Klaudikasjon

Claudicatio beskriver en smerteopplevelse karakterisert som verkende, trettende, krampelignende og tidvis brennende, oftest lokalisert i beina, enten ensidig eller bilateralt. Smerten oppstår typisk under gange eller fysisk aktivitet, og avtar raskt ved hvile¹. Denne tilstanden kalles intermitterende claudicatio (IC), og skyldes manglende oksygentilførsel til muskulaturen i underekstremitetene, særlig ved økt metabolsk behov². Smerten rammer hyppigst lår, hofte, sete og legg². Et sentralt kjennetegn ved IC er at smerten er reproduserbar: den provoseres av belastning og lindres fullstendig i hvile².

Epidemiologi

Intermitterende claudicatio forekommer hos omtrent 5 % av menn og 2,5 % av kvinner over 60 år i befolkningen generelt².Det bemerkes at kun 10–35 % av pasientene faktisk presenterer med de klassiske symptomene på IC².

Pasientgrupper med økt forekomst inkluderer:

• Personer over 70 år.

• Røykere.

• Diabetespasienter i alderen 50–69 år.

• Personer med etablert aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom².

Årsaker og patofysiologi

Den hyppigste årsaken til intermitterende claudicatio er perifer arteriesykdom (PAD), hvor aterosklerose fører til innsnevring eller blokkering av blodårer³. Stenose i arteriene fører til redusert blodtilførsel til muskulaturen, spesielt ved økt belastning som gange. Denne ubalansen mellom oksygenbehov og oksygentilførsel utløser smerte. Alvorlighetsgraden av symptomer kan korrelere med graden av arteriestenose⁴,⁵,⁶.

Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av intermitterende claudicatio er nært knyttet til dem som forårsaker aterosklerose².

Modifiserbare risikofaktorer:

• Røyking

• Hypertensjon

• Dyslipidemi

• Overvekt

• Metabolsk syndrom

• Diabetes mellitus

Ikke-modifiserbare risikofaktorer:

• Høy alder

• Mannlig kjønn

• Familiær opphopning

• Medfødt predisposisjon

Diagnostiske verktøy

For å bekrefte diagnosen intermitterende claudicatio benyttes følgende undersøkelser²:

• Ankel-arm-indeks (ABI): sammenligner blodtrykk i ankel og arm for å avdekke sirkulasjonsforstyrrelser.

• Doppler-ultralyd: kartlegger blodstrøm i arteriene.

• Angiografi: gir detaljert fremstilling av blodkar ved bruk av kontrastmiddel.

• Palpasjon av perifere pulsasjoner: vurderer sirkulasjonen i underekstremitetene.

Differensialdiagnoser

Tilstander som bør vurderes og utelukkes ved mistanke om intermitterende claudicatio inkluderer:

• Forsinket muskelømhet etter fysisk aktivitet (DOMS).

• Ekstrinsisk arteriekompresjon grunnet benlesjon⁷.

• Muskelskade eller strekkskade.

• Leddgikt (artritt).

Kliniske kjennetegn

Pasienter med intermitterende claudicatio opplever typisk smerter i ett eller begge bein etter å ha gått en viss distanse, som krever at de stopper og setter seg ned for at smerten skal avta². Smerten beskrives som brennende eller krampelignende, og er vanligst lokalisert i leggmusklene og setet³. Smertepunktet befinner seg som regel distalt for stedet der arteriell okklusjon foreligger.

Viktige kliniske tegn ved alvorlig arteriell okklusjon inkluderer:

• Hvilesmerter, særlig om natten, som tyder på alvorlig sirkulasjonssvikt.

• Skinnende, hårløs hud på underekstremitetene.

• Blekhet og fravær av puls i underekstremitetene, mulig tegn på iskemisk vev.

• Redusert hudtemperatur; den affiserte foten eller leggen kan føles kald.

• Trofiske forandringer i neglene.

• Bleking av huden ved elevasjon av benet.

• Redusert utholdenhet ved fysisk aktivitet.

• Langsom sårtilheling.

• Impotens hos menn, som følge av redusert blodtilførsel.

• Blue toe syndrome: Blåaktig misfarging av tær på grunn av mikrosirkulasjonssvikt.

Funn ved klinisk undersøkelse

Ved observasjon kan følgende karakteristika identifiseres⁸:

• Tørr hud og muskelsvinn i affisert ekstremitet.

• Redusert hårvekst distalt på beina.

• Lav hudtemperatur sammenlignet med motsatt side.

• Svake eller fraværende pulsasjoner ved palpasjon av femoral-, popliteal-, dorsalis pedis- og bakre tibialarterie.

Spesifikke funn:

• Ikke-palpabel femoralpuls kan indikere inflow-okklusjon (aortoiliakalsykdom).

• Palpabel femoralpuls kombinert med fraværende popliteal- eller pedalpuls antyder outflow-okklusjon (femoropopliteal og/eller tibial sykdom)⁸.

Differensialdiagnostisk er det viktig å utelukke:

• Nevrogen pseudoclaudicatio ved spinal stenose.

• Muskelskjelettsmerter som følge av belastningsskader.

• Venøs claudicatio.

Klassifikasjon av alvorlighetsgrad

Den europeiske samfunn for karkirurgi (European Society of Cardiovascular Surgery) anbefaler bruk av Fontaine-klassifikasjonen for å kategorisere alvorlighetsgraden ved claudicatio⁹:

Stadium	Symptomer
I	Asymptomatisk, ufullstendig karobstruksjon
II	Mild claudicatio i underekstremitetene
IIA	Claudicatio ved distanse > 200 meter
IIB	Claudicatio ved distanse < 200 meter
III	Hvilesmerter, hovedsakelig i føttene
IV	Nekrose og/eller gangren i ekstremiteten

Progresjon:

• Mellom 20–30 % av pasienter med IC vil utvikle forverret claudicatio over tid⁸.

• 1–3 % utvikler kronisk truende iskemisk ekstremitetssykdom⁸.

• 5-års mortalitet hos pasienter med IC kan være så høy som 15 %, og ytterligere 20 % opplever slag eller hjerteinfarkt i løpet av samme periode⁸.

Vurdering av gangdistanse

Måling av claudicatio-distanse brukes både for å fastslå alvorlighetsgrad og for å overvåke effekten av behandling, enten kirurgisk eller konservativ¹⁰,¹¹.

Fremgangsmåte:

• Pasienten går på tredemølle i jevnt tempo.

• Initial claudicatio-distanse: Distansen der pasienten først opplever smerter.

• Maksimal claudicatio-distanse: Distansen der smertene blir uutholdelige og tvinger pasienten til å stoppe.

Differansen mellom initial og maksimal distanse reflekterer i stor grad kroppens evne til å utvikle kollaterale blodårer. Disse årene kan midlertidig kompensere for blodmangelen, men svikter ved økt belastning, hvilket fører til funksjonstap og behov for hvile.

Behandling av intermitterende claudicatio

Dagens tilnærming til behandling av intermitterende claudicatio vektlegger en helhetlig, pasientsentrert strategi som kombinerer livsstilsendringer, strukturert trening, medikamentell behandling og, ved behov, invasive prosedyrer.

Trening som grunnpilar i behandlingen

Supervisert treningsterapi (SET) anses som førstevalg ved behandling av intermitterende claudicatio¹²,¹³. Strukturert gangtrening gir bedre økning i smertefri gangdistanse sammenlignet med farmakologisk behandling alene².CLEVER-studien demonstrerte at supervisert trening overgikk endovaskulær revaskularisering når det gjaldt forbedring av gangprestasjon på tredemølle hos pasienter med aortoiliakal sykdom¹⁴.

Retningslinjer for treningsprogram¹⁵:

• Minimum tre økter per uke.

• Hver økt bør vare minst 30 minutter, ideelt sett 30–60 minutter⁸.

• Programmet bør vare i minst 3 måneder, helst 6 måneder for optimal effekt¹⁶.

Programoppsett:

• Start med en intensitet som fremkaller moderat til sterk smerte innen 5–10 minutter²⁰.

• Smerten bør ligge på 2–3 på en skala fra 0 til 4¹⁶,¹⁷.

• Pasienten skal gå til smerten når et moderat nivå, deretter ta en pause på 2–5 minutter til symptomene avtar¹⁹,²¹, og så fortsette å gå igjen.

• Denne vekslingen mellom gange og hvile forbedrer muskulær oksygenutnyttelse²².

• Etter hvert må intensiteten økes (raskere gange, motbakke) for å opprettholde progresjonen.

• Alternative aktiviteter som armergometer eller helkroppsstegmaskiner kan benyttes for pasienter som ikke kan gå trygt¹²,¹⁷.

Selv om supervisert trening gir de beste resultatene, er ethvert treningsprogram bedre enn ingen trening⁸.

Risikofaktorendring

Effektiv behandling krever aggressiv kontroll av modifiserbare risikofaktorer⁸:

• Hypertensjon: Målet er et blodtrykk under 140/90 mmHg.

• Diabeteskontroll.

• Behandling av dyslipidemi: Bruk av statiner ikke bare for lipidkontroll, men også på grunn av deres pleiotrope effekter.

• Røykeslutt: Aktiv røyking begrenser fremgangen i treningsbaserte programmer².

  • Røykeslutt kan også redusere symptomene og antall nødvendige vaskulære intervensjoner⁸.

  • Medisiner som bupropion og vareniklin kan vurderes⁸.

Medikamentell behandling

Ved behov kan farmakologiske tiltak inkluderes:

• Antiplatelet-terapi (for eksempel aspirin) anbefales til alle pasienter⁸.

• Cilostazol kan brukes for symptomlindring.

• Statiner benyttes rutinemessig for lipidreduksjon og antiinflammatoriske effekter.

Invasive behandlinger

Ved utilstrekkelig respons på konservativ behandling vurderes intervensjoner:

• Endovaskulær behandling:

  • Økende bruk av angioplastikk og stenting, spesielt med nyere teknologi som medikamentbelagte ballonger.

• Kirurgi:

  • Åpen kirurgi vurderes først etter minst 3–6 måneder med konservativ behandling⁸.

  • Kirurgiske alternativer reserveres for alvorlige tilfeller eller hvor endovaskulære prosedyrer ikke er egnet.

  • Hybridprosedyrer som kombinerer åpen og endovaskulær teknikk blir stadig vanligere.

Etter revaskularisering anbefales fortsatt supervisert trening, som gir bedre funksjonell forbedring enn kirurgi eller trening alene²³.

Personlig tilpasning og tverrfaglig samarbeid

Behandlingen bør skreddersys etter pasientens sykdomsbilde, preferanser og funksjonsnivå. Involvering av vaskulære spesialister, fysioterapeuter og annet helsepersonell er viktig for optimal oppfølging. Fokus ligger ikke bare på symptomlindring, men på å forbedre livskvalitet og fysisk funksjon.

Viktig å merke seg:

• Ankel-arm-indeks (ABI) forventes ikke nødvendigvis å forbedre seg etter konservativ behandling, men markant fall i ABI eller forverring av symptomer kan indikere sykdomsprogresjon⁸.

Dette moderne behandlingsregimet søker å forbedre pasientenes funksjonelle kapasitet, redusere behovet for invasive inngrep og fremme en helhetlig bedring².

Kilder:

1. Medical Definition of Intermittent claudication [Internet]. Medicinenet.com. https://www.medicinenet.com/intermittent_claudication/definition.htm

2. Patel SK, Surowiec SM. Intermittent claudication. InStatPearls [Internet] 2023 Jul 10. StatPearls Publishing.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430778/

3. Claudication [Internet]. Hopkinsmedicine.org. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/claudication

4. Abaraogu U, Ezenwankwo E, Dall P, Tew G, Stuart W, Brittenden J, Seenan C. Barriers and enablers to walking in individuals with intermittent claudication: A systematic review to conceptualize a relevant and patient-centered program. PLoS One. 2018 Jul 26;13(7):e0201095. doi: 10.1371/journal.pone.0201095. PMID: 30048501; PMCID: PMC6062088.

5. Golledge J, Maarij K, Moxon JV, Beard JD, Girold S, Wrang H, Morris DR. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Trials Examining the Benefit of Exercise Programmes Using Nordic Walking in Patients With Peripheral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Oct;56(4):534-543. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.05.026. Epub 2018 Jul 13. PMID: 30017508.

6. Skórkowska-Telichowska K, Kropielnicka K, Bulińska K, Pilch U, Woźniewski M, Szuba A, Jasiński R. Insufficient modification of atherosclerosis risk factors in PAD patients. Adv Clin Exp Med. 2018 Jun;27(6):819-826. doi: 10.17219/acem/68983. PMID: 30059197.

7. Sutcliffe JB 3rd, Bui-Mansfield LT. AJR Teaching File: intermittent claudication of the lower extremity in a young patient. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(3 Suppl):S17-20.

8. Stonko DP, Hicks CW. Current Management of Intermittent Claudication. Adv Surg. 2023 Sep;57(1):103-113. doi: 10.1016/j.yasu.2023.04.009. Epub 2023 May 29. PMID: 37536847; PMCID: PMC10773527.

9. Hardman RL, Jazaeri O, Yi J, Smith M, Gupta R. Overview of classification systems in peripheral artery disease. Semin Intervent Radiol. 2014;31(4):378–88.

10. Labs KH, Nehler MR, Roessner M, Jaeger KA, Hiatt WR. Reliability of treadmill testing in peripheral arterial disease: a comparison of a constant load with a graded load treadmill protocol. Vascular Medicine. 1999 Nov;4(4):239-46.

11. Kruidenier LM, Nicolaï SPA, Willigendael EM, de Bie RA, Prins MH, Teijink JAW. Functional claudication distance: a reliable and valid measurement to assess functional limitation in patients with intermittent claudication. BMC Cardiovasc Disord. 2009;9(1):9.

12. Lane R, Harwood A, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(12).

13. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69(11):e71–e126. doi:10.1016/j.jacc.2016.11.007. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2017;69(11):152

14. Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, Mohler ER, Cohen DJ, Reynolds MR, Massaro JM, Lewis BA, Cerezo J, Oldenburg NC, Thum CC. Supervised exercise versus primary stenting for claudication resulting from aortoiliac peripheral artery disease: six-month outcomes from the claudication: exercise versus endoluminal revascularization (CLEVER) study. Circulation. 2012 Jan 3;125(1):130-9.

15. Mazzolai L, Belch J, Venermo M, Aboyans V, Brodmann M, Bura-Rivière A, Debus S, Espinola-Klein C, Harwood AE, Hawley JA, Lanzi S, Madarič J, Mahé G, Malatesta D, Schlager O, Schmidt-Trucksäss A, Seenan C, Sillesen H, Tew GA, Visonà A. Exercise therapy for chronic symptomatic peripheral artery disease. Eur Heart J. 2024 Apr 14;45(15):1303-1321. doi: 10.1093/eurheartj/ehad734. PMID: 38461405.

16. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. Jama. 1995 Sep 27;274(12):975-80.

17. Salisbury DL, Swanson K, Brown RJ, Treat-Jacobson D. Total body recumbent stepping vs treadmill walking in supervised exercise therapy: a pilot study. Vasc Med. 2022;27(2):150–157.

18. Parmenter BJ, Raymond J, Dinnen P, Singh MA. A systematic review of randomized controlled trials: walking versus alternative exercise prescription as treatment for intermittent claudication. Atherosclerosis. 2011 Sep 1;218(1):1-2.

19. Ehrman JK, Gardner AW, Salisbury D, Lui K, Treat-Jacobson D. Supervised Exercise Therapy for Symptomatic Peripheral Artery Disease: A REVIEW OF CURRENT EXPERIENCE AND PRACTICE-BASED RECOMMENDATIONS. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2023 Jan 1;43(1):15-21. doi: 10.1097/HCR.0000000000000723. Epub 2022 Sep 16. PMID: 36114638.

20. Treat-Jacobson D, McDermott MM, Beckman JA, et al. Implementation of supervised exercise therapy for patients with symptomatic peripheral artery disease: a science advisory from the American Heart Association. Circulation. 2019;140(13):e700–e710.

21. Rose GA. The diagnosis of ischaemic heart pain and intermittent claudication in field surveys. Bulletin of the World Health Organization. 1962;27(6):645.

22. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002 Dec 12;347(24):1941-51. doi: 10.1056/NEJMra021135. PMID: 12477945.

23. Saratzis A, Paraskevopoulos I, Patel S, et al. Supervised exercise therapy and revascularization for intermittent claudication: network meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(12):1125–1136.