligste områdene for nevrogen HO er hofter, albuer (ekstensorsiden), skuldre og knær. Mer uvanlige områder som kan sees i rehabiliteringsinnstillinger inkluderer snitt, nyrer, livmor, corpora cavernosa, og mage-tarmkanalen.

Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av heterotrof ossifikasjon inkluderer:

• Spastisitet

• Økende alder

• Trykksår

• Dyp venetrombose (DVT)

• Tilstedeværelse av trakeostomi

• Langtidsfrakturer i lange bein

• Tidligere skade på samme område

• Ødem

• Immobilitet

• Langvarig koma

• Alvorlighetsgrad av skade (trauma, TBI, SCI, slag)

For pasienter med total hofteprotese (THA), øker risikoen for HO hos menn med bilateral THA, tidligere historie med heterotrof ossifikasjon, ankyloserende spondylitt, diffus idiopatisk hyperostose, eller Pagets sykdom.

Epidemiologi

Heterotrof ossifikasjon forekommer dobbelt så hyppig hos menn enn hos kvinner, men det er rapportert at kvinner over 65 år har økt risiko for å utvikle denne tilstanden.

• Neurogen HO: Forekommer hos 10% til 20% av pasientene.

• Etter underbensamputasjon: 7%

• Etter SCI: 20% (med rapporterte rater fra 20-40%)

• Etter total hofteprotese (THA): 55%

• Etter albuefraktur eller -utgang: 90%

Tegn og symptomer

Tegn på heterotrof ossifikasjon kan vises fra 3 uker opp til 12 uker etter det utløsende traumet eller nevrologiske hendelsen. De første tegnene er vanligvis tap av bevegelighet i leddet og etter hvert tap av funksjon. Andre tegn kan inkludere:

• Hevelse

• Rødhet

• Økt varme

• Smerte, avhengig av sensoriske defekter

• Hard, palperbar masse

• Trykkområde

• Kontrakturformasjon

• Spastisitet

• Autonom dysrefleksi hos personer med ryggmargsskader

• Feber i noen tilfeller

Symptomer kan omfatte:

• Smertefri tap av bevegelighet (ROM)

• Funksjonshemming som påvirker daglige aktiviteter (ADL)

• Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS)

• Feber

Inspeksjon:

• Varmt, smertefullt, hovent ledd

• Mulig effusjon

• Hudproblemer (trykkksår fra kontrakturer rundt huden, muskler, leddbånd, hudmacerasjon, og hygieneproblemer)

Bevegelse:

• Redusert ROM i leddet

• Leddankylose

• Etter total kneprotese kan det utvikles snapping av quadricepsmuskulaturen eller patellastabilitetsproblemer

Nevrovaskulær:

• Perifer nevropati

• HO kan ofte klemme på tilstøtende nevrovaskulære strukturer

Differensialdiagnoser

I den tidlige inflammatoriske fasen kan heterotrof ossifikasjon ligne på andre patologier som cellulitt, tromboflebitt, osteomyelitt eller en svulstprosess.

Andre differensialdiagnoser inkluderer:

• Dyp venetrombose (DVT)

• Septisk artritt

• Hematom

• Fraktur

DVT og HO er positivt assosiert, muligens på grunn av massevirkningen og lokal inflammasjon fra HO, som kan oppmuntre til trombusdannelse. Trombusdannelsen kan være forårsaket av venøs kompresjon og flebitt.

Diagnose

Diagnosen heterotrof ossifikasjon stilles når beinvev dannes i bløtvev, med skarp avgrensning fra de omkringliggende vevene, og synlig på radiografiske bilder. Imidlertid kan vanlige røntgenbilder ha vanskeligheter med å oppdage tidlige lesjoner, så ultralydundersøkelser benyttes ofte som en tidlig screeningsmetode, selv om magnetisk resonansavbildning (MRI) fortsatt er gullstandarden for bildebehandling av bløtvevsmasser. MRI er spesielt nyttig for å vurdere bløtvevets tilstand før og etter kirurgi for å sikre at HO ikke er til stede.

Assosierte Komorbiditeter

De vanligste tilstandene som forekommer sammen med heterotrof ossifikasjon inkluderer:

• Ankyloserende spondylitt

• Reumatoid artritt

• Hypertrofisk osteoartritt

• Diffus idiopatisk skeletthyperostose

• Pagets sykdom

• Ryggmargsskader

Behandling

Heterotrof ossifikasjon bør håndteres av et tverrfaglig team, da tilstanden er vanskelig å diagnostisere på grunn av mangel på spesifikke markører, og behandlingen har ikke alltid tilfredsstillende resultater. Den nåværende behandlingen inkluderer mobilisering med forsiktige bevegelighetsøvelser (ROM), medisiner som indometacin og etidronat, og kirurgisk reseksjon.

Tidlig behandling:

Passive bevegelighetsøvelser bør implementeres så snart HO er bekreftet for å forhindre ankylose (leddskrapning). Dette bør starte tidlig etter at tilstanden er diagnostisert.

Absolutt behandling:

Kirurgisk reseksjon av modent beinvev bør utføres når HO har fullført modning, vanligvis mellom 12 og 18 måneder etter den første presentasjonen.

Medisinsk konsultasjon:

Kirurgisk vurdering er nødvendig for pasienter som har potensial til å forbedre funksjonen, som demonstrert ved mobilitet, overføringer, hygiene, og daglige aktiviteter.

Indometacin og etidronat er medikamenter som kan bidra til å stoppe beinformasjonen i HO, men effekten hos pasienter med traumatisk hjerneskade har ikke blitt klart bevist. Den mest effektive behandlingen for denne pasientgruppen er kirurgisk reseksjon. Hos pasienter med ryggmargsskader er den mest effektive behandlingen enten Rofecoxib (25

mg daglig i 4 uker) eller indometacin (75 mg daglig i 3 uker).

Medisiner

To typer medisiner som har både profylaktiske og behandlende fordeler, er:

• Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs)

  • Indometacin: Dette stoffet har en dobbel effekt ved å hemme differensieringen av mesenkymale celler til osteogene celler (direkte) og hemme post-traumatisk beinremodellering ved å undertrykke prostaglandin-medierte responser (indirekte) og dets antiinflammatoriske egenskaper.

• Bisfosfonater: Disse har tre virkemekanismer:

  • Hemming av kalsiumfosfatpreparasjon

  • Reduksjon av hydroksyapatittkrystaller

  • Hemming av omdannelsen av kalsiumfosfat til hydroksyapatitt

Kirurgiske Intervensjoner

De to viktigste målene for kirurgisk inngrep ved HO er å:

• Endre posisjonen til den berørte leddet

• Forbedre bevegelsesområdet (ROM)

Rehabilitering Etter Operasjon

Rehabilitering bør begynne innen 24 timer etter kirurgi, og programmet bør vare i 3 uker for å forhindre adheranser.

Rehabiliteringsprotokoll (Basert på Calandruccio et al.):

• Fase I (Uke 1):

  • Mål: Forhindre infeksjon, beskytte og redusere stress på operasjonsstedet, redusere smerte, kontrollere og redusere ødem, ROM til 80% av berørt ledd, opprettholde ROM av leddene både proximalt og distalt til kirurgisk sted.

• Fase II (2-8 uker):

  • Mål: Redusere smerte, håndtere ødem, fremme begrenset ADL (aktivitet i dagliglivet), fremme arrmobilitet og riktig remodellering, fremme full ROM av berørt ledd, oppmuntre til kvalitet på muskelkontraksjoner.

• Fase III (9-24 uker):

  • Mål: Selvbehandling av smerte, forhindre tilbakefall med funksjonelle aktiviteter, forbedre styrke, forbedre ROM (hvis fortsatt begrenset), returnere til tidligere aktivitetsnivå.

Prognose

Komplikasjoner ved heterotrof ossifikasjon kan inkludere nedsatt funksjon og mobilitet, perifer nerveinnfangning og trykksår.

• Opptil 70% av tilfellene med HO er asymptomatiske.

• Ankylose, vaskulær kompresjon, og lymfødem kan også være komplikasjoner knyttet til HO.

• Prognosen etter kirurgi er generelt god, og gjennomsnittlig tid fra skade til kirurgi er 3,6 år. Etter kirurgi har studier vist at gjennomsnittlig ROM i hoften kan forbedres fra 24,3 grader til 35 grader. Denne forbedringen ble opprettholdt ved oppfølging 6 måneder etter kirurgi.

For idrettsutøvere med myositt ossifikans kan de vanligvis gå tilbake til lettere aktivitet etter 2-3 måneder, full aktivitet etter 6 måneder, og tilbake til sitt pre-skades nivå etter 1 år.

Fysikalsk Terapi Behandling

Fysikalsk terapi har vist seg å være gunstig for pasienter med heterotrof ossifikasjon. Pre-operativ fysioterapi kan bidra til å bevare strukturer rundt lesjonen. ROM-øvelser (PROM, AAROM, AROM) og styrkeøvelser vil hjelpe med å forhindre muskelsvinn og bevare leddbevegelse.

Postoperativ rehabilitering har også vist seg å være gunstig for pasienter som har gjennomgått kirurgisk reseksjon av heterotrof ossifikasjon. Behandlingen er lik den pre-operative behandlingen, men det legges større vekt på ødemkontroll, arrbehandling og infeksjonsforebygging.

Kilder:

1. Sun E, Hanyu-Deutmeyer AA. Heterotopic Ossification.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519029/

2. Radiopedia HO : https://radiopaedia.org/articles/heterotopic-ossification

3. Hsu JE, Keenan MA. Current review of heterotopic ossification. UPOJ 2010; 20: 126-130.

4. Mavrogenis AF, Soucacos PN, Papagelopoulos PJ. Heterotopic Ossification Revisited. Orthopedics. 2011Jan;34(3):177.

5. Dalury DF, Jiranek WA. The incidence of heterotopic ossification after total knee arthroplasty. Journal of Arthroplasty 2004; 19: 447-457.

6. Shehab D, Elgazzar AH, Collier BD. Heterotopic ossification. Jour of Nuclear Medicine 2002; 43: 346-353.

7. Orthobullets HO : https://www.orthobullets.com/pathology/8044/heterotopic-ossification

8. Firoozabadi R, Alton T, Sagi HC. Heterotopic Ossification in Acetabular Fracture Surgery. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2017;25(2):117–24.

9. Bossche LV, Vanderstraeten G. Heterotopic ossification: a review. J Rehabil Med 2005; 37: 129-136.5. Pape HC et al. Current concepts in the development of hetetrotopic ossification. Journ Bone and Joint Surg 2004; 86: 783-787.

10. Devilbiss Z, Hess M, Ho GWK. Myositis Ossificans in Sport: A Review. Curr Sports Med Rep. 2018 Sep;17(9):290-295. doi: 10.1249/JSR.0000000000000515. PMID: 30204632. :https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30204632/

11. McCarthy EF, Sundaram M. Heterotopic ossification: a review. Skeletal Radiol 2005; 34: 609-619.

12. Foruria AM, Augustin S, Morrey BF, Sanchez-Sotelo Joaquin. Heterotopic Ossification After Surgery for Fractures and Fractures-Dislocations Involving the Proximal Aspect of the Radius or Ulna. The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated. 2015May15;95-A(10):e66(1)-e66(7).

13. Pape HC et al. Current concepts in the development of hetetrotopic ossification. Journ Bone and Joint Surg 2004; 86: 783-787.