Kneskål ut av ledd (Patellar dislokasjon)

En patellar dislokasjon skjer ved en lateral forskyvning av patella, slik at den forlater trochlea-sporet på den femorale kondylen. Dette skjer vanligvis som en konsekvens av skade på det mediale patellofemorale ligamentet¹.

Klinisk relevant anatomi

Patellofemorale leddet er en del av kneleddet. De artikulære overflatene består av patella og den trochleare overflaten på de femorale kondylene. Brusk på den mediale fasetten er tykkere enn på den laterale fasetten, og den laterale fasetten er større enn den mediale². Det finnes en fremre projeksjon på den laterale femorale kondylen, lateralt for patellagroove, som hindrer lateral dislokasjon av patella²,³. Patellofemorale leddfunksjonen er avhengig av quadriceps, som øker vinkelen på trekkraften til patellarsenen, og dermed forbedrer den mekaniske fordelen ved knesstrekk⁴.

Stabilisatorer for patella

Stabilisering og bevegelse av patella skjer gjennom både passive og aktive stabilisatorer⁴:

• Passive stabilisatorer: Tensor fascia lata, patellal ligament, kneets kapsel, patellofemorale ligament (mediale og laterale), meniskopatellare ligament (mediale og laterale).

• Aktive stabilisatorer: Quadriceps, patellal ligament, retinaculum.

Det mediale patellofemorale ligamentet er den primære stabilisatoren (53-67%) mot lateral forskyvning/dislokasjon av patella. Det ligger dypt under vastus lateralis-muskelen og strekker seg fra den bakre delen av den mediale femorale kondylen til den superomediale delen av patella, vastus medialis og quadriceps-senen¹.

Epidemiologi og etiologi

Epidemiologi

Forekomsten av akutte primære patellare dislokasjoner er 2-3%¹,⁵. Patellar dislokasjoner er ofte assosiert med idrettsutøvere⁷,⁸, og er vanligst hos kvinner i den andre ungdomsalderen (20-29 år)⁹. Redislokasjonsraten etter konservativ behandling er estimert til mellom 15 og 44%¹.

Etiologi

Primær patellarforskyvning defineres som traumatisk skade på de tidligere uskadde mediale peri-patellære strukturene¹,⁶. Det oppstår ofte som følge av en ikke-kontakt skade på kneet.

Predisponerende faktorer inkluderer både morfologiske og funksjonelle patellofemorale forstyrrelser⁹,¹⁰,¹¹:

• Ligamentløshet (kan føre til atraumatisk dislokasjon)¹

• Redusert benhindring fra den laterale femorale kondylen

• Ubalanse mellom sterke laterale strukturer (f.eks. lateralt retinaculum og vastus lateralis), som kan overvinne svakere mediale strukturer, spesielt det mediale patellofemorale ligamentet og distal vastus medialis

• Biomekaniske problemer som femoral og tibial rotasjon, og pes planus

• Patella alta

• Genu recurvatum

• Økt Q-vinkel

• Patellær hypermobilitet

Skademekanisme

• Non-kontakt: Vridning av beinet med intern rotasjon av femur på et fast fot og tibia, ofte assosiert med valgus stress (sterk lateralt kraft som dislokerer patella)⁸.

• Traumatisk: Et direkte slag mot kneet (lateralt eller medialt)¹⁰.

Klinisk presentasjon

Et vanlig funn ved akutte, primære, traumatiske patellare dislokasjoner er hemartrose i kneet, forårsaket av ruptur av de mediale stabilisatorene av patella¹². Medial hevelse vil også være fremtredende⁹. Patellare dislokasjoner reduseres ofte spontant når kneet strekkes¹.

Vanlige klager fra pasienten inkluderer⁹:

• Smerte

• Instabilitet i kneet

• Låsing av kneet etter traumet

Differensialdiagnose

• Osteokondrale frakturer

• Avulsjonsfrakturer

• Patellafraktur

• Patellal seneskade⁹,¹¹

Diagnostiske prosedyrer

• Røntgen: For å utelukke tilknyttede frakturer (osteokondrale, avulsjons); subluksasjon vil vises på en lateral visning.

• CT: For å måle avstanden mellom tuberositas tibia og trochlea-sporet.

• MRI: For å differensiere graden av skade; for å utelukke osteokondrale frakturer. Indikert hos unge pasienter med primær dislokasjon¹,¹³.

Outcome Measures:

• Fulkerson functional scale

• Lysholm knee scale

• Knee injury and osteoarthritis outcome score

• Knee outcome survey

• Lower extremity function scale

• McGill pain questionnaire¹⁴

Fysisk undersøkelse

Historie:

• Instabilitet (giving way) i kneet etter hopp/vridning med alvorlig smerteinnsettelse

• Følelse av at kneet beveger seg eller popper ut

• Umiddelbar hevelse

Observasjon:

• Patella alta

• Genu recurvatum

• Mål Q-vinkel

Spesialtester:

• Patellare appresjonstest

• Patellatracking vurdering

• Patellær hypermobilitet⁹,¹¹

Medisinsk behandling

Konservativ behandling

Indikasjon:

• Primær patellarforskyvning¹⁵,¹⁶,¹⁷. Hvis patella ikke reduseres spontant, kan dette gjøres under regional anestesi¹. Konservativ behandling etter reduksjon inkluderer:

  • Immobilisering i 6 uker (sylinderkast/back slab/knebevegelighetsbrace)¹⁸

  • Medisinering: Kosttilskudd som glukosamin og NSAIDs.

  • Konservativ behandling er den vanligste behandlingen etter primær

    patellarforskyvning¹³.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling utføres arthroskopisk, med eller uten kirurgisk reparasjon av den ødelagte retinaculum eller umiddelbar patellare realignment¹⁰,¹⁹.

Indikasjoner for kirurgi:

• Recurrent/chronic dislokasjon¹³

• Patellofemorale symptomer

• Osteokondrale frakturer eller større brusk-skader

• Substansielle skader på det mediale patellofemorale ligamentet og vastus medialis obliquus-adduktormekanisme

• Lateralt subluksasjon av patella ved vanlig Mercer-Merchant visning med normal justering på det kontralaterale kneet

• Feil behandling med konservativ tilnærming

Kirurgisk stabilisering reduserer betydelig redislokasjonsraten etter primær traumatisk patellarforskyvning hos unge voksne¹⁴, men er forbundet med høyere risiko for patellofemorale ledd osteoartritt¹⁵. Første postoperative behandling inkluderer smertelindring, fysioterapi og cryoterapi.

Typer kirurgi:

• Lateral release: Frigjøring av stram lateralt retinaculum for å tillate mer medial sporing av patella.

  Indikasjon: Mild patellær instabilitet.

• Medial patellofemorale ligamentrekonstruksjon/proksimal realignment: Balanserer patellarsporing til mer naturlig (medial) justering. Ofte gjort sammen med en lateral release. Indikasjon: Alvorlig patellær instabilitet.

• Distal realignment/anteromedialisering: Flytting av tibial tuberkel (hvor patellarsenen fester seg til tibia). Den benete festepunktet for senen flyttes mer medialt for å tillate normal patellarsporing. Brukes i kombinasjon med lateral release og/eller medial patellofemorale ligamentrekonstruksjon. Indikasjon: Alvorlig patellær instabilitet.

Fysioterapeutisk behandling

Mål:

• Forbedre funksjon

• Forhindre ytterligere dislokasjon:

  • Taping: Lateralt forsterkning vil redusere bevegelsen av patella (for å forhindre dislokasjon)⁹

  • Bracing

  • Beroligelse og atferdsmodifikasjon[27]

Sport-teip 1stk

Kjøp nå

12.5/25/50mm sports-teip

Kjøp nå

Forbedre bevegelighet:

• Manualterapi for kne

• Kne mobiliseringer

• Kombinasjonsterapi

Styrketrening:

• Quadriceps[28], hamstrings, adduktorer, hofte og mage/core muskler.

• Lukkede kinetiske kjedeøvelser anbefales.

Tøyning:

• Forbedre fleksibiliteten til hamstrings og quadriceps

Propriosepsjon:

• Forbedre stabilitet i kneet

Vektbæring:

• Vektbæring begynner vanligvis tidlig ved patella dislokasjon eller fraktur, ettersom vektbæringslinjen ikke krysser patella.

  
  

Klinisk vurdering

Primære akutte patellofemorale dislokasjoner bør behandles konservativt med immobilisering og rehabilitering, ettersom de fleste av disse pasientene vil gjøre det bra uten kirurgi. MRI er nødvendig for å vurdere osteokondrale lesjoner, da disse er assosiert med dårlig prognose hvis de ikke behandles. Kirurgisk behandling vurderes i tilfeller med tilbakevendende dislokasjoner eller når det er assosiert med patellofemorale symptomer.

Kilder:

1. Frobell R, Cooper R, Morris H, Arendt, H. Acute knee injuries. In: Brukner P, Bahr R, Blair S, Cook J, Crossley K, McConnell J, McCrory P, Noakes T, Khan K. Clinical Sports Medicine: 4th edition. Sydney: McGraw-Hill. p.626-683.

2. Matthijs O, Van Paridon-Edauw D, Winkel D. Hoofdstuk 2 knie. Manuele therapie van de perifere gewrichten. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv. 2004. pp.220–235.

3. Bijl GVD (Jr), De Graaf CG, De Ridder PA. In: Actief en passief bewegen in de gewrichten der extremiteiten. De tijdsstroom, 1975. p.126.

4. Egmond DL, Schuitemaker R. De knieregio. In: Mink AJF, Rer Veer HJ, Vorselaars JACTh. Extremiteiten manuele therapie in enge en ruime zin. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv, 2006. p.559–628.

5. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med 2000;28:472–479.

6. Kirsch MD, Fitzgerald SW, Friedman H, Rogers LF. Transient lateral patellar dislocation: diagnosis with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161:109–113.

7. Ficat RP, Hungerford DS. Disorders of the patello-femoral joint. Williams & Wilkins, 1977.

8. Hughston JC, Walsh WM, Puddu G. Patellar subluxation and dislocation. WB Saunders Company, 1984.

9. Meeusen R. Praktijkgids knieletsels. Cursus. Vrije Universiteit Brussel, 2011.

10. Skinner HB, Barrack RL, Bedmar MS, Clarson GD. Sports medicine. In: Reinhardt S, Nogueira I, Boyle PJ. Current diagnosis en treatment in orthopedics. 2nd edition. McGraw-Hill: United States of America, 2000. p.125–175.

11. Beeton KS. The knee. Manual therapy masterclass: the peripheral joints. Churchill Livingstone. Elsevier, 2003. p.54–55.

12. Tsai CH, Hsu CJ, Hung CH, Hsu HC. Primary traumatic patellar dislocation. Journal of orthopaedic surgery and research 2012;7(1):21.

13. Hohlweck J, Quack V, Arbab D, Spreckelsen C, Tingart M, Lüring C, Rath B. Diagnostic and therapeutic management of primary and recurrent patellar dislocations-analysis of a nationwide survey and the current literature. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 201;151(4):380-8.

14. Paxton EW, Fithian DC, Lou Stone M, Silva P. The reliability and validity of knee-specific and general health instruments in assessing acute patellar dislocation outcomes. The American journal of sports medicine 2003;31(4):487-92.

15. Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar dislocation does not improve medium-term outcome: a 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized patients. Acta orthopaedica 2005;76(5):699-704.

16. Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clinics in sports medicine 2002;21(3):499-519.

17. Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schmitt H. Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clinical Journal of Sport Medicine 2005;15(2):62-6.

18. Van Gemert JP, de Vree LM, Hessels RA, Gaakeer MI. Patellar dislocation: cylinder cast, splint or brace? An evidence-based review of the literature. International journal of emergency medicine 2012;5(1):45.

19. Castelyn P. Acute knee injuries, diagnostic and treatment managment proposals. Vub University press, 2001. p.42-43.

20. Fithian DC, Paxton EW, Cohen AB. Indications in the treatment of patellar instability. The journal of knee surgery 2004;17(01):47-56.

21. Koskinen SK, Rantanen JP, Nelimarkka OI, Kujala UM. Effect of Elmslie-Trillat and Roux-Goldthwait procedures on patellofemoral relationships and symptoms in patients with patellar dislocations. The American journal of knee surgery 1998;11(3):167-73.

22. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research 2007;455:93-101.

23. Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An algorithmic approach to the management of recurrent lateral patellar dislocation. JBJS 2016;98(5):417-27.

24. Sillanpää PJ, Mattila VM, Mäenpää H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamäki H. Treatment with and without initial stabilizing surgery for primary traumatic patellar dislocation: a prospective randomized study. JBJS 2009;91(2):263-73.

25. Smith TO, Song F, Donell ST, Hing CB. Operative versus non-operative management of patellar dislocation. A meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2011;19(6):988-98.

26. Smith TO, Davies ., Chester R, Clark A, Donell ST. Clinical outcomes of rehabilitation for patients following lateral patellar dislocation: a systematic review. Physiotherapy, 2010;96(4):269-81.

27. Smith TO, Chester R, Clark A, Donell ST, Stephenson R. A national survey of the physiotherapy management of patients following first-time patellar dislocation. Physiotherapy, 2011;97(4):327-38.

28. Smith TO, Chester R, Cross J, Hunt N, Clark A, Donell ST. Rehabilitation following first-time patellar dislocation: a randomised controlled trial of purported vastus medialis obliquus muscle versus general quadriceps strengthening exercises. The Knee,2015;22(4):313-20.