Juvenil idiopatisk artritt

Juvenil idiopatisk artritt (JIA) er en samlebetegnelse på inflammatoriske leddsykdommer hos barn og unge under 16 år, der årsaken er ukjent, og symptomene har vedvart i minst seks uker. Tilstanden kjennetegnes av en kronisk leddbetennelse som ikke kan tilskrives andre sykdommer, og som debuterer i barne- eller ungdomsårene¹. Selv om JIA først og fremst rammer leddene, kan sykdommen også påvirke flere andre organsystemer, inkludert øyne, hud og indre organer².

JIA deles inn i flere undergrupper, basert på sykdomsuttrykk og antall affiserte ledd i løpet av de første seks månedene. Hver undergruppe har ulike prognostiske og kliniske trekk, og følgende typer er definert:

• Oligoartikulær JIA: Affiserer fire eller færre ledd i løpet av de første seks månedene.

• Polyartikulær JIA: Involverer fem eller flere ledd.

• Systemisk JIA: Kjennetegnes av leddbetennelse i kombinasjon med systemiske symptomer som feber og utslett.

• Psoriasisartritt hos barn: Assosiert med psoriasis eller familiær forekomst.

• Enthesittrelatert artritt (ERA): Involverer senefester og kan ha overlapp med aksial sykdom.

• Uklassifisert JIA: Oppfyller ikke kriteriene for de øvrige undergruppene².

Årsaksforhold

Etiologien til JIA er fortsatt ikke fullstendig avklart, men man antar at sykdommen skyldes et samspill mellom genetiske disposisjoner og miljømessige utløsende faktorer³. Innen genetikk har man identifisert en rekke assosiasjoner med HLA-gener, særlig klasse II-molekyler som HLA-A2, HLA-DRB1 og HLA-DPB1, som er hyppigst koblet til ikke-systemiske former for JIA. Derimot ser systemisk JIA ikke ut til å ha en like sterk kobling til HLA-gener².

Autoimmune mekanismer spiller en sentral rolle i utviklingen av sykdommen⁴. Immunsystemet aktiveres på en unormal måte og angriper kroppens egne strukturer, spesielt synovialmembranen i leddene. Det er også påvist at ytre faktorer som infeksjoner (f.eks. Epstein-Barr-virus, Parvovirus B19, Salmonella og Shigella), antibiotikabruk, psykososialt stress, og vitamin D-mangel kan øke risikoen for sykdomsdebut². Tidlige gastrointestinale infeksjoner som reduserer mangfoldet i tarmfloraen og forstyrrer tryptofanmetabolismen er særlig knyttet til økt sårbarhet for enthesittrelatert artritt.

Flere maternale faktorer er foreslått å påvirke risikoen. Røyking hos mor under svangerskapet har vært assosiert med økt risiko for JIA²,⁵. Samtidig er det holdepunkter for at amming og det å vokse opp med søsken i husholdningen kan ha en beskyttende effekt mot sykdomsutvikling².

Forekomst og epidemiologi

JIA er den vanligste kroniske revmatiske sykdommen hos barn⁴. Den globale forekomsten varierer betydelig mellom ulike geografiske regioner, med en estimert prevalens fra 3,8 til 400 per 100 000 barn, og en insidens på mellom 1,6 og 23 per 100 000 barn⁴. Denne variasjonen kan skyldes ulik diagnostisk praksis, genetiske forskjeller og miljøfaktorer.

Sykdommen rammer oftere jenter enn gutter⁴, og oligoartikulær JIA er den hyppigst forekommende varianten. Den rammer typisk yngre jenter og har et forholdsvis mildere forløp sammenlignet med andre subtyper.

Kliniske kjennetegn og symptombilde

JIA er en heterogen tilstand med varierende klinisk presentasjon, avhengig av subtype og sykdommens alvorlighetsgrad⁶. Tilstanden kan være selvbegrensende, men den kan også gi alvorlige ledd- og organskader over tid. Det mest sentrale symptomet er inflammasjon i ett eller flere ledd, som manifesterer seg i form av:

• Synovitt (betennelse i leddhinnen)

• Leddhevelse og økt væske i leddhulen (effusjon)

• Hevelse i bløtvev omkring leddet

• Osteopeni (redusert beintetthet)

• Beinmargsødem og leddnære erosjoner ved alvorlig forløp³,⁶

I tillegg oppstår det gjerne smerter og stivhet, særlig uttalt om morgenen. Mange barn opplever også systemiske symptomer som tretthet, generell sykdomsfølelse (malaise), feber og hudutslett. Uveitt (regnbuehinnebetennelse) er en fryktet komplikasjon som oftest opptrer hos barn med oligoartikulær JIA, og den kan være asymptomatisk i tidlig fase, men føre til synstap dersom den ikke oppdages og behandles tidlig⁶,⁷.

Andre karakteristiske funn inkluderer:

• Begrenset bevegelsesutslag (range of motion)

• Muskelatrofi og nedsatt muskelstyrke

• Bløtdelskontrakturer

• Endringer i gangmønster og bevegelseskvalitet

• Påvirkning av epifyseskiver og vekstsoner, som i alvorlige tilfeller kan gi vekstforstyrrelser og asymmetri i ekstremitetenes lengde³,⁸

På bakgrunn av sykdommens uforutsigbare forløp er tidlig diagnostikk og tverrfaglig oppfølging avgjørende for å redusere funksjonstap og forbedre prognosen.

Diagnostiske tester ved juvenil idiopatisk artritt

Det finnes ingen enkeltstående test som alene kan bekrefte diagnosen juvenil idiopatisk artritt (JIA), og derfor stilles diagnosen på bakgrunn av eksklusjon av andre differensialdiagnoser³. Utredningen består av en kombinasjon av kliniske funn, laboratorieanalyser og bildediagnostikk, med fokus på både å avdekke tegn til artritt og å utelukke andre sykdommer som kan gi lignende symptombilde⁶.

De vanligste elementene i en diagnostisk vurdering inkluderer:

• Anamnese: Kartlegging av symptomer, varighet, mønster (f.eks. morgenstivhet), systemiske plager, og eventuell familiær belastning.

• Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av leddstatus, funksjon, hevelse, ømhet, bevegelighet og gangmønster.

• Blodprøver: Inflammatoriske markører som senkningsreaksjon (SR), C-reaktivt protein (CRP), leukocytter og trombocytter kan være forhøyet. Det er viktig å merke seg at slike markører ikke alltid korrelerer med sykdomsaktivitet, og at de er hyppigst forhøyet ved oligoartikulær JIA³.

• Bildediagnostikk:

  • Røntgen benyttes primært for å undersøke symptomgivende ledd, selv om tidlig sykdom ofte ikke gir synlige røntgenfunn. Indirekte tegn som økt bløtdelstetthet eller redusert leddspalte kan være til stede³.

  • Ultralyd er nyttig for å identifisere synovitt og leddvæske, også i tidlig fase.

  • MR regnes som gullstandard og gir detaljert informasjon om bløtdeler, beinmargsødem, erosjoner og inflammatoriske prosesser.

• Øyeundersøkelse: Screening for anterior uveitt er avgjørende, spesielt ved oligoartikulær JIA, da denne komplikasjonen kan være asymptomatisk i tidlig fase⁶.

I tillegg vurderes sykdomsaktiviteten og eventuelle ekstrartikulære manifestasjoner som feber, utslett og affeksjon av indre organer. Det er viktig med tverrfaglig oppfølging for å sikre tidlig intervensjon og overvåking av sykdomsutvikling.

Undergrupper av juvenil idiopatisk artritt

JIA deles inn i flere undergrupper med ulik aldersdebut, kjønnsfordeling og sykdomsuttrykk³,⁶,¹⁰:

Oligoartikulær JIA (pauciartikulær form)– Affiserer fire eller færre ledd i løpet av de første seks månedene.– Vanligst hos jenter i alderen 1–6 år.– Rammer oftest mellomstore og store ledd som knær og ankler.– Har høy risiko for utvikling av asymptomatisk anterior uveitt.

Polyartikulær JIA– Involverer fem eller flere ledd fra sykdomsstart eller etter seks måneder.– Har to topper i aldersdebut: 1–4 år og 7–10 år.– Rammer hovedsakelig små og mellomstore ledd.– Forekommer oftere hos jenter og kan ha likhetstrekk med voksen revmatoid artritt.

Systemisk JIA (Still’s sykdom)– Skiller seg ut ved at systemiske symptomer som høy feber, utslett og hepatosplenomegali forekommer før eller samtidig med artritt¹¹.– Kan ramme begge kjønn likt.– Leddsymptomene kan utvikle seg uker eller måneder etter de systemiske manifestasjonene¹⁰.

Psoriasisartritt hos barn– Karakteriseres av tilstedeværelse av psoriasis og artritt, men de to komponentene kan debutere med tidsforskjell.– Mer vanlig hos jenter.– Opptrer typisk i førskolealder eller rundt 10-årsalder.– Rammer ofte fingre, tær og håndledd.

Enthesittrelatert artritt (ERA)– Kjennetegnes ved inflammasjon i senefester (entheser).– Forekommer hyppigst hos gutter i eldre barnealder og ungdomsår.– Ofte assosiert med akutt uveitt og kan ha overlapp med aksial spondyloartritt.

Uklassifisert JIA– Brukes når sykdomsbildet ikke passer med kriteriene for noen av de øvrige undergruppene.

Differensialdiagnoser

På grunn av sykdommens uspesifikke og varierende symptomer er det viktig å vurdere andre tilstander som kan gi liknende klinisk bilde¹²,¹³. Differensialdiagnostikken inkluderer blant annet:

• Borreliose (Lyme sykdom): Leddaffeksjon, ofte monoartritt, spesielt i kne.

• Reumatisk feber: Leddsymptomer kombinert med karditt og tidligere streptokokkinfeksjon.

• Osteomyelitt: Infeksiøs beininflammasjon, kan ligne på artritt.

• Psoriasisartritt: Kan være vanskelig å skille fra JIA med hudmanifestasjoner.

• Inflammatorisk tarmsykdom (IBD): Ekstraintestinal artritt, ofte sammen med magesymptomer.

• Leukemi: Skjelettsmerter, feber og redusert allmenntilstand.

• Caffey’s sykdom: Sjelden, genetisk betinget sykdom med beinsvulstlignende reaksjoner.

• Kronisk eosinofil granulom: Del av Langerhanscelle histiocytose.

• Osteoporose: Kan gi smerter og funksjonstap.

• Septisk artritt: Akutt, bakteriell leddinfeksjon med feber og redusert bevegelse.

• Forbigående synovitt i hofte: Vanlig hos små barn, gir akutte hoftesmerter og halting.

Behandling og tverrfaglig oppfølging

Behandlingen av juvenil idiopatisk artritt (JIA) må individualiseres og baseres på sykdomstype, alvorlighetsgrad, leddengasjement, og eventuelle ekstrartikulære manifestasjoner som uveitt. Det finnes ingen kurativ behandling, men målet er å kontrollere inflammasjon, forebygge leddskade, redusere symptomer og bevare barnets vekst og funksjonsevne³,⁶.

Farmakologisk behandling

Medikamentell behandling er sentral i håndteringen av JIA og inkluderer ulike grupper legemidler, avhengig av sykdomsforløpet og hvor raskt effekt ønskes. Følgende midler benyttes ofte:

• Analgetika: Brukes symptomatisk for å dempe smerte, men har ingen antiinflammatorisk effekt.

• NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler): Brukes tidlig for å dempe inflammasjon og lindre smerte. Effekten overvåkes nøye med tanke på bivirkninger og toleranse.

• Kortikosteroider: Gis enten systemisk ved alvorlige tilfeller eller som intraartikulære injeksjoner for lokal effekt.

• DMARDs (disease-modifying anti-rheumatic drugs): Methotrexat er førstevalg blant disse og brukes for å hemme sykdomsaktivitet og hindre leddødeleggelse.

• Biologiske legemidler og biosimilære midler: Tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere, IL-1- og IL-6-hemmere benyttes ved moderat til alvorlig sykdom eller ved manglende effekt av konvensjonelle DMARDs. Disse medikamentene gir ofte god effekt, men medfører økt infeksjonsrisiko¹⁶.

• Øyedråper: Brukes ved uveitt for å kontrollere inflammasjonen og forhindre skade på øyestrukturer³,⁶.

Fysioterapeutisk oppfølging

Fysioterapi er en avgjørende del av behandlingen, med mål om å opprettholde leddbevegelighet, styrke og funksjon, samt å redusere risikoen for sekundære komplikasjoner. Behandlingen bør tilpasses barnets funksjonsnivå og sykdomsaktivitet, og skal inkludere:

• Funksjonell styrketrening: Fokus på å bevare muskelmasse og leddstabilitet, særlig i perioder med lav sykdomsaktivitet.

• Bevegelsesutslag og tøyning: Regelmessige øvelser for å forhindre kontrakturer og opprettholde bevegelighet.

• Opplæring i leddbeskyttelse: Inkluderer ergonomiske råd og undervisning i skånsom bruk av ledd.

• Hjemmeprogram: Skreddersydde øvelser som kan gjennomføres hjemme med eller uten veiledning fra foresatte.

• Avspenningsteknikker: For å redusere muskelspenninger og smerte, og fremme mestring.

• Ortoser og skinner: Kan benyttes for å støtte ledd i hvile eller under aktivitet, og forebygge feilstillinger¹⁵.

• Tilpasning av hjelpemidler: For å støtte barnets deltakelse i hverdagslige aktiviteter og skoleliv.

Aktivitetsbasert behandling

Treningsprogrammer bør bestå av skånsomme, vektbærende og lavbelastende aktiviteter, som:

• Sykling

• Svømming eller vanntrening (hydroterapi)

• Moderat styrketrening med lav motstand

• Funksjonelle øvelser tilpasset alder og utviklingstrinn

Symptomlindrende tiltak

For å redusere smerte og stivhet kan følgende modaliteter vurderes:

• Ultralydbehandling

• Parafinvoksbad: Særlig effektivt ved hånd- og fotsmerter

• Varmepakninger: Fuktig varme for å lindre stivhet

• Kuldepakninger: For å dempe akutt inflammasjon og smerte

Tverrfaglig behandlingsteam

Siden JIA er en kompleks og variabel sykdom, krever behandlingen et helhetlig og samordnet tverrfaglig samarbeid¹⁶,¹⁸. En slik tilnærming øker sjansen for tidlig diagnose, optimal behandlingsstart og god langtidsoppfølging. Et komplett team kan inkludere:

• Barnelege eller revmatolog

• Fastlege

• Sykepleier med spesialkompetanse

• Fysioterapeut

• Ergoterapeut

• Sosialarbeider

• Psykolog

• Ortopediingeniør

• Øyelege (ved risiko for uveitt)

• Skolehelsetjeneste og lærere

Ifølge retningslinjene fra British Society for Paediatric and Adolescent Rheumatology er det essensielt at alle barn med JIA får tilgang til spesialiserte behandlingsteam som tilbyr både medisinsk, funksjonell og psykologisk oppfølging¹⁶,¹⁸.

Kilder:

1. Rigante D, Bosco A, Esposito S. The Etiology of Juvenile Idiopathic Arthritis. Clin Rev Allergy Immunol. 2015 Oct;49(2):253-61.

2. Zaripova LN, Midgley A, Christmas SE, Beresford MW, Baildam EM, Oldershaw RA. Juvenile idiopathic arthritis: from aetiopathogenesis to therapeutic approaches. Pediatr Rheumatol Online J. 2021 Aug 23;19(1):135.

3. Thatayatikom A, Modica R, De Leucio A. Juvenile Idiopathic Arthritis.. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.

4. Al-Mayouf SM, Al Mutairi M, Bouayed K, Habjoka S, Hadef D, Lotfy HM, Scott C, Sharif EM, Tahoun N. Epidemiology and demographics of juvenile idiopathic arthritis in Africa and Middle East. Pediatr Rheumatol Online J. 2021 Dec 2;19(1):166.

5. França CMP, Sallum AM, Silva CAA, Aikawa NE, Braga AL, Farhat SC. Risk factors for juvenile idiopathic arthritis: exposure to tobacco and environmental factors during and before pregnancy. Pediatr Rheumatol Online J. 2014 Sep 17;12(Suppl 1):P27.

6. better Health Juvenile Arthritis https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/conditionsandtreatments/arthritis-juvenile

7. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) Basics.

8. Eskay K. Paediatric Conditions – Autism, Developmental Coordination Disorder, Spina Bifida, Juvenile Idiopathic Arthritis, Haemophilia Course. Plus, 2023.

9. Goodman C, Fuller K. Pathology: Implications for the Physical Therapist. 3rd ed. . St. Louis, MO: Saunders, an imprint of Elsevier Inc, 2009.

10. Radiopedia JIA : https://radiopaedia.org/articles/juvenile-idiopathic-arthritis

11. Hedrich CM, Günther C, Aringer M. Morbus Still im Kindes- und Erwachsenenalter [Still's disease in children and adults]. Z Rheumatol. 2017 Sep;76(7):595-608. German.

12. eMedicine. Disease fact sheet: juvenile rheumatoid arthritis. http://emedicine.medscape.com/article/409980-overview

13. Crow A, Cheung A, Lam A, Ho E. Sonography for the investigation of a child with a limp. Australas J Ultrasound Med. 2010 Aug;13(3):23-30.

14. Bosques G, Singh MP. Juvenile Idiopathic Arthritis [Internet]. 2011, https://now.aapmr.org/juvenile-idiopathic-arthritis/#rehabilitation-management-and-treatments

15. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Health information: juvenile arthritis. http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Juv_Arthritis/default.asp

16. Zaripova, L.N., Midgley, A., Christmas, S.E. et al. Juvenile idiopathic arthritis: from aetiopathogenesis to therapeutic approaches. Pediatr Rheumatol 19, 135 (2021).

17. Upadhyay J, Lemme J, Cay M, Van Der Heijden H, Sibai D, Goodlett B, Lo J, Hoyt K, Taylor M, Hazen MM, Halyabar O, Meidan E, Schreiber R, Chang MH, Nigrovic PA, Jaimes C, Henderson LA, Ecklund K, Sundel RP. A multidisciplinary assessment of pain in juvenile idiopathic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 2021 Aug;51(4):700-711.

18. Fingerhutova, S., Saifridova, M., Vranova, M. et al. Is there an evidence for the role of multidisciplinary team in the management of active juvenile idiopathic arthritis?. Pediatr Rheumatol 12 (Suppl 1), P177 (2014).