Kostokondritt – Brystveggsmerter
- Fysiobasen
- 5. feb.
- 11 min lesing
Oppdatert: 21. mars
Costochondritis er en selvbegrensende tilstand preget av smertefull kronisk betennelse i costochondrale forbindelser eller chondrosternale ledd i fremre brystvegg.¹
Diagnose:
Diagnosen er klinisk og krever ikke spesifikke diagnostiske tester med mindre pasienten har samtidige kardiopulmonale symptomer eller risikofaktorer.
Tilstanden forveksles ofte med Tietze syndrom, men skiller seg ved fravær av hevelse.
Kliniske kjennetegn:
Palpasjon av de berørte chondrosternale leddene utløser ømhet og reproduksjon av smerte.
Smerten kan stråle utover i brystveggen.¹
Klinisk relevant anatomi
Thorakalveggen består av:
Sternum (brystbenet) anterior.
12 thorakale virvler posterior.
12 par ribbein med tilhørende costale brusksegmenter.²
Ribbens klassifisering
Ribbene er inndelt i tre grupper basert på deres forbindelse med sternum:
Sanne ribber (1-7):
Direkte artikulasjon med sternum via costale brusksammenføyninger (sternokostalledd).
Første ribbein skiller seg ut ved å være en synartrose, som unikt kan artikulere med kragebeinet gjennom costoklavikularleddet.
Falske ribber (8-10):
Indirekte artikulasjon med sternum:
Deres costale brusksegmenter kobles til det syvende brusket via costochondralledd.
Flytende ribber (11-12):
Ingen forbindelse med sternum:
De distale ribbene slutter fritt uten artikulasjon.³
Bevegelse og funksjon
Ribbene beveger seg i takt med:
Respirasjon: Bidrar til utvidelse og sammentrekning av brystkassen.
Trunkale bevegelser: Ribbene beveger seg ved rotasjon og fleksjon av overkroppen.
Bevegelser av overekstremitetene: Ribbens fleksibilitet og elastisitet muliggjør fri bevegelse av skulder og arm.²
Costochondritis kan forårsake betydelig ubehag, men er en selvbegrensende tilstand som ofte behandles med konservative metoder. En god forståelse av ribbens anatomi og bevegelse er avgjørende for å skille denne tilstanden fra andre potensielt alvorlige tilstander, som Tietze syndrom eller kardiopulmonale lidelser.
Etiologi og epidemiologi for costochondritis
Etiologi
Costochondritis er en inflammatorisk tilstand forårsaket av betennelse i costale brusker og deres artikulasjoner med sternum, også kjent som costochondrale forbindelser.⁴
Betennelsen påvirker spesifikt overgangene mellom ribbens brusk og sternum, noe som resulterer i smerte og ømhet i brystveggen.
Epidemiologi
Epidemiologiske data om costochondritis er begrensede, men tilgjengelige studier gir innsikt i forekomsten:
Kjønn og etnisitet:
En liten studie fra 1994 rapporterte en høyere frekvens hos kvinner og personer av hispansk opprinnelse.
Forekomst i akuttmottak:
I en gruppe på 122 pasienter med brystsmerter som ikke skyldtes malignitet, feber eller traumer, ble costochondritis diagnostisert hos 36 pasienter (30 %).⁴
Aldersgruppe:
Tilstanden kan påvirke både barn og voksne.
En studie i en poliklinisk ungdomsklinikk fant at 31 % av ungdommer med brystsmerter hadde muskuloskeletale årsaker, hvorav 14 % hadde costochondritis.¹
Costochondritis kan forekomme på tvers av aldersgrupper og presenterer seg ofte som brystsmerter uten andre alvorlige årsaker. Den høyere forekomsten hos kvinner og ungdommer understreker behovet for nøyaktig diagnostikk for å utelukke andre tilstander. Selv om epidemiologiske data er begrensede, er tilstanden anerkjent som en viktig årsak til muskuloskeletale brystsmerter, spesielt i primær- og akuttbehandling.
Kjennetegn og klinisk presentasjon av costochondritis
Costochondritis er en utelukkelsesdiagnose, som betyr at andre alvorlige årsaker til brystsmerter må vurderes og utelukkes før diagnosen stilles. Dette inkluderer kardiovaskulære, respiratoriske og traumatiske årsaker. Dersom pasienten klager over strålende smerte, tungpustethet, svimmelhet, anstrengelsesutløst brystsmerte, feber eller produktiv hoste, kan dette indikere mer alvorlige tilstander. Ved traume må også en okkult ribbensbrudd vurderes.⁴
Mulige kliniske funn
Historikk:
Pasienten rapporterer smerter som forverres med bevegelse, visse posisjoner, eller ved dype åndedrag.
Smerten kan ha en gradvis eller plutselig debut.
Kvalitet på smerte:
Smerten kan beskrives som skarp, dyp eller variabel i intensitet.
Lokal smerte og ømhet:
Punktømhet ved mild til moderat palpasjon av øvre costale brusk ved costochondrale forbindelser.
Smerten er vanligvis lokalisert til ett eller to ribben som møter sternum.
Hevelse og mobilitet:
Pasienten kan oppleve hevelse i øvre costale brusk.
Det kan være hypomobilitet i:
Øvre thorakalcolumna.
Costovertebralledd.
Laterale ribbein.⁸
Symptomvariasjon:
Symptomer kan utvikle seg gradvis eller raskt, og de kan spontant forsvinne etter noen dager.
I noen tilfeller kan symptomene vedvare i flere år.
Selv etter at symptomene har forsvunnet, kan de komme tilbake på samme sted eller ved et annet ribben.⁵⁶⁷
Nøyaktig klinisk vurdering av costochondritis er essensielt for å utelukke mer alvorlige tilstander, som akutt koronarsyndrom, som også kan gi reproduksjon av smerte ved palpasjon. Identifikasjon av spesifikke funn som punktømhet og smerteforverring ved bevegelse bidrar til å bekrefte diagnosen og veilede behandlingsplanen. Langvarige eller tilbakevendende symptomer understreker behovet for individuell oppfølging og tilpassede intervensjoner.
Evaluering av costochondritis
Costochondritis er vanligvis en selvbegrensende og godartet tilstand, men det er avgjørende å skille den fra mer alvorlige årsaker til brystsmerter, særlig hos pasienter med risikofaktorer for hjerte- eller lungesykdom.
Viktige vurderingspunkter
Differensialdiagnostikk:
Selv om coronarsykdom er sjelden hos pasienter med brystsmerter og ømhet ved palpasjon, er den fortsatt til stede i 3-6 % av tilfellene.
Andre alvorlige tilstander som pulmonale embolier eller aorta-disseksjoner må vurderes dersom symptomene tilsier det.
Historikk og klinisk undersøkelse:
Hos barn, ungdom og unge voksne er følgende ofte tilstrekkelig for å stille diagnosen:
Historikk: Smertens karakter, lokalisering og utløsende faktorer.
Fysisk undersøkelse: Reproduserbar smerte ved palpasjon over costale brusksammenføyninger.
Denne enkle tilnærmingen er vanligvis tilstrekkelig når det ikke foreligger kardiopulmonale symptomer eller risikofaktorer.
Ytterligere undersøkelser:
Pasienter over 35 år:
Med risikofaktorer for hjertesykdom eller kardiopulmonale symptomer bør vurderes med:
Elektrokardiografi (EKG) for å utelukke koronarsykdom.
Røntgen av thorax ved mistanke om lungesykdom eller strukturelle anomalier.
Testing for hjertesykdom:
Videre undersøkelser kan være nødvendig for å utelukke kardiovaskulære årsaker, avhengig av alder, klinisk bilde og risikoprofil.⁹
Riktig evaluering av costochondritis innebærer å balansere behovet for å identifisere tilstanden raskt, samtidig som mer alvorlige tilstander utelukkes. For yngre pasienter uten risikofaktorer er en enkel undersøkelse vanligvis nok. Hos eldre pasienter og de med risikofaktorer er det nødvendig med ytterligere tester for å sikre korrekt diagnose og behandling. Dette bidrar til å gi trygghet for pasienten og veilede riktig behandlingsforløp.
Differensialdiagnoser for costochondritis
Costochondritis kan ha et bredt spekter av differensialdiagnoser, inkludert flere alvorlige tilstander med høy morbiditet og mortalitet. Det er derfor avgjørende å vurdere disse nøye for å utelukke andre potensielt livstruende årsaker til brystsmerter.
Alvorlige tilstander
Akutt koronarsyndrom (ACS):
Symptomer: Strålende brystsmerter, tungpustethet, svimmelhet, og kvalme.
Differensiering: Ikke-reproduserbar smerte ved palpasjon og EKG-endringer.
Pneumothorax:
Symptomer: Plutselig innsettende tungpustethet og brystsmerter, ofte unilaterale.
Differensiering: Redusert respirasjonslyd på affisert side og synlige funn på røntgen.
Pneumoni:
Symptomer: Feber, hoste med eller uten oppspytt, og lokaliserte smerter ved dype pust.
Differensiering: Klinisk bilde kombinert med røntgenfunn.
Pulmonal embolisme:
Symptomer: Plutselig tungpustethet, pleurittisk smerte og mulig hemoptyse.
Differensiering: Kliniske risikoskårer (f.eks. Wells score) og bekreftelse med CT-angiografi.
Tilstander relatert til brystveggen
Tietze syndrom:
Sjeldnere enn costochondritis.
Kjennetegnes av hevelse i tillegg til smerter i costochondrale ledd.
Xiphoidalgia:
Smertefull hevelse og ubehag rundt xiphoid-prosessen på sternum.¹⁰
Slipping rib syndrome:
Forårsaket av hypermobilitet i de fremre endene av falske ribber (ribbene 8-10).
Symptomer: Lokalisert smerte og "klikkende" følelse ved bevegelse.¹¹
Differensialdiagnosen for costochondritis inkluderer både alvorlige og mindre alvorlige tilstander. En nøye vurdering av pasientens kliniske bilde, inkludert symptomer, sykehistorie og fysiske funn, er essensielt for å utelukke livstruende årsaker som akutt koronarsyndrom og pulmonal embolisme. Tidlig identifikasjon og behandling av tilstander som Tietze syndrom og slipping rib syndrome kan også bidra til å lindre pasientens smerte og forbedre livskvaliteten.
Utfallsmål for Costochondritis
Selv om det ikke finnes spesifikke spørreskjemaer utviklet for costochondritis, kan generelle og tilpassede mål brukes for å evaluere pasientens funksjonelle status, smerteopplevelse og mobilitet. Disse målene er nyttige for både baseline-evaluering og oppfølging av behandlingsforløp.
1. Pasientspesifikke spørreskjemaer
Patient-Specific Functional Scale (PSFS):
Validert, reproduserbart og sensitivt verktøy for pasienter med nakkesmerter, ryggsmerter og plager i øvre ekstremiteter.
Pasienten rangerer aktiviteter som er vanskelig å utføre, og endringer i poengsum reflekterer funksjonell forbedring.¹⁹
Global Rating of Change (GROC):
Måler pasientens subjektive opplevelse av forbedring.
Brukes for å vurdere helhetlig endring fra pasientens perspektiv.¹
2. Måling av thorakal og cervikal mobilitet
Rotasjon i thorakolumbalcolumna (TR):
Høy validitet og sensitivitet.
Forbedring i måleteknologi kan gjøre dette til et overlegent oppfølgingsverktøy.
Finger-til-gulv-avstand (FFD):
Pålitelig og sensitiv metode for å vurdere fleksibilitet, men dårlig korrelasjon med strukturelle endringer i ryggraden.
Schobers test:
Evaluerer fleksjonsevne i lumbalcolumna.
Thorakolumbal fleksjon:
En direkte indikator på mobiliteten i thorakolumbalområdet.
Occiput-til-vegg-avstand:
Måler kyfotisk holdning og funksjonell mobilitet i cervical- og thorakalcolumna.¹³
Bruk av outcome measures som PSFS og GROC gir en verdifull innsikt i pasientens subjektive opplevelse av bedring, mens spesifikke mobilitetsmålinger som TR og FFD gir objektive data for oppfølging. Kombinasjonen av subjektive og objektive målinger sikrer en helhetlig tilnærming til vurdering og behandling av costochondritis, og støtter evalueringen av terapiforløp og intervensjonseffektivitet.
Undersøkelse av costochondritis
En grundig klinisk vurdering er nødvendig for å bekrefte diagnosen costochondritis og utelukke andre potensielt alvorlige tilstander. Følgende elementer er viktige i undersøkelsen:
Typiske kliniske funn
Brystsmerter:
Reproduserbare smerter ved palpasjon av det berørte området, ofte i ribben 2 til 5.
Smerten er typisk unilateral og kan utløses av:
Dårlig holdning, som framoverlutning.
Fysisk aktivitet, spesielt etter intens trening eller sykdom med hoste.
Bevegelsesrestriksjoner:
Redusert mobilitet i costovertebralledd og costotransversalledd.
Tap av normal spinalbevegelse som ofte assosieres med brystsmerter.¹⁴
Palpasjon
Utførelse:
Utføres med én finger for presis lokalisering.
Undersøk følgende områder:
Fremre brystvegg: Costochondrale overganger.
Bakre brystvegg: Thorakale ryggvirvler.
Laterale brystvegg.
Kragebeinet, cervical- og thorakalkolumna.
Ved palpasjon av det affiserte området utløses smerter som er reproduserbare, noe som tyder på costochondritis.
Merk: Reproduserbar smerte alene er ikke tilstrekkelig for en sikker diagnose.¹
Bevegelsespalpasjon:
En manuell metode hvor ledd beveges til maksimal bevegelsesgrense, etterfulgt av en lett fjærende bevegelse.
Ved redusert bevegelse anses leddet for å være fiksert eller hypokinetisk, noe som kan bidra til smertesymptomer.¹⁴
Differensialdiagnostikk
Kardiologiske årsaker:
Hos pasienter med høy risiko for hjerteproblemer bør kardiovaskulære årsaker utelukkes før costochondritis bekreftes.
Dette inkluderer vurdering av:
Brystsmerter som ikke er reproduserbare.
Risikofaktorer for koronarsykdom, som alder og tidligere sykdomshistorie.
En strukturert undersøkelse med fokus på reproduserbare smerter, palpasjon og bevegelsespalpasjon kan bekrefte mistanken om costochondritis. Samtidig må alvorlige tilstander som akutt koronarsyndrom utelukkes hos risikopasienter. Nøyaktig undersøkelse bidrar til korrekt diagnose og informert behandlingsplanlegging.
Medisinsk behandling av costochondritis
Behandling av costochondritis fokuserer på konservativ tilnærming og symptomlindring. Tilstanden er ofte selvbegrensende, men hos noen pasienter kan mer målrettede tiltak være nødvendig.
Behandlingsalternativer
Reassuranse:
Forklaring om tilstandens godartede natur kan redusere pasientens bekymring.
Informasjon om at symptomene vanligvis avtar over tid.
Smertelindring:
Topikale eller orale analgetika:
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) kan lindre smerte og redusere betennelse.¹⁵
Lokal injeksjonsbehandling:
Kortikosteroidinjeksjoner:
Injiseres i ledd, senehylse eller rundt nervebaner.
Hemmer betennelse, reduserer hevelse og smerte, og forbedrer bevegelsen.¹⁶
Henvisning ved alvorlige tilfeller:
Pasienter med alvorlig eller tilbakevendende costochondritis bør henvises til oppfølging i spesialisthelsetjenesten.
Fysioterapi er et alternativ for pasienter med kroniske eller vedvarende symptomer.⁴
Alternative behandlinger
Kjølebehandling (is):
Kan lindre akutt smerte og redusere betennelse.
Akupunktur:
Har vist seg å være effektivt for å lindre smerte i muskuloskeletale tilstander.
Manuell terapi:
Fokus på å forbedre mobiliteten i thorakale og costovertebrale ledd.
Trening:
Skreddersydde øvelser kan bidra til å forbedre holdning, styrke og mobilitet.
Andre medisiner:
Sulfasalazin:
Kan gi langsiktig fordeler ved behandling av refraktær costochondritis.¹⁷
Behandlingen av costochondritis krever en kombinasjon av pasientopplæring, symptomlindring og målrettede intervensjoner. For pasienter med vedvarende eller alvorlige symptomer kan henvisning til spesialist og tilleggsbehandlinger som fysioterapi eller manuell terapi være nødvendig. Tidlig og effektiv behandling kan redusere symptomer og forbedre livskvaliteten.
Fysioterapibehandling for costochondritis
Fysioterapi kan være en effektiv del av behandlingen for costochondritis, spesielt for å redusere smerte, forbedre mobilitet og gjenopprette funksjon. Behandlingsstrategiene bør være skreddersydd til pasientens symptomer og behov.
1. Pasientopplæring
Forklaring av tilstanden:
Reassurere pasienten ved å forklare at tilstanden vanligvis er godartet og selvbegrensende.¹⁸
Aktivitetsjustering:
Minimere aktiviteter som forverrer symptomene, for eksempel ved å redusere frekvensen eller intensiteten av trening eller arbeid.
2. Smertelindring
Triggerpunktterapi:
Tverrfiberfriksjonsmassasje for å redusere smerte i affiserte områder.
Varme- og kuldeterapi:
Brukes som konservative strategier for å redusere smerte.¹⁹
Elektroterapi:
Bruk av transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) eller elektroakupunktur i det smertefulle området for å redusere symptomer.²²
Dry needling:
En effektiv teknikk for å redusere smerte, men bør kun utføres av en kvalifisert behandler.²³
3. Postural og funksjonell trening
Holdningstrening:
Fokus på å gjenopprette riktig holdning i funksjonelle posisjoner som ståing, overgang fra sittende til stående, og gå i trapper.
Treningen bør fremme riktig muskelrekruttering og nevromuskulær kontroll for å opprettholde korrekt holdning i daglige aktiviteter.
4. Mobilitets- og styrkeøvelser
Thorakal mobilitet:
Rotasjonsøvelser for thorakalcolumna bør introduseres tidlig, men uten å fremprovosere smerte.
Progressive tøyninger:
Begynn med enkle mobilitetsøvelser, som for eksempel:
Tøyning av M. pectoralis major:
Utføres i en hjørneposisjon med hendene mot veggen, holdes i 10 sekunder, gjentas flere ganger daglig.¹⁹
Manuell mobilisering:
Mobilisering av thorakalcolumna og ribber for å forbedre mobilitet i thorax og redusere symptomer.²¹
Fysioterapi for costochondritis fokuserer på smertelindring, holdningsforbedring og mobilitetsgjenoppretting. Gjennom skreddersydde intervensjoner som pasientopplæring, spesifikke øvelser og manuell terapi kan pasientens symptomer reduseres, funksjonen forbedres og tilbakefall forebygges. En gradvis tilnærming til behandling sikrer komfort og effektiv progresjon.
Klinisk oppsummering: Costochondritis
Diagnostiske hovedpunkter
Diagnose av utelukkelse:
Costochondritis bør bare vurderes etter at andre alvorlige årsaker til brystsmerter, som kardiovaskulære eller respiratoriske tilstander, er utelukket.
Typisk klinisk presentasjon:
Brystsmerter forverres ved dyp pusting og kan være posisjonsavhengig.
Smerter er vanligvis reproduserbare ved palpasjon av costochondrale overganger.
Bekreftende funn:
Vitaltegn: Innenfor normale grenser.
Diagnostiske tester (hvis utført): Normal laboratorieprøver, EKG og røntgen thorax.
Bekreftelse kan oppnås med:
Skanning (f.eks. bein-scintigrafi).
Fysisk undersøkelse som påviser smerte ved palpasjon av de affiserte områdene.
Behandling og oppfølging
Konservativ behandling:
Primær behandling er symptomatisk og inkluderer:
Analgetika.
Varme- eller kuldeterapi.
Aktivitetsjustering.
Fysioterapi:
Henvisning til fysioterapi kan vurderes hvis symptomene vedvarer eller ikke responderer på konservativ behandling. Se fysioterapiseksjonen for detaljer om intervensjoner.
Prognose:
Costochondritis er en selvbegrensende tilstand som vanligvis går over uten komplikasjoner.
Klinisk betydning
Costochondritis krever en strukturert tilnærming til vurdering og behandling. Riktig diagnose og ekskludering av alvorlige årsaker til brystsmerter er avgjørende for å sikre pasientens trygghet. Konservativ behandling og fysioterapi gir vanligvis gode resultater, med minimal risiko for langvarige komplikasjoner.
Kilder:
PROULX A and TERESA W.; Costochondritis: Diagnosis and Treatment; Am Fam Physician. 2009 Sep 15;80(6):617-620
Clemens WM. et al. ; Introduction to Chest Wall Reconstruction : Anatomy and Physiology of the Chest and Indications for Chest Wall Reconstruction ; Semin Plast Surg. ; 2011 ; 25(1) : 5-15
Safarini OA, Bordoni B. Anatomy, Thorax, Ribs. InStatPearls [Internet] 2019 Feb 19. StatPearls Publishing.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538328/ (last accessed 14.4.2020)
Schumann JA, Parente JJ. Costochondritis.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532931/ (last accessed 29.4.2020)
Fam A.G., Smythe H.A.,Musculoskeletal chest wall pain, Can Med Assoc J. Sept 19851; 133(5):379-389
Gregory P.L., BISWAS A.C., Batt M.E.,Musculoskeletal problems of the chest wall in athletes, Sports Med., 2002;32(4):235-50.
Hurst J.W., Morris D.C., Williams B.R. “Chest Pain” in patients with costochondritis or Tietze's syndrome, Wiley-Blackwell, 2001, p23-29
Han J N et al.; Respiratory function of the rib cage muscles; European Respiratory Journal ISSN 0903 1993.
Proulx AM, Zryd TW. Costochondritis: diagnosis and treatment. American family physician. 2009 Sep 15;80(6):617-20.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19817327 (last accessed 29.4.2020)
Brian E Udermann et al.; Slipping Rib Syndrome in a Collegiate Swimmer: A Case Report; J Athl Train. 2005 Apr-Jun; 40(2): 120–122
Brenda M. Birmann et al.; Prediagnosis biomarkers of insulin-like growth factor-1, insulin, and interleukin-6 dysregulation and multiple myeloma risk in the Multiple Myeloma Cohort Consortium. Blood. 2012 Dec 13; 120(25): 4929–4937.
FREESTON J; Can Early Diagnosis and Management of Costochondritis Reduce Acute Chest Pain Admissions?; The Journal of Rheumatology November 2004, 31 (11) 2269-2271
Viitanena J, H. Kautiainena, J. Sunia, M. L. Kokkoa & K. Lehtinena; The Relative Value of Spinal and Thoracic Mobility Measurements in Ankylosing Spondylitis; Scandinavian Journal of Rheumatology; Volume 24, 1995 - Issue 2
Aspegren D; Conservative Treatment of a Female Collegiate Volleyball Player with Costochondritis ; Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics ; May 2007 Volume 30, Issue 4, Pages 321–325
Grindstaff L.T. et al. ; Treatment of a female collegiate rower with costochondritis : a case report ; J Man Manip Ther. ;2010 ;18(2) : 64-68
Kamel M. et al. ; Ultrasonographic assessement of local steroid injection in Tietze’s syndrome ; Br J Rheumatol ; 1997 ;36(5) : 547-50
Freeston J. et al. ; Can early diagnosis and management of costochondritis reduce acute chest pain admissions ?; J Rheumatol ; 2004 ; 31(11)-2269-71
Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, Comté L, Lepage P, Gérard P. Chest pain in pediatric patients presenting to an emergency department or to a cardiac clinic. Clin Pediatr 2004;43(3):231-238
Hudes K, Low-tech rehabilitation and management of a 64 year old male patient with acute idiopathic onset of costochondritis. J Can Chiropr Assoc. 2008 December; 52(4): 224–228
Rovetta G, Sessarego P, Monteforte P. Stretching exercises for costochondritis pain. G Ital Med Lav Ergon. Apr-Jun 2009;31(2):169-71
Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R, et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract. 2001;18(6):586-589.
Imamura ST., et al., syndrome de tietze, Cossermeli W., Terapêutica em reumatologia, Sao Paulo, lemos editorial, p773-777, 2000.
Richard B, Westrick P., Evaluation and treatment of musculoskeletal chest wall pain in military athlete. The International Journal of Sports Physical Therapy, 2012, Volume 7(3) Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3362990/ (last accessed 30.4.2020)
