Inklemming I ankelen (Inklemmingssyndom)

Ankelimpingement refererer til smerter i ankelen som oppstår på grunn av klemming eller inneklemming i spesifikke områder, enten foran (anterolateralt og anteromedialt) eller bak (posteromedialt) ankelen. Smertens plassering er relatert til den tibiotalare (talokrurale) leddlinjen, som er overgangen mellom skinnebenet (tibia) og talus-beinet i ankelen.[1]

Ved fremre ankelimpingement oppstår smerten som følge av inneklemming av strukturer langs den fremre kanten av tibiotalarleddet, vanligvis under maksimal dorsalfleksjon. Dette skjer når ankelen bøyes sterkt oppover, noe som kan føre til mekanisk irritasjon.[2]

På den annen side refererer bakre ankelimpingement til smerter som skyldes kompresjon av strukturer bak tibiotalar- og talokalkanealleddene under maksimal plantarfleksjon. Dette oppstår når ankelen strekkes fullt ut nedover, og kan involvere ulike anatomiske strukturer som blir klemt eller irritert.[3]

Årsaker og mekanismer

Smerte ved ankelimpingement skyldes ofte mekanisk obstruksjon, enten på grunn av dannelse av benete utvekster (osteofytter) eller inneklemming av bløtvevsstrukturer som følge av betennelse, arrvev eller hypermobilitet i leddet.[4] Tilstanden er spesielt vanlig hos idrettsutøvere som utsetter anklene for gjentatte bevegelser med plutselige akselerasjoner, hopping, eller ekstreme posisjoner av dorsalfleksjon og plantarfleksjon. Idrettsgrener som fotball, løping over lange distanser og ballettdans er spesielt utsatt.[5]

Historisk har tilstanden blitt referert til som både "idrettsankel" og "fotballankel," noe som understreker dens tette tilknytning til idrettsutøvelse.[6]

Klinisk Relevant Anatomi: Det Talokrurale Leddet

Det talokrurale leddet, ofte omtalt som ankelleddet, er et hengselledd som spiller en kritisk rolle i kroppens evne til å utføre funksjonelle bevegelser som gange, løping og hopping. Dette synoviale leddet forbinder foten med leggen og tillater kontrollerte bevegelser som dorsalfleksjon (løfting av foten oppover) og plantarfleksjon (senking av foten nedover). Ankelleddet er også et av kroppens mest stabile ledd, takket være den unike anatomiske utformingen av beinstrukturer, leddbånd og synoviale komponenter, som sammen skaper en kompleks, men robust enhet som tåler betydelige belastninger under daglig aktivitet og idrettslig aktivitet.

Hovedkomponenter og Anatomisk Struktur

Ankelleddet består primært av tre bein: tibia (skinnebenet), fibula (leggbenet) og talus (ankelbeinet). Disse danner en solid anatomisk enhet som tillater smidige bevegelser samtidig som de gir nødvendig stabilitet.

1. Tak (Roof):

   Den distale, nedre flaten av tibia utgjør "taket" i det talokrurale leddet. Denne flaten er dekket med hyalinbrusk, som reduserer friksjon og beskytter mot slitasje. Takets flate og jevne utforming muliggjør at talus kan bevege seg med høy presisjon innenfor leddet.

2. Medial side:

   Den indre siden av leddet er formet av den mediale malleolus, som er en projeksjon av tibia. Den mediale malleolus danner en barriere som bidrar til å holde talus på plass og gir stabilitet til den mediale delen av leddet.

3. Lateral side:

   Den ytre siden av leddet består av den laterale malleolus, en forlengelse av fibula. Denne strukturen fungerer som et støttepunkt som stabiliserer leddet på utsiden, spesielt under aktiviteter som innebærer sideveis bevegelser eller raske retningsendringer.

4. Talus:

   Talus er et nøkkelbein i ankelen som ligger i den bracket-lignende formasjonen skapt av tibia og fibula. Talus har en sylinderformet artikulær overflate som er bredere foran enn bak. Denne asymmetrien gir økt stabilitet i dorsalfleksjon, som er den mest stabile posisjonen for leddet. Dette er spesielt viktig under aktiviteter som krever høy belastning, som løping eller hopping.

Ligamentstrukturer: Stabilitet og Beskyttelse

Leddet er omgitt av sterke leddbånd som gir stabilitet og begrenser overdreven bevegelse:

• Medialt ligamentkompleks (Deltoidligamentet):

  Dette brede, vifteformede ligamentet forsterker den mediale siden av leddet og hindrer overdrevent valgustrykk.

• Lateralt ligamentkompleks:

  Består av tre hovedstrukturer – det anterior talofibulære ligamentet (ATFL), det calcaneofibulære ligamentet (CFL), og det posterior talofibulære ligamentet (PTFL) – som beskytter mot inversjonsskader.

Synovialmembranens Funksjon

Som et synovialledd er ankelleddet kledd med en synovialmembran som produserer synovialvæske. Denne væsken fungerer som et smøremiddel, reduserer friksjon mellom artikulære overflater og gir næring til leddbrusken. Membranen er omgitt av en fibrøs kapsel som gir ekstra mekanisk støtte.

Biomekanikk og Stabilitet

Den unike anatomiske utformingen av ankelleddet gir både fleksibilitet og stabilitet. Når leddet er i dorsalfleksjon, blir den bredere delen av talus komprimert inn i tibia-fibula-syndesmosen, noe som øker leddets kongruens. Dette forklarer hvorfor leddet er mest stabilt i dorsalfleksjon, som ofte er nødvendig under aktiviteter som hopping eller brå retningsendringer. I plantarfleksjon blir leddet derimot mindre stabilt, da den smalere bakre delen av talus beveger seg inn i syndesmosen.

Relevans i Klinisk Praksis

Kunnskap om det talokrurale leddets anatomi er avgjørende for å diagnostisere og behandle skader som ankelforstuing, frakturer og impingementsyndromer. Bevissthet om hvordan strukturer som talus, ligamentkompleksene og synovialmembranen fungerer sammen, gir klinikere bedre forståelse av hvordan de kan gjenopprette funksjon og stabilitet etter skade.

Subtalart Ledd: Anatomisk og Klinisk Innsikt

Anatomisk Struktur og Funksjon

Subtalart ledd, også kjent som det talokalkaneale leddet, er en av de mest komplekse biomekaniske strukturene i foten og spiller en nøkkelrolle i stabiliteten og bevegelsen av underekstremitetene. Dette leddet ligger mellom to spesifikke fasetter:

1. Den store bakre kalkaneale fasetten som finnes på den nedre overflaten av talus.

2. Den tilsvarende bakre fasetten som befinner seg på den øvre overflaten av calcaneus.

Som et synovialt kondyloidledd muliggjør subtalart ledd bevegelsene inversjon og eversjon, noe som er kritisk for å opprettholde balanse, stabilitet og sjokkabsorpsjon under aktiviteter som gange, løping og hopp [1].

Bevegelsesomfang og Stabilisering

Subtalart ledd tillater spesifikke grader av bevegelse:

• Inversjon: En bevegelse der fotsålen vender innover mot kroppens midtlinje, med et normalt utslag på opptil 35 grader.

• Eversjon: En bevegelse der fotsålen vender utover, bort fra kroppens midtlinje, med et normalt utslag på opptil 25 grader.

Disse bevegelsene oppnås gjennom en kombinasjon av glidning og rotasjon. Orienteringen av fasettene gir ikke bare fleksibilitet, men også en naturlig begrensning for å hindre overbevegelser som kan skade leddet [2].

Ligamentstøtte og Stabilitet

Subtalart ledd er forsterket av et omfattende nettverk av ligamenter som gir nødvendig støtte og stabilitet:

1. Interosseøst talokalkanealt ligament: En sentral stabilisator som begrenser overdreven bevegelse mellom talus og calcaneus.

2. Mediale og laterale kollaterale ligamenter: Disse beskytter leddet under inversjon og eversjon, og reduserer risikoen for skader ved brå bevegelser.

3. Deltoidligamentet: Et sterkt ligament på den mediale siden som gir ekstra støtte, spesielt under inversjon [3].

Disse ligamentene sikrer leddets stabilitet ved å opprettholde kongruensen mellom talus og calcaneus og forhindre skade forårsaket av ekstreme bevegelser eller repetitiv belastning.

Epidemiologi og Etiologi for Ankelimpingement

Forekomst av Ankelimpingement

Ankelimpingement er en vanlig tilstand som ofte følger:

• Akutte skader: Som ankelforstuing, der overstrekk av ligamenter fører til arrvev og betennelse.

• Repetitiv mikrotraume: Dette sees ofte hos idrettsutøvere som deltar i aktiviteter som krever gjentatte hopp, brå stopp eller ekstreme bevegelser i ankelen, for eksempel ballettdansere, fotballspillere og løpere [4].

Disse belastningene kan forårsake mekanisk obstruksjon eller kompresjon av bløtvev og beinstrukturer, noe som fører til smerte og begrenset bevegelighet.

Årsaksmekanismer

De anatomiske områdene som typisk er involvert i ankelimpingement inkluderer:

• Anteriort: Kompresjon eller betennelse langs den fremre kanten av talokalkanealleddet under dorsifleksjon.

• Posteriort: Kompresjon av strukturer bak talokalkanealleddet under plantarfleksjon.

Faktorer som bidrar til impingement inkluderer:

1. Osteofytter: Benutvekster som kan begrense normal bevegelse.

2. Arrvev og betennelse: Resultater av tidligere skader eller overbelastning.

3. Biomekaniske endringer: For eksempel overpronasjon eller dårlig justering av fotens akser, noe som øker risikoen for skade [5].

Klinisk Relevans

Forståelsen av subtalart ledds anatomi og biomekanikk er avgjørende for å diagnostisere og behandle ankelimpingement. Leddets evne til å utføre komplekse bevegelser og opprettholde stabilitet under dynamiske forhold gjør det til et fokusområde for behandling av både akutte og kroniske skader.

Effektive tiltak kan inkludere fysioterapi for å forbedre styrke og mobilitet, bruk av ortoser for å korrigere biomekaniske feil, og i alvorlige tilfeller kirurgiske inngrep for å fjerne osteofytter eller korrigere strukturelle feil [6].

Anterior Impingement (AI): En Kompleks Tilstand i Ankelen

Definisjon og Generell Oversikt

Anterior impingement (AI), ofte referert til som "atletankel" eller "fotballankel," er en tilstand forårsaket av gjentatt dorsifleksjon, mikrotraumer, og repetitive inversjonsskader som fører til skade på de anteromediale strukturene i ankelen. Dette inkluderer ofte bruskskader som kan oppstå som følge av belastning på ankelens leddflater. AI er videre klassifisert i to typer:

1. Anteromedial impingement

2. Anterolateral impingement [1].

Hos pasienter med AI finner man ofte samtidig brusk- eller osteokondrale lesjoner, noe som kompliserer både diagnose og behandling [2]. Tilstanden kan også oppstå etter ikke-idrettsrelaterte skader, som brudd rundt ankelen eller foten, og det er en observert sammenheng med subtile kavusfoter (høye fotbuer) og ankelinstabilitet [3].

Anatomiske og Biomekaniske Faktorer

Bidrag fra Bløtvev

Intra-artikulære bløtvevsstrukturer spiller en viktig rolle i utviklingen av anterior impingement. I ankelen finnes en trekantformet bløtvevsmengde som primært består av fett- og synovialvev i den anterior leddspalten. Hos asymptomatiske individer komprimeres disse vevene naturlig etter 15° dorsifleksjon. Hos personer med AI kan osteofytter redusere plassen som er tilgjengelig for disse vevene, noe som fører til kronisk betennelse, synovitt, og hypertrofi av kapsuloligamentøse strukturer [4][5].

Bony Lesjoner og Mekanisk Begrensning

Anterior osteofytter (benutvekster) kan redusere rommet i den anteriore delen av leddet ytterligere, noe som forverrer fangst av bløtvev. Denne mekaniske hindringen bidrar til smerte, begrenset bevegelsesområde, og kronisk irritasjon i leddet [6].

Klassifikasjon av Anterior Impingement

Anteromedial Impingement

Anteromedial impingement er antatt å skyldes:

• Inversjonsskader: Gjentatte ankelforstuvninger som påvirker mediale strukturer.

• Repetitiv dorsifleksjon: Belastning som fører til utvikling av benete utvekster (spurs).

• Kapsulær traksjon: Gjentatt belastning på kapselområdet som forårsaker osteofyttdannelse.

• Kronisk mikrotraume: Gjentatte småskader i det anterior leddområdet [7].

Selv om disse hypotesene er godt dokumentert i litteraturen, er den eksakte årsaken til anteromedial impingement fortsatt ukjent.

Anterolateral Impingement

Anterolateral impingement er vanligvis relatert til:

• Inversjonsskader: Disse kan forårsake betennelse og arrdannelse eller reaktiv synovitt.

• Tvangsbevegelser: For eksempel tvungen plantarfleksjon og supinasjon, som kan føre til rifter i anterolaterale kapsulære strukturer [1].

Kliniske Manifestasjoner og Patofysiologi

Symptomer

• Smerte lokalisert til den anteriore delen av ankelen, ofte verre ved terminal dorsifleksjon.

• Begrensning i bevegelighet, spesielt under aktiviteter som krever gjentatt belastning i dorsifleksjon.

• Kronisk betennelse som kan føre til synovitt og kapsulær hypertrofi [8][9].

Diagnostiske Verktøy

• Klinisk undersøkelse: Palpasjon for å identifisere smerteområder og test av bevegelighetsområde.

• Radiologiske undersøkelser: Røntgenbilder kan avsløre osteofytter og bony lesjoner, mens MR kan gi innsikt i tilstanden til bløtvev [10].

Betydning for Klinisk Praksis

Forståelsen av de anatomiske og biomekaniske aspektene ved anterior impingement er

avgjørende for riktig diagnose og behandling.

Kjennetegn og Klinisk Presentasjon ved Ankelimpingement

Personer med anteriør eller posteriør ankelimpingement opplever ofte moderate til alvorlige begrensninger i daglige aktiviteter på grunn av smerte. Symptomene kan utvikle seg gradvis eller oppstå som en reaksjon på en plutselig skade [1][2].

Anterior Ankelimpingement

Anterior impingement manifesterer seg som smerte i den fremre delen av ankelen, ofte ledsaget av en "blokkerende følelse" under dorsifleksjon. Denne følelsen skyldes mekanisk hindring i leddet, ofte forårsaket av osteofytter eller hypertrofi av bløtvev [2][3].

Typiske symptomer:

• Smerte ved dorsifleksjon: En karakteristisk følelse av blokkering ved maksimal dorsifleksjon.

• Synlig eller palperbar hevelse: Bløtvevshevelse kan merkes over den fremre leddlinjen.

• Begrenset bevegelighet: Pasienter kan oppleve redusert evne til å utføre aktiviteter som krever dype knebøy, sprint, eller trappeklatring.

• Instabilitet: Kroniske tilfeller kan føre til en følelse av ustabilitet i ankelen [4][5].

• Normalt gangmønster: Til tross for smerter i spesifikke bevegelser, kan gangmønsteret være upåvirket i hvile eller ved lav intensitet [2].

Anterolateral Impingement

Anterolateral impingement er ofte relatert til gjentatte ankelforstuvninger eller kronisk ankelinstabilitet. Typiske symptomer inkluderer:

• Smerte i anterolaterale regionen: Ofte forverret ved supinasjon eller pronasjon av foten.

• Hevelse: Synlig eller palperbar hevelse i anterolaterale leddområde.

• Smerte ved belastning: Intens smerte under aktiviteter som krever enkeltsides knebøy eller gang.

• Historie med forstuvninger: Pasienter kan rapportere tidligere traumer eller kroniske skader i ankelen [3][5].

Anteromedial Impingement

Denne varianten er ofte assosiert med repetitiv dorsifleksjon og supinasjon:

• Smerte i anteromediale regionen: Forverret av dorsifleksjon og supinasjon.

• Ømhet ved palpasjon: Særlig over den anteromediale leddlinjen.

• Redusert bevegelighet: Begrenset bevegelse i tvungen dorsifleksjon og supinasjon.

• Kronisk hevelse: Pasienter kan presentere med kronisk bløtvevshevelse i det berørte området [6][7].

Posterior Ankelimpingement

Posterior impingement oppstår ofte som følge av kompresjon av strukturer i det bakre ankelområdet under maksimal plantarfleksjon eller dorsifleksjon. Denne tilstanden er vanlig hos idrettsutøvere som danser ballett eller deltar i sport som involverer hyppig plantarfleksjon [3][8].

Typiske symptomer:

• Posterior smerte: Lokalisert til baksiden av ankelen og forverret ved plantarfleksjon.

• Ømhet ved palpasjon: Særlig over bakre leddlinje.

• Begrenset plantarfleksjon: Pasienter kan oppleve redusert bevegelse og en følelse av mekanisk hindring [2][5].

• Ligamentær instabilitet: Tykkelse av bløtvev og betennelse kan føre til svakhet og instabilitet i bakre leddområde.

Posteromedial Impingement

Denne varianten involverer smerte og ømhet i den posteromediale delen av ankelen:

• Smerte ved inversjon: Økt smerte under passiv inversjon med ankelen i plantarfleksjon.

• Ømhet i posteromediale regionen: Spesielt ved palpasjon under inversjon.

• Differensiering fra andre tilstander: Smerter forbundet med tibialis posterior-abnormaliteter kan utelukkes ved spesifikke tester [5][8].

Posterolateral Impingement

Posterolateral impingement involverer ofte kompresjon og hypertrofi av det posteriore talofibulare ligamentet, ofte utløst av akutte inversjonsskader:

• "Låst" følelse: Pasienter beskriver ofte en følelse av låsning eller blokkering i ankelen.

• Hypertrofisk ligament: Repetitive bevegelser kan føre til fortykkelse av ligamentet og begrenset bevegelse.

• Vanlige symptomer: Smerte, hyppige ankelforstuvninger, leggkramper, og kontrakturer i ankel- og fotområdet [4][9].

Kliniske Impliseringer for Idrettsutøvere

Hos idrettsutøvere, spesielt de som deltar i aktiviteter som ballett, fotball, og volleyball, kan posterior impingement føre til kompenserende mekanismer som å anta en invertert fotstilling. Dette kan predisponere for:

• Hyppige ankelforstuvninger.

• Leggmuskelstrekk.

• Kontrakturer i plantarfotområdet.

• Smerte under tærne eller curling av tær [3][9].

Kilder:

1. McClinton, S. Regis University. Ankle impingement sydromes: diagnosis and treatment. Available at: https//connect.regis.edu/p38686942/. Accessed on July 9, 2011.

2. Robinson P. Impingement syndromes of the ankle. European Radiology [serial online]. December 2007;17(12):3056-3065

3. Vaseenon, Tanawat, and Annunziato Amendola. "Update on anterior ankle impingement.” Current reviews in musculoskeletal medicine 5.2 (2012): 145-150. http://link.springer.com/article/10.1007/s12178-012-9117-z

4. Murawski C, Kennedy J. Anteromedial impingement in the ankle joint: outcomes following arthroscopy. American Journal of Sports Medicine [serial online]. October 2010;38(10):2017-2024. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 9, 2011.

5. van den Bekerom, Michel PJ, and Eric EJ Raven. "The distal fascicle of the anterior inferior tibiofibular ligament as a cause of tibiotalar impingement syndrome: a current concepts review." Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 15.4 (2007): 465-471.

6. El-Sayed A. Arthroscopic treatment of anterolateral impingement of the ankle. Journal of Foot Ankle Surgery [serial online]. May 2010;49(3):219-223. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 2, 2011.

7. Lavery, Kyle P., et al. "Ankle impingement." Journal of Orthopaedic Surgery and Research 11.1 (2016): 97. https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-016-0430-x

8. Marquirriain J. Posterior “ankle impingement syndrome.” J AM Acad Orthop Surg. 2005 Oct; 13(6): 365-71 http://journals.lww.com/jaaos/Abstract/2005/10000/Posterior_Ankle_Impingement_Syndrome.1.aspx

9. Rasmussen S, Hjorth Jensen C: Arthroscopic treatment of impingement of the ankle reduces pain and enhances function. Scand J Med Sci Sports 2002;12(2):69-72)

10. Sports health: A Multidisciplinary Approach. Medial Impingement of the Ankle in Athletes. American Orthopaedic Society for Sports Medicine.

11. Paul G. Talusan, MD, Jason Toy, MD, Joshua L. Perez, Matthew D. Milewski, MD, John S. Reach, Jr, MSc, MDAnterior Ankle Impingemeproprexnt: Diagnosis and Treatment: J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 333-339

12. Sandro Giannini, Roberto Buda, Massimiliano Mosca, Alessandro Parma and Francesco Di Caprio,Posterior ankle impingement, Foot Ankle Int 2013 34: 459

13. Wiegerinck JI, Vroemen JC, van Dongen TH, Sierevelt IN, Maas M, van Dijk CN. The posterior impingement view: an alternative conventional projection to detect bony posterior ankle impingement. Arthroscopy. 2014;30(10):1311-1316. doi:10.1016/j.arthro.2014.05.006

14. Sandro Giannini, Roberto Buda, Massimiliano Mosca, Alessandro Parma and Francesco Di Caprio,Posterior ankle impingement, Foot Ankle Int 2013 34: 459

15. Paul G. Talusan, MD, Jason Toy, MD, Joshua L. Perez, Matthew D. Milewski, MD, John S. Reach, Jr, MSc, MDAnterior Ankle Impingemeproprexnt: Diagnosis and Treatment: J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 333-339

16. Sandro Giannini, Roberto Buda, Massimiliano Mosca, Alessandro Parma and Francesco Di Caprio,Posterior ankle impingement, Foot Ankle Int 2013 34: 459

17. Paul G. Talusan, MD, Jason Toy, MD, Joshua L. Perez, Matthew D. Milewski, MD, John S. Reach, Jr, MSc, MDAnterior Ankle Impingemeproprexnt: Diagnosis and Treatment: J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 333-339

18. Goode L. Ankle Differential Diagnosis. Office of Inspector General. July 2006: 1-2.

19. Russo A1, Zappia M, Reginelli A, Carfora M, D'Agosto GF, La Porta M, Genovese EA, Fonio P. “Ankle impingement: a review of multimodality imaging approach.” Musculoskelet Surg. 2013 Aug;97 Suppl 2:S161-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23949938

20. Konstantinos Tsitskaris, Rowland Illing, Charles House, and Michael J Oddy “Osteoid osteoma as a cause of anterior ankle pain in a runner” BMJ Case Rep. 2014. http://casereports.bmj.com/content/2014/bcr-2014-204365.abstract

21. Wiegerinck JI, Vroemen JC, van Dongen TH, Sierevelt IN, Maas M, van Dijk CN. The posterior impingement view: an alternative conventional projection to detect bony posterior ankle impingement. Arthroscopy. 2014;30(10):1311-1316. doi:10.1016/j.arthro.2014.05.006

22. Paul G. Talusan, MD, Jason Toy, MD, Joshua L. Perez, Matthew D. Milewski, MD, John S. Reach, Jr, MSc, MDAnterior Ankle Impingemeproprexnt: Diagnosis and Treatment: J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 333-339

23. Liu S, Nuccion S, Finerman G. Diagnosis of anterolateral ankle impingement: comparison between magnetic resonance imaging and clinical examination. American Journal of Sports Medicine [serial online]. May 1997;25(3):389-393. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 15, 2011.

24. Molloy S, Solan M, Bendall S. Synovial impingement in the ankle: a new physical sign. Journal of Bone Joint Surgery, British Volume [serial online]. April 2003;85B(3):330-333. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 15, 2011

25. Albisetti W, Ometti M, Pascale V, De Bartolomeo O. Clinical evaluation and treatment of posterior impingement in dancers. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation [serial online]. May 2009;88(5):349-354. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 18, 2011

26. Coull R, Raffiq T, James LE, Stephens MM. Open treatment of anterior impingement of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(4):550-553. doi:10.1302/0301-620x.85b4.13871

27. Murawski C, Kennedy J. Anteromedial impingement in the ankle joint: outcomes following arthroscopy. American Journal of Sports Medicine [serial online]. October 2010;38(10):2017-2024. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 9, 2011.

28. Galla M, Lobenhoffer P. Technique and results of arthroscopic treatment of posterior ankle impingement. Foot Ankle Surgery (Elsevier Science) [serial online]. June 2011;17(2):79-84. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 2, 2011.

29. Meislin R, Rose D, Parisien J, Springer S. Arthroscopic treatment of synovial impingement of the ankle. American Journal of Sports Medicine [serial online]. March 1993;21(2):186-189. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 9, 2011.

30. Hussan A. Treatment of anterolateral impingements of the ankle joint by arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosec. 2007; 15:150-1154. Accessed July 15,2011.

31. Yasui, Youichi, et al. "Posterior ankle impingement syndrome: A systematic four-stage approach." World Journal of Orthopedics 7.10 (2016): 657. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5065672/ (Level of Evidence: 2a)

32. Coetzee J, Ebeling P. Arthroscopic Ankle Debridement Rehabilitation Protocol Website. Available at: http://www.tcomn.com/images/wmimages/onlineforms/Arthroscopic_Ankle_Debridement.pdf. Accessed July 15, 2011.

33. McClinton, S. Regis University. Ankle impingement sydromes: diagnosis and treatment. Available at: https//connect.regis.edu/p38686942/. Accessed on July 9, 2011.

34. Eils E, Schröter R, Schröder M, Gerss J, Rosenbaum D. Multistation proprioceptive exercise program prevents ankle injuries in basketball [published correction appears in Med Sci Sports Exerc. 2011 Apr;43(4):741]. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(11):2098-2105. doi:10.1249/MSS.0b013e3181e03667

35. Mattacola CG, Lloyd JW. Effects of a 6-week strength and proprioception training program on measures of dynamic balance: a single-case design. J Athl Train. 1997;32(2):127-135.

36. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial. Am J Sports Med. 2004;32(6):1385-1393. doi:10.1177/0363546503262177

37. Smith BI, Docherty CL, Simon J, Klossner J, Schrader J. Ankle strength and force sense after a progressive, 6-week strength-training program in people with functional ankle instability. J Athl Train. 2012;47(3):282-288. doi:10.4085/1062-6050-47.3.06

38. Baker AG, Webright WG, Perrin DH. Effect of a “T-band” kick training protocol on postural sway. Journal of Sport Rehabilitation 1998;7:122–7

39. W. Albisetti, M. Ometti, V. Pascale, O. De Bartolomeo “Clinical Evaluation and Treatment of Posterior Impingement in Dancers.” American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2008; 88:349–354. http://journals.lww.com/ajpmr/Abstract/2009/05000/Clinical_Evaluation_and_Treatment_of_Posterior.1.aspx

40. Reischl SF, Noceti-Dewit LM. Current Concepts of Orthopaedic Physical Therapy. 2nd ed. The goot and ankle: Physical therapy patient management utilizing current evidence. APTA Independent Study Guide 16.2.11.

41. Sasadai, Junpei, et al. "The Effect of Ankle Taping to Restrict Plantar Flexion on Ball and Foot Velocity During an Instep Kick in Soccer." Journal of sport rehabilitation 24.3 (2015)