Knapphullsdeformitet (Boutonniere)

Skader på ekstensorsener i hånden er vanlige, spesielt hos unge og ellers friske menn[1]. Disse skadene kan oppstå på grunn av ulike mekanismer, inkludert hyperfleksjon, direkte traumer eller penetrerende skader. Når slike skader forblir ubehandlet, kan en avbrutt ekstensorfunksjon i sone III, og avløsning av den sentrale slippen (central slip), føre til utvikling av knapphullsdeformitet. Denne tilstanden er preget av fleksjon i det proksimale interfalangealleddet (PIP) og hyperekstensjon i det distale interfalangealleddet (DIP). Dette skjer som følge av volar subluksasjon av de laterale båndene[2].

Definisjon

Knapphullsdeformitet, også kjent som boutonniere-deformitet, er en deformitet i fingrene som innebærer en kombinasjon av bøying (fleksjon) i PIP-leddet og overstrekk (hyperekstensjon) i DIP-leddet[2]. Denne tilstanden skyldes skade på ekstensorsenen i sone III og omtales også som "knapphullsdeformitet" eller "buttonhole deformity"[3].

Fordeler og begrensninger

Behandlingen av knapphullsdeformitet kan være svært effektiv dersom diagnosen stilles tidlig. Ikke-kirurgiske metoder som skinnebruk har vist seg å gi gode resultater hos pasienter der skaden oppdages i løpet av de første ukene etter skade. På den annen side kan forsinket behandling føre til irreversible endringer i senen og leddstrukturen, noe som krever kirurgisk korreksjon. Selv med kirurgisk behandling kan full funksjon noen ganger være vanskelig å gjenopprette, spesielt dersom tilstanden har fått utvikle seg over lengre tid[4].

Patofysiologi

Ved knapphullsdeformitet skjer en skade eller ruptur av den sentrale slippen, som er en del av ekstensorapparatet over PIP-leddet. Denne skaden gjør at de laterale båndene sublukserer volart (mot håndflaten), noe som medfører tap av evnen til å rette ut PIP-leddet. Samtidig trekker de laterale båndene på DIP-leddet, noe som fører til hyperekstensjon. Kombinasjonen av disse biomekaniske endringene resulterer i den karakteristiske knapphullsdeformiteten[2].

Klinisk relevant anatomi

Ekstensorsenen til fingrene er en kompleks struktur som spiller en avgjørende rolle i håndens funksjon. Hovedkomponenten, Extensor Digitorum Communis (EDC)-senen, forgrener seg i tre separate bånd for hver finger. Disse båndene inkluderer:

1. Den sentrale senen (central slip): Denne festes til basis av den midtre falangen.

2. De laterale båndene (lateral slips): Disse båndene løper langs sidene av fingeren og samles igjen som en terminal sene som festes til basis av den distale falangen.

For å produsere aktiv ekstensjon av interfalangealleddene, krever EDC-muskelen hjelp fra to grupper av intrinsiske muskler:

• Interossene muskler

• Lumbrikalmusklene

Disse musklene har også viktige tilknytninger til ekstensorsenens hette (extensor hood) og de laterale båndene, noe som gjør dem essensielle for presis bevegelse og kontroll av fingrene.

Samlet sett omtales EDC-senen, inkludert dens komplekse aktive og passive sammenkoblinger ved og distalt for metakarpofalangealleddet, som ekstensorapparatet. Dette apparatet består av:

• Senene til EDC-muskelen, samt ekstensor indicis og ekstensor digiti minimi.

• Ekstensorsenens hette, sentrale sene, og laterale bånd.

• Terminalsenen som dannes når de laterale båndene samles.

  
  

En viktig struktur i dette systemet er det triangulære ligamentet. Dette ligamentet gir stabilitet til de laterale båndene og forhindrer at de sublukserer palmart under fleksjon av det proksimale interfalangealleddet (PIP). Uten denne stabiliteten kan biomekanikken i fingrene bli alvorlig forstyrret, noe som kan bidra til utvikling av deformiteter som knapphullsdeformitet[5][6][7].

Etiologi

Knapphullsdeformitet (Boutonniere-deformitet) kan oppstå som følge av ulike underliggende årsaker, inkludert traumatiske skader på ekstensorapparatet i sone III eller IV, revmatoid artritt (RA) og brannskader. Det finnes også dokumenterte tilfeller av medfødte knapphullsdeformiteter, selv om disse er sjeldne[9]. Patogenesen varierer avhengig av etiologien, noe som gjør diagnostikk og behandling spesifikk for hver årsak[10].

Traumatisk knapphullsdeformitet

En traumatisk knapphullsdeformitet oppstår når ekstensorsenens sentrale slip (central slip) blir utsatt for direkte skade eller strukket til bristepunktet, noe som resulterer i svikt i ekstensorapparatet. Eksempler på slike mekanismer inkluderer:

• Direkte skade: Lacerasjoner som kutter den sentrale slippen, kan føre til umiddelbar svikt i ekstensorfunksjonen.

• Indirekte skade: En passiv tvungen fleksjon av et aktivt utstrakt PIP-ledd kan overstrekke og skade den sentrale slippen.

• Leddskader: En volar luksasjon av PIP-leddet kan føre til avulsjon av den dorsale kanten av midtfalangens basis, noe som forårsaker en avbrutt sentral sene[2].

Knapphullsdeformitet ved revmatoid artritt (RA)

Hos personer med RA utvikler knapphullsdeformitet seg gradvis på grunn av svekkelse av bløtvevet i fingeren. Synovial proliferasjon i PIP-leddet fører til strekk av ekstensorapparatet og svekkelse av den sentrale slippen. Dette resulterer i:

• Ekstensorlag: Den svekkede sentrale slippen kan ikke oppnå full ekstensjon av PIP-leddet, noe som fører til en subtil forsinkelse i ekstensjon.

• Volar subluksasjon: De laterale båndene sublukserer volart og blir faste i denne posisjonen, noe som ytterligere begrenser funksjonen.

• DIP-leddsforandringer: De skrå retinakulære ligamentene kontraherer, noe som fører til hyperekstensjon i DIP-leddet og nedsatt fleksjonsevne.

I de tidlige stadiene av RA er leddene fortsatt passivt korrigerbare. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, fører kapsulær kontraksjon og fibrose rundt PIP-leddet til en fastlåst deformitet, som blir vanskelig å reversere, selv med behandling[11][12].

Knapphullsdeformitet som følge av brannskader

Brannskader kan også føre til utvikling av knapphullsdeformitet, enten som et direkte resultat av skade på den sentrale slippen eller sekundært til infeksjon i det skadde området. I slike tilfeller kan arrdannelse og kontrakturer rundt PIP-leddet bidra til deformitetens utvikling[13][14].

Mekanisme

Knapphullsdeformitet oppstår når den sentrale slippen i ekstensorsenens hette (extensor hood) blir skadet eller revet, noe som fører til en ubalanse i ekstensorapparatets funksjon. Utfallet av denne skaden avhenger av omfanget av rupturen og hvorvidt de tverrgående fibrene i ekstensorhetten forblir intakte.

Delvis skade

Dersom den sentrale slippen er revet, men de tverrgående fibrene i ekstensorhetten fortsatt er intakte, vil deformiteten være minimal. Disse fibrene stabiliserer strukturen og forhindrer at ekstensorapparatet kollapser fullstendig.

Fullstendig skade

Når både den sentrale slippen og de tverrgående fibrene er revet, oppstår en betydelig deformitet, særlig i PIP-leddet. I dette tilfellet overføres all ekstensorkraft til den distale falangen via de intakte laterale båndene, noe som resulterer i hyperekstensjon av DIP-leddet. Samtidig "bukker" PIP-leddet inn i fleksjon og stikker frem gjennom bruddet i ekstensorhetten.

Denne forskyvningen av strukturer fører til at de laterale båndene forskyves til den palmare siden av PIP-leddet. Denne posisjonsendringen forsterker fleksjonen i PIP-leddet ytterligere, noe som bidrar til deformitetens karakteristiske utseende og funksjonelle begrensning[15][16].

Konsekvenser for bevegelse

Skaden på ekstensorhetten og forskyvningen av de laterale båndene resulterer i en permanent ubalanse mellom fleksjon og ekstensjon i de berørte leddene. Dette fører til:

• Manglende evne til å strekke PIP-leddet fullt ut.

• Overdreven fleksjon av PIP-leddet på grunn av de laterale båndenes palmare posisjon.

• Hyperekstensjon av DIP-leddet på grunn av fravær av motkraft fra den sentrale slippen.

Denne mekanismen forklarer den biomekaniske grunnlaget for knapphullsdeformitet og understreker viktigheten av tidlig diagnose og behandling for å gjenopprette balansen i ekstensorapparatet og forhindre varige skader.

Tegn og symptomer

Knapphullsdeformitet kan utvikle seg umiddelbart etter en skade på fingeren eller oppstå gradvis, vanligvis 10 til 14 dager etter den opprinnelige skaden[18]. De mest karakteristiske tegnene og symptomene inkluderer:

• Tap av ekstensjon i PIP-leddet og hyperekstensjon i DIP-leddet: Pasienten kan ikke rette ut PIP-leddet fullt ut eller bøye fingertuppen (DIP-leddet)[18].

• Svakhet i grep: Redusert evne til å gripe og manipulere små objekter med fingertuppen, noe som påvirker finmotorikken.

• Hevelse og smerte: PIP-leddet kan bli hovent og smertefullt, særlig på toppen av leddet[19].

  
  

Spesialtester

To spesifikke tester kan bidra til å identifisere skade på ekstensorapparatet og diagnostisere knapphullsdeformitet:

Elson-testen

• Utførelse: PIP-leddet fikses i 90° fleksjon, og pasienten blir bedt om å ekstendere DIP-leddet.

• Normal funn (negativ test): Et slakt DIP-ledd, der pasienten ikke klarer å ekstendere fullt ut, er normalt og indikerer en intakt sentral slipp.

• Positiv test: Et stivt DIP-ledd som forblir fast, indikerer skade på den sentrale slippen. Dette skjer fordi laterale bånd blir uforstyrret og overtar funksjonen når sentral slip er skadet[18].

Boyes-testen

• Utførelse: PIP-leddet ekstenderes, og pasienten blir bedt om å aktivt flektere DIP-leddet.

• Positiv test: Manglende evne til å bøye DIP-leddet aktivt indikerer skade på den sentrale slippen. Denne testen er mest pålitelig i senere stadier av skaden[20].

Disse testene er nyttige verktøy for å bekrefte diagnosen og identifisere omfanget av skaden. Tidlig påvisning er avgjørende for å starte behandling og forhindre progresjon av deformiteten.

Behandling av knapphullsdeformitet relatert til revmatoid artritt (RA)

Hos pasienter med revmatoid artritt som utvikler knapphullsdeformitet, avhenger behandlingen av deformitetens alvorlighetsgrad og stadium. Behandlingsalternativene inkluderer langvarig bruk av skinner eller kirurgi, spesielt ved kroniske skader. Tilnærmingen er strukturert etter stadier som reflekterer leddenes tilstand og mulighet for korreksjon.

Behandlingsstadier og tilnærming

Stadium	PIP-ledd	DIP-ledd	Behandling
1 - Mild	Passivt korrigerbar, normal leddflate.	Normal leddflate.	Splinting, injeksjoner og/eller synovektomi. Extensor tenotomi.
2 - Moderat	Passivt korrigerbar, normal leddflate.	Normal leddflate.	Behandles som stadium 1 med mulighet for rekonstruksjon av ekstensor. Extensor tenotomi.
2 - Moderat	Delvis passivt korrigerbar, normal leddflate.	Normal leddflate.	Behandles som stadium 1 med fokus på å gjøre deformiteten korrigerbar. Rekonstruksjon av ekstensor ved behov. Extensor tenotomi.
2 - Moderat til alvorlig	Fastlåst, normal leddflate.	Normal leddflate.	Behandles som stadium 1. Hvis korrigerbar: Rekonstruksjon av ekstensor. Hvis ikke korrigerbar: Salvage eller sjeldent volar frigjøring. Extensor tenotomi.
3 - Leddødeleggelse	Destruksjon av leddet.	Destruksjon av leddet.	Arthrodese eller artroplastikk. Extensor tenotomi.

Forklaring av behandlingstiltak

• Splinting: Langvarig bruk av skinner for å opprettholde eller gjenopprette korrekt leddstilling. Effektivt i tidlige stadier der deformiteten fortsatt er passivt korrigerbar.

• Synovektomi: Kirurgisk fjerning av betent synovialvev for å hindre progresjon av deformiteten og redusere smerte.

• Rekonstruksjon av ekstensor: Reparasjon av den sentrale slippen og andre komponenter i ekstensorapparatet for å gjenopprette balanse mellom fleksjon og ekstensjon.

• Extensor tenotomi: Kirurgisk inngrep for å forbedre bevegelsesutslag og redusere belastningen på leddene.

• Arthrodese eller artroplastikk: Ved irreversibel leddødeleggelse kan arthrodese (stivhet i leddet) eller artroplastikk (leddprotese) være nødvendig for å gjenopprette funksjon.

Klinisk tilnærming

Ved behandling av knapphullsdeformitet relatert til RA er det viktig med en helhetlig vurdering, inkludert pasientens funksjonsnivå, deformitetens stadium, og eventuelle samtidige leddskader. Tidlig intervensjon kan forhindre progresjon og redusere behovet for invasive tiltak i senere stadier.

Fysioterapeutisk behandling av knapphullsdeformitet

Effektiv fysioterapi for knapphullsdeformitet avhenger av skadens alvorlighetsgrad og behandlingsstadium. Ved akutte skader er immobilisering og målrettede øvelser nøkkelen til suksess.

Behandling av akutt skade

• Skinnebruk:

  PIP-leddet immobiliseres i full ekstensjon kontinuerlig i 6 uker for å tillate tilheling av den skadde sentrale slippen. Dersom pasienten har en ekstensorlag på over 15°, anbefales det også å splinte DIP-leddet i lett fleksjon for å fremme tilheling[23].

  
  

• Overgang til trening etter immobilisering:

  Etter 6 ukers immobilisering innledes en gradvis rehabilitering med spesifikke øvelser som fokuserer på å gjenopprette balansen i ekstensorapparatet og fleksibiliteten i de påvirkede strukturene.

  
  

Treningsprotokoll

1. Aktiv-assistert ekstensjon av PIP-leddet:

   • Denne øvelsen strekker stramme volare strukturer, plasserer de laterale båndene dorsalt for PIP-leddets akse, og påfører longitudinelt drag på de laterale båndene og de skrå retinakulære ligamentene.

2. Maksimal aktiv fleksjon av DIP-leddet:

   • Utføres mens PIP-leddet holdes i full ekstensjon (0°) eller så nær dette som mulig.

   • Denne bevegelsen strekker gradvis de laterale båndene og de skrå retinakulære ligamentene til deres fysiologiske lengde.

Videre bruk av skinner

• Etter innledende øvelser fortsetter pasienten med skinnebruk i 2 til 4 uker, men kun når de ikke utfører øvelser.

• Når pasienten oppnår full PIP-ekstensjon som kan opprettholdes gjennom dagen, kan skinnebruk begrenses til natten.

Varighet av behandling

Lengden på behandlingen varierer, men kombinasjonen av immobilisering, øvelser og gradvis redusert skinnebruk kan strekke seg over flere uker, avhengig av alvorlighetsgraden av skaden og pasientens respons på rehabiliteringen[15].

Mål med behandlingen

• Gjenopprette funksjonell bevegelse i PIP- og DIP-leddene.

• Forebygge permanente kontrakturer og tap av bevegelsesutslag.

• Fremme tilheling av ekstensorapparatet.

Denne tilnærmingen sikrer en gradvis rehabilitering, samtidig som risikoen for tilbakefall reduseres.

Kirurgisk behandling av knapphullsdeformitet

Selv om konservativ behandling er førstevalget ved knapphullsdeformitet, kan kirurgi være nødvendig i visse tilfeller hvor ikke-kirurgiske metoder ikke gir tilstrekkelig effekt. Kirurgi vurderes spesielt i følgende situasjoner:

• Deformitet forårsaket av revmatoid artritt: Når synovial proliferasjon og skade på ekstensorapparatet fører til progresjon av deformiteten.

• Avrevet sene: Dersom ekstensorsenen er fullstendig kuttet eller skadet slik at tilheling uten kirurgisk inngrep ikke er mulig.

• Stor dislokasjon av benfragmenter: Når et stort fragment av benet er forskjøvet fra sin normale posisjon, noe som krever reposisjonering.

• Manglende respons på skinnebehandling: Hvis tilstanden ikke viser forbedring etter adekvat immobilisering og rehabilitering.

Mål med kirurgi

Kirurgisk inngrep har som hovedmål å:

• Redusere smerte.

• Forbedre funksjonaliteten i fingeren.

• Stabilisere strukturer som har blitt skadet, som sener, ligamenter og eventuelt benfragmenter.

Det er imidlertid viktig å merke seg at kirurgi ikke alltid kan gjenopprette fingerens normale utseende. Ved deformiteter som har vært ubehandlet i mer enn tre uker, øker kompleksiteten av inngrepet, og prognosen for fullstendig bedring reduseres betydelig[19].

Mulige prosedyrer

Kirurgisk behandling kan inkludere en eller flere av følgende inngrep:

• Reparasjon av ekstensorsenen: Rekonstruksjon eller re-tilhefting av den sentrale slippen for å gjenopprette balansen i ekstensorapparatet.

• Synovektomi: Fjerning av inflammerte synovialvev ved RA-relaterte deformiteter for å redusere trykket på senene.

• Benreparasjon: Reposisjonering og stabilisering av eventuelle dislokerte benfragmenter.

• Artrodese eller artroplastikk: Ved alvorlige tilfeller hvor andre tiltak ikke er tilstrekkelige, kan stivhet (artrodese) eller leddproteser (artroplastikk) være nødvendige.

Prognose etter kirurgi

Selv om kirurgi kan forbedre funksjonen og redusere smerte, vil full korreksjon av deformiteten og et normalt utseende ikke alltid være mulig. Tidlig diagnose og behandling er derfor avgjørende for å oppnå best mulig resultat.

Ergoterapi for knapphullsdeformitet

Ergoterapi spiller en viktig rolle i den konservative behandlingen av knapphullsdeformitet. Fokus ligger på å gjenopprette fingerens funksjonelle bevegelighet og forhindre ytterligere deformitet ved hjelp av spesifikke hjelpemidler og treningsøvelser.

Oval-8 fingerskinne

En Oval-8 fingerskinne er et effektivt hjelpemiddel for å behandle knapphullsdeformitet. Denne skinnen fungerer som en trepunkts skinne og har flere fordeler:

• Støtter PIP-leddet: Holder PIP-leddet i en rett linje, noe som er avgjørende for å forhindre fleksjon og fremme tilheling.

• Tillater bevegelse i DIP-leddet: Bevegelsesfrihet i DIP-leddet gjør det mulig å utføre øvelser som styrker de laterale båndene og retinakulære ligamentene.

• Komfortabel og praktisk: Skinnen er enkel å ta av og på, vaskbar, og kan fås med en tubeform for økt komfort og polstring.

• Brukstid: Skinnebruk varer vanligvis i 6 uker som en del av konservativ behandling[26].

Treningsøvelser i ergoterapi

Øvelser er en integrert del av behandlingen og bidrar til å optimalisere resultatene ved skinnebruk:

1. DIP-fleksjonsøvelser

   • Utføres mens PIP-leddet holdes i full ekstensjon.

   • Målet med øvelsen er å fremme trekk på de laterale båndene dorsalt fra deres volare subluksasjonsposisjon.

   • Disse øvelsene styrker de laterale båndene og gjenoppretter deres fysiologiske plassering, noe som er essensielt for funksjonell balanse i ekstensorapparatet.

2. Gradvis progresjon

   • Etter de første 6 ukene med immobilisering, kan øvelsene gradvis intensiveres for å forbedre fingerens funksjon og fleksibilitet.

   • Kombinasjonen av treningsøvelser og skinnebruk bidrar til å sikre bedre resultater og forhindre tilbakefall.

Fordeler med ergoterapi

Ergoterapi fremmer aktiv deltakelse fra pasienten og inkluderer tilpasning av hjelpemidler og veiledning i riktige teknikker. Dette gir pasienten mulighet til å:

• Opprettholde daglige aktiviteter med minimal funksjonell begrensning.

• Øke fingerens bevegelighet og funksjonelle styrke.

• Redusere risikoen for permanente kontrakturer.

Ergoterapi er en viktig del av en helhetlig behandlingsplan, spesielt ved konservativ tilnærming til knapphullsdeformitet.

Kilder:

1. de Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJ, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study. Clinics in orthopedic surgery. 2014 Jun 1;6(2):196-202.

2. Geoghegan L, Wormald JC, Adami RZ, Rodrigues JN. Central slip extensor tendon injuries: a systematic review of treatments. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2019 Oct;44(8):825-32.

3. Coons MS, Green SM. Boutonniere deformity. Hand clinics. 1995 Aug;11(3):387-402.

4. Dr Thomas McClellan. What is a Boutonnière Deformity? Available from: http://www.youtube.com/watch?v=5M4wL-n_c3E [last accessed 5/10/2020]

5. Levangie PK, Norkin CC. Joint Structure and function: a comprehensive analysis. 3rd. Philadelphia: FA. Davis Company. 2000.

6. Johnson C, Swanson M, Manolopoulos K. A case report: Treatment of a zone III extensor tendon injury using a single relative motion with dorsal hood orthosis and a modified short arc motion protocol. Journal of Hand Therapy. 2019 May 10.

7. Newton AW, Tonge XN, Hawkes DH, Bhalaik V. Key aspects of anatomy, surgical approaches and clinical examination of the hand. Orthopaedics and Trauma. 2019 Feb 1;33(1):1-3.

8.  Digital MEdIC at Stanford University. Anatomy of the Upper Limb: Extensor Expansion. Available from https://www.youtube.com/watch?v=G0v_wX8Ms4Y (last accessed 21 November 2020)

9. Kim JP, Go JH, Hwang CH, Shin WJ. Restoration of the central slip in congenital form of boutonniere deformity: case report. J Hand Surg Am. 2014 Oct. 39 (10):1978-81.

10. Feldon P, Terrono AL, Nalebuff EA, Millender LH. Rheumatoid arthritis and other connective tissue diseases. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, eds. Green’s Operative Hand Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. 2: 2052-6

11. Dwivedi S, Testa EJ, Modest JM, Ibrahim Z, Gil JA. Surgical Management of Rheumatoid Arthritis of the Hand. Rhode Island Medical Journal. 2020 May 1;103(4):32-6.

12.  Muir IFK, Barclay TL. Burns and Their Treatment. London: Lloyd-Luke; 1962. 109

13. Grishkevich VM. Surgical treatment of postburn boutonniere deformity. Plast Reconstr Surg. 1996 Jan. 97 (1):126-32.

14. Tsuge K. Congenital aplasia or hypoplasia of the finger extensors. Hand. 1975 Feb. 7(1):15-21.

15. Hertling D, Kessler RM. Management of common musculoskeletal disorders.4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins;1983.

16. Grandizio LC, Klena JC. Sagittal band, boutonniere, and pulley injuries in the athlete. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2017 Mar 1;10(1):17-22.

17. Nabil Ebraheim. Boutonniere Deformity Available from:https://www.youtube.com/watch?v=ncGPMKpKTv8 [last accessed 5/10/2020]

18. Yoon AP, Chung KC. Management of acute extensor tendon injuries. Clinics in plastic surgery. 2019 Jul 1;46(3):383-91.

19. OrthoInfo. Boutonniere deformity. Available from:https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/boutonniere-deformity/ (accessed 4 October 2020)

20. Boyes JH. Bunnell's Surgery of the Hand. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1971. 393.

21. Dr Vinay Kumar Singh. Elson's Test for Central Slip Injury. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=eQbU0mPWtsE[last accessed 5/10/2020]

22. CRTechnologies. Boyes Test (CR). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=m71MIeqLzys [last accessed 5/10/2020]

23. Williams K, Terrono AL. Treatment of boutonniere finger deformity in rheumatoid arthritis. The Journal of hand surgery. 2011;36(8):1388-93.

24. OrthoMontana. Wrist & Hand Rehab Techniques Following Sports Injury. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=XEcQZ6fISqQ&t=4s [last accessed 5/10/2020]

25. RMCrayne. ROM Therapy Strategies for Fingers. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=fgunRLNQMs8&t=1s [last accessed 5/10/2020]

26. Moussallem CD, El-Labaky CY, El-Yahchouchi CA, Hoyek FA, Lahoud JC. Extensor Tendon Injuries. Journal of Hand Surgery. 2011;36(2):368.

27. 3-Point Products. How to Treat Boutonniere Deformity with an Oval-8 Finger Splint . Available from: https://www.youtube.com/watch?v=d_QrmReS--M&t=3s [last accessed 5/10/2020]

28. Orfit Industries. Capener orthosis - Orficast Instructional Movie 3. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=j3sscSSHe1E [last accessed 5/10/2020]