Korsryggsmerter og bekkenbunnsdysfunksjon

Korsryggsmerter (LBP) er en tilstand med lokalisert smerte i korsryggen, med eller uten utstrålende symptomer til underekstremitetene, der årsaken ofte er ukjent¹. Sammenhengen mellom korsryggsmerter og bekkenbunnsdysfunksjon (PFD) er i økende grad anerkjent i litteraturen, særlig hos kvinner². Likevel er det fortsatt uklart hvilke kjennetegn som definerer denne korrelasjonen. Bekkenbunnsdysfunksjon oppstår når bekkenbunnsmusklene ikke trekker seg sammen som de skal, noe som kan føre til urininkontinens, genitalprolaps, fekal inkontinens og andre sensoriske og tømningsproblemer i nedre urin- og GI-traktus³. PFD er en kompleks tilstand som kan karakteriseres ved svakhet, dårlig utholdenhet, økt spenning, forkortet lengde eller overaktivitet². Studier viser at personer med korsryggsmerter har redusert bekkenbunnsfunksjon sammenlignet med de uten korsryggsmerter⁴.

Epidemiologi og etiologi

Korsryggsmerter er en av de vanligste muskel- og skjelettlidelsene; opptil 70–80 % av befolkningen vil oppleve minst én episode i løpet av livet. Årsakene kan være mange: traumer, sykdommer eller dårlig holdning, men kun ca. 15 % av tilfellene kan tilskrives en spesifikk årsak⁴. Det er ofte dårlig samsvar mellom patologi, smerte og funksjonstap⁴.

Over 25 % av alle kvinner og mer enn en tredjedel av kvinner over 65 år opplever PFD. Reell prevalens er sannsynligvis høyere enn rapportert på grunn av variasjon i studiedesign, manglende standardiserte definisjoner og underrapportering av symptomer⁵. Selv om PFD er en fysiologisk tilstand, kan de psykososiale konsekvensene være store og redusere livskvaliteten betydelig. Forekomsten av PFD forventes å øke med 50 % de neste 30 årene som følge av økende andel eldre kvinner⁵. Årsaken til PFD er ofte sammensatt og inkluderer anatomiske, fysiologiske, genetiske, reproduktive og livsstilsfaktorer¹⁵.

Viktige risikofaktorer:

• Graviditet og fødsel

• Alder

• Hormonelle endringer

• Overvekt

• Nedre urinveisinfeksjoner

• Tidligere bekkenkirurgi

En langtidsstudie viste at kvinner med urininkontinens, mage-tarmproblemer og pusteforstyrrelser hadde økt risiko for å utvikle korsryggsmerter sammenlignet med kvinner uten slike problemer⁶. Dette antas å skyldes endringer i morfologi og endret motorisk kontroll i kjernemuskulaturen (inkludert respirasjons- og kontinensmuskulatur), som er viktig for å stabilisere rygg og bekken⁷.

Anatomi

Lumbopelvis stabilitetssystem:

Ben- og ligamentsystemet, muskelkompresjonskrefter og nervesystemet bidrar til stabilitet i korsrygg og bekken. Dette omfatter lumbalvirvlene, bekkenet, symfysen og iliosakralleddene. Diafragma, transversus abdominis, bekkenbunnsmuskulaturen (PFM) og multifidus virker sammen for å regulere intraabdominalt trykk og spenning i thorakolumbalfascien, noe som er viktig for postural kontroll⁸.

Bekkenbunnen danner den nedre grensen i bukhulen og støtter bekkenorganene⁵. PFM er kroppens eneste tverrgående bærende muskelgruppe og jobber som en enhet for å motvirke lekkasjer ved aktiviteter som løfting, nysing, hoste og latter. PFM, dype magemuskler og multifidus stabiliserer også korsryggen ved feedforward-mekanisme som reagerer på endringer i belastning⁴⁷.

Klinisk presentasjon

Vanlige trekk hos pasienter med korsryggsmerter og PFD:

• Kvinner i middelalder eller eldre

• Vaginal fødsel (økt risiko ved flere fødsler)³

• Overvekt⁵

• Lumbopelvis smerter

• Urininkontinens

• Kronisk forstoppelse

• Kroniske bekkensmerter

• Dyspareuni (smerter ved samleie)²

Studier viser at kvinner med PFD ofte har posterior bekkentilt og redusert lumbal lordose. Smerter i iliosakralområdet kan redusere motorisk kontroll i PFM⁴. Menn kan også oppleve PFD, men det er sjeldnere på grunn av den anatomiske oppbyggingen. Mannens bekken er mer kompakt, noe som gir raskere proprioseptiv tilbakemelding og muskelrekruttering⁹.

Differensialdiagnoser

PFD og LBP kan være vanskelig å diagnostisere da de ofte har uspesifikke symptomer og dårlig sammenheng mellom patologi og rapporterte symptomer⁵. Andre differensialdiagnoser:

• Cauda equina-syndrom

• Seksuell dysfunksjon

• Urinveisinfeksjon

Undersøkelse

Anamnese

En grundig anamnese er viktig for å avdekke eventuelle røde flagg og forstå hvordan symptomene påvirker pasientens funksjon. Følgende spørsmål kan brukes for å avdekke tegn på bekkenbunnsdysfunksjon (PFD):

• Hvor ofte urinerer du? (Normalt: hver 2.–4. time eller 6–8 ganger daglig)

• Opplever du urinlekkasje ved hoste, nysing, latter eller fysisk aktivitet?

• Opplever du plutselig sterk trang til å urinere som fører til lekkasje?

• Har du problemer med å rekke toalettet i tide?

• Har du noen gang mistet kontrollen over avføringen?⁹

Ved vurdering av korsryggsmerter bør man benytte Oswestry Disability Index (ODI) for å vurdere funksjonstap. Basert på resultatene kan man velge behandlingsstrategi som enten følger et klassifikasjonssystem eller en impairmentsbasert tilnærming.

Fysisk undersøkelse

• Observasjon av holdning

• Palpasjon

• Nevrologisk screening

• Aktiv bevegelighet i korsrygg og hofter

• Leddmobilitet i korsrygg

• Utelukk hoftens involvering (Scour Test, FABER). En tverrsnittsstudie⁲ viser at Forced FABER-testen kan være en prediktiv test for bekkenbunnsømhet, et tegn på PFD.

• Vurder iliosakralleddet (Posterior Shear Test, Gaenslen’s Test)

De fleste pasienter med kombinerte plager fra korsrygg og bekkenbunn vil ha nytte av stabiliseringstiltak. Det er viktig å vurdere pasientens hovedklager før man eventuelt går videre med en fullstendig bekkenbunnsundersøkelse.

Fullstendig bekkenbunnsundersøkelse

• Vaginal palpasjon: vurderes kvalitativt som korrekt eller ukorrekt kontraksjon. En digital undersøkelse gir verdifull innsikt i sammenhengen mellom lumbopelvis-smerter og PFM-funksjon. Bekkenbunnsømhet var det hyppigste funnet i studien⁲, etterfulgt av PFM-svakhet.

• Transabdominal ultralyd: vurderer frivillig og ufrivillig aktivering av PFM og transversus abdominis.

• Gradering av PFM-styrke: bør utføres med perineometer og/eller nåle-EMG for kvantitative data⁴⁷¹⁰.

Medisinsk behandling

Farmakologisk behandling

Farmakoterapi retter seg primært mot inkontinenssymptomer og ikke direkte mot PFD. Målet er å øke trykket i urethra ved å stimulere tverrstripet og glatt muskulatur i urinrøret¹¹. Ved korsryggsmerter kan pasienter også bruke smertestillende medikamenter eller kortikosteroidinjeksjoner for symptomlindring, men disse tiltakene adresserer ikke verken PFD eller den underliggende årsaken til korsryggsmerter.

Kirurgisk behandlingKirurgi vurderes ved vedvarende symptomer som ikke har respondert på konservativ behandling som fysioterapi, og som gir betydelig innvirkning på dagliglivet.

Kirurgiske inngrep ved PFD inkluderer:

• Pubovaginalt slyngeprosedyre

• Implantasjon av kunstig urinrørssphincter

• Midurethral slyngeprosedyre¹²

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapeutisk behandling ved korsryggsmerter og bekkenbunnsdysfunksjon inkluderer bekkenbunnstrening, manuell behandling, biofeedback, bevegelsesmønstertrening og atferdsmodifikasjon. Manuell behandling og biofeedback brukes for å øke pasientens bevissthet om bekkenbunnen og forbedre evnen til å kontrahere og slappe av muskulaturen, samt styrke den.

Bekkenbunnskontroll er avgjørende for å forebygge urininkontinens og behandle bekkensmerter. Studier viser at kombinasjon av bekkenbunnstrening og biofeedback gir bedre resultater enn bekkenbunnstrening alene. I tillegg kan elektrostimulering forsterke effekten av biofeedback og bekkenbunnstrening¹³¹⁴.

En studie av Xia B et al.¹⁵ viser at bekkenbunnsøvelser i kombinasjon med rutinebehandling gir bedre smertereduksjon og funksjonsbedring enn rutinebehandling alene. Bekkenbunnen kan også aktiveres ved å samaktivere bukmuskulaturen, og omvendt; ved abdominal «hollowing» eller «bracing» kan PFM aktiveres som en refleksrespons⁷¹⁶.

En randomisert kontrollert studie⁷ sammenlignet rutinefysioterapi med tillegg av bekkenbunnstrening hos 20 kvinner med kroniske korsryggsmerter. Studien viste bedring i PFM-styrke og utholdenhet samt reduksjon i smerte og funksjonstap, men ingen signifikant forskjell mellom gruppene. Dette tyder på at bekkenbunnstrening i tillegg til rutinebehandling ikke nødvendigvis gir bedre resultater enn rutinebehandling alene.

Likevel er det god evidens for å inkludere øvelser som fremmer nevromuskulær kontroll av bekkenbunn og dype magemuskler i behandlingen¹⁷. PFM-trening er også godt dokumentert som konservativ behandling av stressinkontinens⁸.

Øvelsesprogresjon ved PFD og LBP¹⁸

Fase	Beskrivelse	Mål	Dosering
Diafragmatisk pust	Pasienten sitter med god holdning, en hånd på brystet og en på magen. Puster rolig inn og lar magen heve seg.	Redusere heving av brystkassen og øke intraabdominalt trykk.	Kontinuerlig og riktig pustemønster i daglige aktiviteter.
Tonic aktivering	Pasienten plasserer fingrene medialt for ASIS for taktil feedback. Aktiverer transversus abdominis (TrA) som samaktiverer PFM.	Fremme vedvarende muskelaktivering av PFM gjennom TrA.	5 reps, 5x daglig; økes til 30–40 sek. hold.
Muskelstyrking	Ryggliggende med ADIM og maksimal PFM-aktivering som om pasienten skal stoppe urinstrømmen.	Styrke PFM og bukmuskler for bedre spinal stabilitet.	Hold 3–5 sekunder, telle høyt.
Funksjonelle ekspirasjonsmønstre	Sittende med stødig neseutpust, samtidig aktivering av PFM under ekspirasjon.	Trene PFM til å respondere på funksjonelle utfordringer som nysing og hoste.	5 repetisjoner.
Høyimpaktsaktiviteter	Gradvis øke til pasientens funksjonelle høyimpaktsaktiviteter med PFM-aktivering.	Overføre lærte aktiveringsmønstre til daglig aktivitet.	Individuelt tilpasset.

Lumbal stabiliseringstrening¹⁹

Transversus abdominis:

• Abdominal bracing: 8 sek. hold x 20 reps

• Bracing med hælglidninger: 4 sek. hold x 20 reps

• Bracing med benløft: 4 sek. hold x 20 reps

• Bracing med bro: 8 sek. hold x 30 reps

• Bracing stående: 8 sek. hold x 30 reps

Multifidus:

• Quadruped arm løft med bracing: 8 sek. hold x 30 reps

• Quadruped benløft med bracing: 8 sek. hold x 30 reps

• Quadruped alternerende arm/benløft med bracing: 8 sek. hold x 30 reps

Skrå magemuskler:

• Sideplanke med bøyde knær: 8 sek. hold x 30 reps

• Sideplanke med strake knær: 8 sek. hold x 30 reps

Kilder:

1. Eliasson K, Elfving B, Nordgren B, Mattsson E. Urinary incontinence in women with low back pain. Manual Therapy. June 2008;13(3):206-212.

2. Dufour S, Vandyken B, Forget MJ, Vandyken C. Association between lumbopelvic pain and pelvic floor dysfunction in women: A cross sectional study. Musculoskeletal Science and Practice. 2018 Apr 1;34:47-53. (PDF) Association between lumbopelvic pain and pelvic floor dysfunction in women: A cross sectional study. Available from: https://www.researchgate.net/publication/321710141_Association_between_lumbopelvic_pain_and_pelvic_floor_dysfunction_in_women_A_cross_sectional_study

3. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J, Spino C, Whitehead WE, Wu J, Brody DJ, Pelvic Floor Disorders Network. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. Jama. 2008 Sep 17;300(11):1311-6.

4. Arab AM, Behbahani RB, Lorestani L, Azari A. Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low back pain using transabdominal ultrasound. Manual therapy. 2010 Jun 1;15(3):235-9.

5. Davis K, Kumar D. Pelvic floor dysfunction: a conceptual framework for collaborative patient‐centred care. Journal of Advanced Nursing. 2003 Sep;43(6):555-68.

6. Smith M, Russell A, Hodges P. Do incontinence, breathing difficulties, and gastrointestinal symptoms increase the risk of future back pain?. Journal of Pain. August 2009;10(8):876-886.

7. Mohseni-Bandpei M, Rahmani N, Behtash H, Karimloo M. The effect of pelvic floor muscle exercise on women with chronic non-specific low back pain. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2011;15(1):75-81.

8. Grewar H, McLean L. The integrated continence system: a manual therapy approach to the treatment of stress urinary incontinence. Manual Therapy. October 2008;13(5):375-386.

9. Christie C, Colosi R. Paving the way for a healthy pelvic floor. IDEA Fitness Journal. May 2009;6(5):42-49. (Accessed on 26/11/2018)

10. Bo K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Physical Therapy. March 2005;85(3):269-282.

11. Hashim H, Abrams P. Pharmacological management of women with mixed urinary incontinence. Drugs. April 2006;66(5):591-606.

12. McKertich K. Urinary incontinence - Procedural and surgical treatments for women. Australian Family Physician. March 2008;37(3):122-131.

13. Physical therapy program for pelvic floor dysfunction meets individual needs UCLA heath. https://www.uclahealth.org/workfiles/clinical_updates/urology/15v1-03_pelvicfloor_fnlHR.pdf

14. Arnouk A, De E, Rehfuss A, Cappadocia C, Dickson S, Lian F. Physical, complementary, and alternative medicine in the treatment of pelvic floor disorders. Current urology reports. 2017 Jun 1;18(6):47.

15. Bi X, Zhao J, Zhao L, Liu Z, Zhang J, Sun D, Song L, Xia Y. Pelvic floor muscle exercise for chronic low back pain. Journal of International Medical Research. 2013 Feb;41(1):146-52.

16. Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA. Co‐activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourology and Urodynamics: Official Journal of the International Continence Society. 2001;20(1):31-42.

17. O'Sullivan P, Beales D. Changes in pelvic floor and diaphragm kinematics and respiratory patterns in subjects with sacroiliac joint pain following a motor learning intervention: a case series. Manual Therapy. August 2007;12(3):209-218.

18. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual Therapy. February 2004;9(1):3-12.

19. Hicks G, Fritz J, Delitto A, McGill S. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. September 2005;86(9):1753-1762.

20. Gjennomgått - Trukket

21. Gjennomgått - Trukket

22. Gjennomgått - Trukket

23. Gjennomgått - Trukket

24. Smith M, Russell A, Hodges P. Do incontinence, breathing difficulties, and gastrointestinal symptoms increase the risk of future back pain? Journal of Pain. August 2009;10(8):876-886.

25. Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Stoeckart R, et al. Relations between pregnancy-related low back pain, pelvic floor activity and pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal And Pelvic Floor Dysfunction. November 2005;16(6):468-474.

26. Smith M, Russell A, Hodges P. Disorders of breathing and continence have a stronger association with back pain than obesity and physical activity. Australian Journal of Physiotherapy. March 2006;52(1):11-16.