Håndleddsforstuing

En håndleddsforstuing innebærer skade på leddbåndene i håndleddsregionen. Dette inkluderer både ligamentene som forbinder carpalbeina seg imellom og ligamentene som forbinder den proksimale rekken av carpalbein til radius og ulna. Ved en slik skade er det snakk om delvis eller fullstendig avrivning av ett eller flere leddbånd¹,².

Skaden graderes ofte i tre nivåer:

1. Grad I – Lett overstrekk av leddbånd, uten påvist instabilitet i leddet.

2. Grad II – Delvis avrivning av ett eller flere leddbånd, med ingen eller lett instabilitet.

3. Grad III – Fullstendig ruptur av leddbånd med betydelig leddinstabilitet¹.

Klinisk relevant anatomi

Håndleddet stabiliseres av en rekke leddbånd som kan være utsatt ved forstuing. Disse inkluderer ligamenter mellom scaphoid og lunatum (spesielt scapholunat-ligamentet og radioscapholunat-ligamentet), som er mest utsatt ved en radial håndleddsforstuing³.

Ved ulnar håndleddsforstuing er det ofte skade på strukturer i det triangulære fibrocartilaginøse komplekset (TFCC) eller i lunotrikvetrale ligamentkomplekset⁴. Disse strukturene bidrar til stabilitet både i det distale radioulnare leddet (DRUJ) og mellom ulna og de ulnare carpalbeina.

Epidemiologi og etiologi

Den vanligste årsaken til håndleddsforstuing er fall på utstrakt arm (FOOSH), spesielt ved dorsalfleksjon, ulnar deviasjon og intercarpal supinasjon. Skademekanismen varierer avhengig av vinkelen, kraften og varigheten av belastningen²,⁴.

Radiale håndleddsforstuinger er hyppigst og involverer ofte skader på scapholunat-ligamentet etter et hyperekstensjonstraume⁵. Ulnare forstuinger er hyppigere knyttet til TFCC-skader, som enten oppstår ved aksial belastning eller gjentatt bruk⁵.

Differensialdiagnostikk

Ved akutt håndleddstraume med funksjonsnedsettelse og smerte må fraktur utelukkes. Røntgen er førstevalg for bildediagnostikk, men "Amsterdam Wrist Rules" er under utvikling som beslutningsverktøy for når røntgen bør tas⁶.

• Ulnarsidig smerte kan indikere TFCC-skade. Palpasjonsømhet i fovea ulnaris kan gi indikasjon på skade i dette området⁵.

• Dorsoradial smerte med nedsatt evne til å vektbære gjennom et strukket håndledd (f.eks. push-up) antyder mulig skade på scapholunat-ligamentet. Dette kan bekreftes gjennom palpasjon, Scaphoid shift-test og billeddiagnostikk⁵.

Undersøkelse

Undersøkelsen begynner med en grundig anamnese, der man kartlegger skademekanisme, symptomdebut, smertekarakter, forventninger til behandling og tidligere skader⁷,⁸,⁹. Pasientens beskrivelse av smerte og funksjon gir nyttig innsikt.

Deretter følger inspeksjon av håndleddet sammenlignet med den friske siden. Hevelse, rødhet, varme og palpasjonsømhet er vanlige funn⁷,⁸,⁹. Hevelse kan vanskeliggjøre palpasjon av dype strukturer og gjøre undersøkelsen smertefull⁴,¹⁰.

Bevegelsestesting inkluderer:

• Palmar- og dorsalfleksjon, samt radial- og ulnardevisasjon⁹.

• Funksjonell testing av gripeevne, pinsettgrep og manipulering av objekter⁹.

• Motstandstesting av fleksjon, ekstensjon og deviasjonsbevegelser – utføres med forsiktighet ved høy smerte⁹.

I tillegg utføres spesifikke provokasjonstester for å identifisere ligamentære skader⁴,⁷,¹⁰:

• Scaphoid Watson shift-test

• Lunotrikvetral ballottement-test

• Finger-ekstensjon mot motstand

• Midcarpal stress-test

• Distalt radioulnart ledd-test (DRUJ-test)

• TFCC stress-test (med og uten kompresjon)

• Gripping rotatory impaction-test

Disse testene kan avdekke (delvise) rupturer, instabilitet og gi indikasjon på hvilke spesifikke strukturer som er affisert.

Prosser et al.⁰¹⁰ fant at Scaphoid shift-test, midcarpal stress-test og DRUJ-test hadde moderat diagnostisk verdi sammenlignet med artroskopi. MR ble vurdert som moderat nyttig for TFCC-diagnostikk og mindre nyttig for scapholunat-ligamentskader.

Fysioterapeutisk behandling ved håndleddsforstuing

Behandlingen av håndleddsforstuing avhenger av alvorlighetsgraden av skaden. Ved milde forstuinger (grad I) vil symptomene ofte avta innen 24–48 timer dersom man følger RICE-prinsippet⁵. Ved moderate og alvorlige forstuinger (grad II–III) er det som regel behov for immobilisering med ortose, eventuelt kombinert med fysioterapi i ulike faser. I noen tilfeller vil det være aktuelt med kirurgi ved komplett ligamentruptur⁴.

Fase 1 – Akuttbehandling

I akuttfasen benyttes RICE-prinsippet:

• Rest (hvile): Unngå belastning på håndleddet de første 48 timene eller inntil smerte og hevelse er redusert¹.

• Ice (is): Legg en ispose (pakket inn i håndkle) på håndleddet i 15 minutter, flere ganger daglig i noen dager. Ikke overskrid 20 minutter per gang¹. Kryoterapi reduserer lokal blodsirkulasjon gjennom vasokonstriksjon, og flere studier indikerer at det har smertestillende effekt, men ytterligere forskning er nødvendig for å fastslå effekten på inflammasjon⁴,¹¹.

• Compression (kompresjon): Bruk elastisk bandasje for å motvirke hevelse. Bandasjen bør legges fra fingrene og opp mot albuen for å fremme venøs og lymfatisk drenasje. Viktig at bandasjen ikke hindrer sirkulasjon¹,¹².

• Elevation (heving): Hold håndleddet hevet over hjertenivå så ofte som mulig i minst 48 timer. Dette vil bidra til å redusere hevelse¹,¹².

NSAIDs anbefales som smertelindring og for å dempe inflammasjon. Ved uttalte skader kan immobilisering med ortose være nødvendig, og i sjeldne tilfeller vurderes kirurgisk rekonstruksjon ved fullstendig avrivning av ligamenter⁴.

Fase 2 – Rehabilitering og funksjonsgjenoppretting

Etter akuttfasen skal rehabiliteringen rettes mot å gjenvinne bevegelse, styrke og propriosepsjon. Tidlig mobilisering forebygger stivhet og muskulær svekkelse, og bør startes så snart smerte tillater det¹³.

Manuelle mobiliseringsteknikker:

Mobilisering av håndleddet kan utføres passivt ved behov for å øke bevegelighet ved hypomobilitet. Følgende mobiliseringsteknikker benyttes⁴,¹⁴:

• Traksjon i radiokarpalledd og midtkarpalledd – gir generell smertelindring og bedrer leddmobilitet.

• Dorsal glide – stimulerer fleksjon ved at de konvekse carpalbeina glir dorsalt over radius.

• Volar glide – stimulerer ekstensjon ved ventral glidning av carpalbeina over radius.

• Ulnar glide – stimulerer radial deviasjon.

• Radial glide – stimulerer ulnar deviasjon.

Aktiv mobilisering og bevegelsesøvelser:

Når passiv bevegelighet er tilfredsstillende, innføres aktive øvelser. Eksempler inkluderer⁴,¹⁴:

• Rotasjonsøvelse: Hendene kobles sammen og håndleddene roteres i ulike retninger.

• Fleksjon/ekstensjon: Underarm støttet på bord – fleksjon i supinasjon og ekstensjon i pronasjon.

• Ulnar/radial deviasjon: Utføres både i pro- og supinasjon.

• Tøyning av fleksorer og ekstensorer: Forutgås av isometrisk kontraksjon i fem sekunder.

Styrketrening:

Styrketrening introduseres gradvis med lav belastning og høy repetisjon for utholdenhet, deretter økt motstand og lavere repetisjoner for styrke⁴,¹⁴. Eksempler:

• Bruk av Theraband, vekter, manuelle apparater eller håndtreningsballer.

• Fokus på fleksjon, ekstensjon og deviasjonsbevegelser med motstand.

Propriosepsjonstrening:

Særlig relevant for idrettsutøvere hvor håndleddet brukes som vektbærende ledd (f.eks. turn). Øvelser gjennomføres i vektbærende posisjon⁴,¹⁴:

• Start på plant underlag.

• Progresjon via puter og ustabile flater (Airex, balansepute, vippebrett).

• Økende vanskelighetsgrad ved redusert støtte og økt ustabilitet.

Individuell tilpasning av øvelser:

Det er avgjørende å tilpasse øvelsene etter pasientens behov, mål og funksjonsnivå. Repetisjoner, varighet og progresjon fastsettes av fysioterapeut basert på om målet er å gjenvinne ADL-funksjon eller returnere til idrett på høyt nivå.

Tilbakeføring til aktivitet:

Ved tilbakeføring til idrettsaktivitet anbefales stabilisering med tape eller ortose for å redusere risiko for re-skade¹,⁴.

Kirurgisk behandling:

Kirurgi kan være nødvendig ved manglende bedring med konservativ behandling, eller ved komplett ligamentruptur. Tiltak inkluderer kirurgisk fiksasjon, artroskopisk debridering eller åpen kirurgi⁵.

Kilder:

1. Morgan WJ, Slowman LS. Acute hand and wrist injuries in athletes: Evaluation and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic surgeons, nov.-dec. 2001, vol. 9, n°: 6, 389-400.

2. Prof. Dr. R. Meeusen. Praktijkgids pols- en handletsels. Vrije Universiteit Brussel. Dienst uitgaven, 2006.

3. Tricia J. Hubbard; Craig R. Denegar. Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury? Pennsylvania State University, University Park, PA. Journal of Athletic Training. Volume 39. Number 3. September 2004. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC522152/?tool=pubmed

4. Roald Bahr, Sverre Maehlum. Clinical Guide To Sports Injuries. 2004.

5. Christian Dumontier. Physical Examination of wrist instabilities. [INTERNET] http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/dumontier_synth/dumontier_us.shtml

6. Bentohami, et al. Amsterdam wrist rules: A clinical decision aid. BMC Musculoskeletal Disorders. 17 october 2011.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3229467/?tool=pubmed

7. Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. Management of ankle sprains. Erratum in Am Fam Physician 2001 Aug1;64(3):386.

8. Peter Vaes, Eric Kerckhofs, David Beckwée. Het Gezondheidsprofiel. Standaard uitgeverij.

9. Honing, E. Wrist injuries – pinpointing pathology in a complex joint. Phys sportsmed, 26(9): 41-49, 1998a.

10. Prosser R, Harvey L, Lastayo P, Hargreaves I, Scougall P, Herbert RD. Provocative wrist tests and MRI are of limited diagnostic value for suspected wrist ligament injuries: a cross-sectional study. Australian Physiotherapy Association.

11. Rettig, A. Elbow, forearm and wrist injuries in athlete. Sports Med, 25(2):115-130, 1998.

12. Levine W. Rehabilitation techniques for ligament injuries of the wrist. Hand Clin 8(4):669-681, 1992.

13. Wadsworth C. The wrist and hand. In: Malone T., McPoil T., Nitz A.. Orthopedic and sports physical therapy. Mosby, St. Louis, USA.pp. 327-378,1997

14. Humphrey D. Flexibility for the wrist, fingers and thumbs. Phys Sportsmed, 18(12):147-148, 1990.

15. Morgan WJ, Slowman LS. Acute hand and wrist injuries in athletes: Evaluation and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic surgeons, nov.-dec. 2001, vol. 9, n°: 6, 389-400.

16. Roald Bahr, Sverre Maehlum. Clinical Guide To Sports Injuries. 2004.

17. Rettig, A. Elbow, forearm and wrist injuries in athlete. Sports Med, 25(2):115-130, 1998.

18. Prof. Dr. R. Meeusen. Praktijkgids pols- en handletsels. Vrije Universiteit Brussel. Dienst uitgaven, 2006.

19. May, D. D., Jr, & Varacallo, M. A. (2023, August 4). Wrist sprain. StatPearls - NCBI Bookshelf. Last assessed 12/02/2024

20. Bentohami, et al. Amsterdam wrist rules: A clinical decision aid. BMC Musculoskeletal Disorders. 17 october 2011 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3229467/?tool=pubmed

21. Christian Dumontier. Physical Examination of wrist instabilities. [INTERNET] http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/dumontier_synth/dumontier_us.shtml

22. Peter Vaes, Eric Kerckhofs, David Beckwée. Het Gezondheidsprofiel. Standaard uitgeverij.

23. Honing, E. Wrist injuries – pinpointing pathology in a complex joint. Phys sportsmed, 26(9): 41-49, 1998a.

24. Prosser R, Harvey L, Lastayo P, Hargreaves I, Scougall P, Herbert RD. Provocative wrist tests and MRI are of limited diagnostic value for suspected wrist ligament injuries: a cross-sectional study. Australian Physiotherapy Association.

25. Tricia J. Hubbard; Craig R. Denegar. Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury? Pennsylvania State University, University Park, PA. Journal of Athletic Training. Volume 39. Number 3. September 2004. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC522152/?tool=pubmed 

26. Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. Management of ankle sprains. Erratum in Am Fam Physician 2001 Aug1;64(3):386.

27. Levine W. Rehabilitation techniques for ligament injuries of the wrist. Hand Clin 8(4):669-681, 1992.

28. Wadsworth C. The wrist and hand. In: Malone T., McPoil T., Nitz A.. Orthopedic and sports physical therapy. Mosby, St. Louis, USA.pp. 327-378,1997

29. Humphrey D. Flexibility for the wrist, fingers and thumbs. Phys Sportsmed, 18(12):147-148, 1990.

30.