Korsryggsmerter og pustemønsterforstyrrelser

Pustemuskulatur er nært knyttet til lumbalcolumna, og det finnes evidens for en sammenheng mellom respirasjon og korsryggsmerter (LBP). En systematisk oversikt viser moderat støtte for bruk av pusteøvelser ved behandling av kroniske, uspesifikke korsryggsmerter¹. En annen studie har vist at tilstedeværelse av en respirasjonssykdom kan være en risikofaktor for korsryggsmerter². En tredje oversiktsstudie fant en signifikant sammenheng mellom korsryggsmerter og pustemønsterforstyrrelser (BPD), inkludert både lungesykdommer og uspesifikke pustemønsterforstyrrelser³. En foreslått forklaring er at ikke-optimal koordinering av postural og respiratorisk funksjon i kjernemuskulaturen kan bidra til denne sammenhengen. En case-control-studie fant at pasienter med kroniske korsryggsmerter hadde flere endrede pustemønstre under motorisk kontrolltesting⁴.

Klinisk relevant anatomi

Thorax dannes av ryggraden, ribbene og tilknyttede muskler. Diafragma utgjør bunnen av thorax. Intercostalmusklene forbinder ribbene, mens sternocleidomastoideus og scaleni strekker seg fra hode og nakke til sternum og de øverste ribbene. Diafragma har direkte tilknytning til ryggraden.

Inspiratoriske muskler: eksterne intercostalmuskler, diafragma, sternocleidomastoideus og scaleni.

Ekspiratoriske muskler: interne intercostalmuskler og magemusklene (ved hvile skjer ekspirasjon passivt)⁵⁶.

Epidemiologi og etiologi

Pustemønsterforstyrrelser er sammensatte. Dysfunksjonell pusting (DB) defineres som kroniske eller tilbakevendende endringer i pustemønsteret uten kjent medisinsk årsak, som gir både respiratoriske og ikke-respiratoriske symptomer⁷. Personer med respiratoriske problemer er ofte mer stillesittende, noe som kan føre til korsryggsmerter⁸. I tillegg kan et stillesittende liv medfører dårlig holdning, svekkelse av postural muskulatur og muskelspenninger som følge av psykisk stress, som alle bidrar til utvikling av kroniske korsryggsmerter⁹.

Klinisk presentasjon

Diafragma og transversus abdominis spiller en nøkkelrolle i kjernestabilitet, men støttefunksjonen kan reduseres ved samtidig belastning på korsryggen og pustemuskulaturen. Etter cirka 60 sekunder med hyperkapné reduseres både den posturale og den dynamiske funksjonen i diafragma og transversus abdominis¹⁰. Pustetrening kan redusere de negative effektene av pustemønsterforstyrrelser. En studie antyder at pusteterapi kan forbedre propriosepsjon, og dermed være et nyttig supplement i behandlingen av korsryggsmerter⁹.

Symptomer ved pustemønsterforstyrrelser (BPD) kan være:

• Svimmelhet

• Brystsmerter

• Synsforstyrrelser

• Følelse av uvirkelighet og panikkanfall

• Kvalme

• Refluks

• Generell utmattelse

• Konsentrasjonsvansker

• Dyspné med normale lunger

• Hyppige gjesp

• Hyperventilasjon

• Andre symptomer: nummenhet, kalde ekstremiteter, irritabel tarm/blære, «brain-fog» og parestesier

Differensialdiagnoser

Pustemønsterforstyrrelser og korsryggsmerter kan være til stede samtidig med mer alvorlige tilstander som hjerte-, lunge- og bukorgansykdommer. Andre differensialdiagnoser:

• Hjerneskaader

• Hjerneslag

• Astma

• Gastrointestinale lidelser

• Hjertesykdom

• Andre lungelidelser

Kjennetegn ved pustemønsterforstyrrelser:

• Rastløshet

• «Lufthunger»

• Hyppig sukking

• Rask svelgerate

• Dårlig evne til å holde pusten

• Dårlig lateral ekspansjon av nedre thorax

• Heving av skuldre ved innpust

• Synlige «strengeaktige» sternocleidomastoideus

• Høy pustefrekvens

• Paradoksal pusting

• Nijmegen score ≥23⁷

• Lav end-tidal CO2 (under 35 mmHg)

• Symptomklynge: fatigue, smerter, angst, kognitive plager, irritabel tarm eller blære

Utfallsmål

Det finnes ingen standardiserte måleinstrumenter for å kombinere korsryggsmerter og pustemønsterforstyrrelser. Følgende kan benyttes:

• Visuell analog skala (VAS) for smerte

• Roland Morris Scale (24 spørsmål) for funksjonshemming

• SF-36 for generell helsestatus

• Postural stabilitet (dynamisk posturografi eller statisk kraftplate) for å vurdere balanse og propriosepsjon før og etter behandling¹¹.

Undersøkelse

Undersøkelse av korsryggen bør følge standard retningslinjer (se egen tekst om korsryggsmerter). Pustemønsterforstyrrelser vurderes med en kombinasjon av klinisk undersøkelse, Nijmegen-spørreskjemaet og kapnometri.

Kapnografi:

Måler nivået av karbondioksid i utpusten (end-tidal CO₂) og har vist god samsvar med arteriell CO₂-måling¹². Selv om kapnografi har dokumentert validitet i diagnostikk, finnes det lite forskning på bruken i terapeutisk sammenheng¹³.

Nijmegen-spørreskjemaet:

Et internasjonalt validert, enkelt og ikke-invasivt verktøy med høy sensitivitet (opptil 91 %) og spesifisitet (opptil 95 %). Det kartlegger akutt og kronisk hyperventilasjon ved å spørre om symptomer som¹⁰:

• Stramhet i brystet

• Tung pust, rask eller dyp pust, problemer med å trekke pusten dypt

• Følelse av å være anspent, stramhet rundt munnen, stivhet i fingre eller armer, kalde hender eller føtter

• Prikking i fingrene

• Oppblåsthet

• Svimmelhet

• Tåkesyn

• Følelse av forvirring eller at man mister kontakt med omgivelsene

Medisinsk behandling

Korsryggsmerter:

De mest brukte medikamentene ved korsryggsmerter er NSAIDs, muskelavslappende midler og opioidanalgetika. En gjennomgang fra American Pain Society og American College of Physicians viser at flere legemidler har dokumentert effekt ved kortvarig lindring av både akutte og kroniske korsryggsmerter, selv om alle har ulike risikoprofiler¹⁴. NSAIDs og muskelavslappende midler er effektive ved akutte smerter, mens trisykliske antidepressiva kan være nyttige ved kroniske smerter¹⁴. Ved milde til moderate smerter kan paracetamol vurderes, da det har en gunstigere bivirkningsprofil enn NSAIDs. Ved svært sterke smerter kan opioider være et alternativ for å oppnå tilstrekkelig smertelindring og bedre funksjon, til tross for potensielle bivirkninger¹². Effekten av medikamenter på funksjonelle utfall er imidlertid begrenset, og mer forskning trengs¹⁴.

Kirurgisk behandling:

Kan være aktuelt ved skiveprolaps, spondylolistese eller spinal stenose. En stor oppfølgingsstudie på pasienter med spondylolistese og spinal stenose viste at kirurgisk behandling ga bedre smertelindring og funksjon i fire år sammenlignet med konservativ behandling¹². En annen studie på skiveprolaps viste at pasienter som ble operert hadde bedre resultat etter fire år enn de som ble behandlet ikke-operativt¹³.

Pustemønsterforstyrrelser:

Ved astma er beta-agonister det mest brukte legemidlet for både barn og voksne. Disse medikamentene er potente bronkodilatatorer som utvider luftveiene, demper inflammasjon og gir rask symptomlindring. Inhalasjon foretrekkes fordi det gir bedre dose-respons-forhold og raskere effekt¹². En studie over fire år undersøkte om sykdomsforløpet hos pasienter med astma eller KOLS kunne bremses ved tillegg av inhalasjonssteroider. I de første to årene fikk pasientene kun bronkodilatatorbehandling, mens de siste to årene fikk de tillegg av steroider. Resultatet viste at steroider bremset sykdomsprogresjonen, spesielt hos astmapasienter¹³.

Fysioterapeutisk behandling

Pustetrening kan redusere de negative effektene av pustemønsterforstyrrelser på korsryggsmerter¹¹. Gjennom verbal veiledning og manuell terapi hjelper fysioterapeuten pasienten med å utvikle bevissthet og ferdigheter til å kjenne og integrere pustebevegelser i området der smerten oppstår¹⁴. En studie antyder at pusteterapi kan forbedre propriosepsjon og være et nyttig supplement i behandlingen av korsryggsmerter¹⁴.

Behandling av pustemønsterforstyrrelser

Fysioterapeuter behandler også pasienter med respiratoriske problemer. Behandlingen har som mål å kontrollere pustebesvær, forbedre eller opprettholde mobilitet og funksjon, fremme sekrettømming og styrke hostefunksjonen. Den kan også være nyttig ved muskel- og skjelettplager, postural dysfunksjon og smerter, samt bedre kontinensen ved hoste og forsert ekspirasjon¹⁵.

Teknikker inkluderer:

• Treningstesting

• Øvelsesprogram

• Sekretmobilisering

• Posisjonering

• Pusteteknikker

Generelle prinsipper i fysioterapi ved pustemønsterforstyrrelser¹¹:

• Pasientopplæring om tilstandens patofysiologi

• Selvobservasjon av pustemønster

• Tilbakeføring til en individuell, fysiologisk pusterytme: avslappet, rytmisk nese–magepusting

• Tilpasset tidevolum

• Fokus på stress og kroppslig spenning

• Holdning

• Pusting under aktivitet og bevegelse

• Oppmerksomhet på klær

• Pust og tale

• Pust og ernæring

• Pust og søvn

• Pust under akutte episoder

Effekt av fysioterapi

En randomisert klinisk studie har vist at fysioterapi gir klinisk relevant forbedring i livskvalitet hos pasienter med astma, som også regnes som en funksjonell pustelidelse⁸. Den britiske thoraxforeningen har utarbeidet retningslinjer for fysioterapi ved medisinsk respirasjonsdysfunksjon¹⁶.

En studie viste at åtte ukers inspiratorisk muskeltrening med 60 % av 1RM hos pasienter med korsryggsmerter førte til signifikant økt inspirasjonsmuskelstyrke, bedre postural kontroll og redusert smerte¹¹.

En annen studie sammenlignet pusteterapi med standard fysioterapi og fant at begge gruppene hadde like gode forbedringer i smerte og funksjon etter 6–8 uker¹⁷.

Terapeutiske øvelser«90/90 bridge with ball and balloon» kan brukes for å optimalisere diafragmafunksjon og kjernemuskulaturens stabiliserende rolle. Denne teknikken inkluderer hofte- og knefleksjon i 90 grader med en ball mellom knærne og ballongblåsing. Denne posisjonen fremmer lumbal fleksjon, posterior bekkentilt og ribbeinssenkning, noe som optimaliserer «zone of apposition» og reduserer overbelastning i korsryggen¹⁸.

Ifølge McLaughlin et al. kan pustetrening forbedre end-tidal CO₂, smerte og funksjon hos pasienter med nakke- eller ryggsmerter¹⁹. Vanlige funn hos pasienter med pustemønsterforstyrrelser inkluderer høy respirasjonsfrekvens, lavt CO₂-nivå, uregelmessig pust og overfladisk brystpust.

Eksempler på pusteteknikker:

Abdominal pusteteknikk

Ligg på ryggen med en hånd på brystet og en på magen. Pust rolig inn gjennom nesen slik at magen hever seg. Målet er 6–10 dype, rolige pust per minutt i 10 minutter daglig for å redusere hjertefrekvens og blodtrykk⁹¹⁴.

Tredelt pust

Ligg på ryggen med lukkede øyne. Pust først ned i magen, så fyll ribbene, og til slutt øvre del av brystet. På utpust tømmer du luften i motsatt rekkefølge⁹¹⁴.

Inspiratorisk muskeltrening (med Powerbreathe KH1)⁷¹²:

• Øvelse 1: Stå på ett ben med Powerbreathe i munnen, arm opp. Hold nøytral rygg og «abdominal corset» aktivert. Bøy fremover, pust kraftig inn. Gjenta 2 sett à 15 repetisjoner.

• Øvelse 2: Stå med beina i skulderbreddes avstand, hold kabelhåndtak foran skulder. Hold Powerbreathe i munnen. Press kabelen fremover mens du inhalerer kraftig. 2 sett à 15 repetisjoner.

• Øvelse 3: Planke på tær og albuer med Powerbreathe i munnen. Hold nøytral rygg og «abdominal corset» aktivert. Hold posisjonen i 30 sekunder. Progresjon: beveg ett ben mot kroppen. 3 sett.

• Øvelse 4: Bro-løft på rygg med Powerbreathe i munnen. Løft hoftene mot taket, hold i 30 sekunder. Progresjon: løft ett ben. 3 sett.

References

1. Anderson BE, Bliven KC. The Use of Breathing Exercises in the Treatment of Chronic, Nonspecific Low Back Pain. Journal of sport rehabilitation. 2017 Sep;26(5):452-8.

2. Michelle D. Smith et al., “Disorders of breathing and continence have a stronger association with back pain than obesity and physical activity”, Australian Journal of Physiotherapy, vol 52:1, pag 11 - 16.

3. Nele Beeckmans et al., “The presence of respiratory disorders in individuals with low back pain: A systematic review”, Manual Therapy, 2016, Vol 26, pag 77–86.

4. Roussel et al., “Altered breathing patterns during lumbopelvic motor control tests in chronic low back pain: a case–control study”, European Spine Journal, 2009, 18.7: 1066-1073

5. B.R. Johnson, W.C. Ober, C.W. Garrison, A.C. Silverthorn. Human Physiology, an integrated approach, Fifth edition. Dee Unglaub Silverthorn, Ph.D.

6. Theodore A. Wilson and Andre De Troyer. diaphragm Diagrammatic analysis of the respiratory action of the. J Appl Physiol 108:251-255, 2010. ; doi:10.1152/japplphysiol.00960.2009

7. Michelle D. Smith et al., “Disorders of breathing and continence have a stronger association with back pain than obesity and physical activity”, Australian Journal of Physiotherapy, vol 52:1, pag 11 - 16

8. Gordon, Saul Bloxham et al., "A Systematic Review of the Effects of Exercise and Physical Activity on Non-Specific Chronic Low Back Pain" Healthcare Multidisciplinary Digital Publishing Institute, 2016, p. 22

9. Schünke, M., Schulte, E., Schumacher, U., Voll,M., Wesker, K.& (2010). Anatomische atlas Prometheus.: lichaamswand - botten, banden en gewrichten. (Tweede druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

10. Richard Boulding et al., ”Dysfunctional breathing: a review of the literature and proposal for classification”, 2016, vol. 25 no. 141 287-294.

11. Tania CliftonSmith et al., “Breathing Pattern Disorders and physiotherapy: inspiration for our profession”, Physical Therapy Reviews, 2011, volume 16, no 1

12. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:671-676

13. J. S. Gravenstein,Michael B. Jaffe,David A. Paulus. Capnography: clinical aspects : carbon dioxide over time and volume. Br. J. Anaesth. 94 (5): 695-696. doi: 10.1093/bja/aei539

14. Nele Beeckmans et al., “The presence of respiratory disorders in individuals with low back pain: A systematic review”, Manual Therapy, 2016, Vol 26, pag 77–86.

15. Roussel et al., “Altered breathing patterns during lumbopelvic motor control tests in chronic low back pain: a case–control study”, European Spine Journal, 2009, 18.7: 1066-1073.

16. Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C, Garrod R, Harvey A, Hughes T, Lincoln M, Mikelsons C, Potter C. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax. 2009 May 1;64(Suppl 1):i1-52.

17. Mehling WE, Hamel KA, Acree M, Byl N, Hecht FM. Randomized, controlled trial of breath therapy for patients with chronic low-back pain, Alternative Therapies in Health and Medicine 2005 Jul-Aug;11(4):44-52 (1B)

18. Fernandes J, Chougule A. Effects of Hemibridge with Ball and Balloon Exercise on Forced Expiratory Volume and Pain in Patients with Chronic Low Back Pain: An Experimental Study. International Journal of Medical Research & Health Sciences. 2017;6(8):47-52.

19. McLaughlin L, Goldsmith CH, Coleman K. Breathing evaluation and retraining as an adjunct to manual therapy. Manual therapy. 2011 Feb 1;16(1):51-2.