Kronisk ankelinstabilitet

Kronisk ankelinstabilitet: Klinisk relevant anatomi

Ankelforstuvning er en vanlig idrettsskade, og omtrent 20 % av pasientene som opplever en akutt ankelforstuvning, utvikler kronisk ankelinstabilitet (CAI)¹. I USA forekommer det årlig to millioner laterale ankelforstuvninger², som involverer skade på det fremre talofibulare leddbåndet (ATFL), calcaneofibulare leddbåndet (CFL) og/eller det bakre talofibulare leddbåndet (PTFL). Litteraturen dokumenterer høy forekomst av vedvarende funksjonsnedsettelse og tilbakefall etter slike skader³ ⁴ ⁵ ⁶ ⁷ ⁸ ⁹ ¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³ ¹⁴ ¹⁵.

Konsekvenser etter akutt ankelforstuvning

Etter en akutt ankelforstuvning er det vanlig å se:

• Svekket postural kontroll

• Nedsatt propriosepsjon

• Forsinket muskelreaksjonstid

• Redusert muskelstyrke

Disse endringene øker risikoen for utvikling av kronisk ankelinstabilitet⁷ ¹⁶ ¹⁷ ¹⁸ ¹⁹ ²⁰ ²¹ ²² ²³ ²⁴ ²⁵ ²⁶ ²⁷ ²⁸ ²⁹ ³⁰ ³¹ ³² ³³ ³⁴ ³⁵.

Prediktorer for kronisk ankelinstabilitet (CAI):

• Manglende evne til å fullføre hopping og landing innen to uker etter en førstegangs lateral ankelforstuvning.

• Dårlig dynamisk postural kontroll og lavere selvrapportert funksjon seks måneder etter skaden⁶ ³⁶.

Definisjon og typer av CAI:

Kronisk ankelinstabilitet består av to hovedkomponenter:

1. Mekanisk instabilitet: Når bevegelsen i leddet overstiger normale fysiologiske grenser.

2. Funksjonell instabilitet: Når leddet objektivt er stabilt, men pasienten opplever subjektive følelser av instabilitet. Dette skyldes ofte sensorimotoriske eller nevromuskulære underskudd³ ⁴ ⁵ ⁶ ³⁵ ³⁷ ³⁸ ⁸.

Denne kombinasjonen av mekanisk og funksjonell instabilitet bidrar til de vedvarende utfordringene for pasienter med CAI, inkludert redusert evne til å delta i fysisk aktivitet og økt risiko for tilbakevendende skader.

Klinisk presentasjon av kronisk ankelinstabilitet (CAI)

Pasienter med kronisk ankelinstabilitet har ofte en sykehistorie med gjentatte ankelforstuvninger og alvorlige inversjonsskader. De viser ofte forsiktighet med vektbæring, unngår anstrengende aktiviteter og unngår å gå på ujevne underlag.

Sensorimotoriske underskudd ved CAI:

Kronisk ankelinstabilitet kjennetegnes av en rekke underskudd som kan vurderes gjennom sensorimotoriske målinger. Følgende aspekter påvirkes:

• Afferent somatosensorisk informasjon: Bevisst oppfatning av sanseinntrykk fra leddet.

• Refleksresponser: Forsinkede eller endrede reflekser på grunn av svekket afferent signaloverføring.

• Efferent motorisk kontroll: Endret evne til å utføre korrekte muskulære handlinger.

Det er fortsatt uklart om disse underskuddene stammer fra skadene på ankelens leddbånd eller fra endringer på spinalt eller supraspinalt nivå. Det er imidlertid tydelig at både tilbakemeldingsmekanismer (feedback) og forhåndsprogrammerte mekanismer (feedforward) for motorisk kontroll er forstyrret ved CAI.

Hovedårsaker til CAI:

1. Redusert proprioseptiv evne:

   • Skade på mekanoreseptorer i leddkapsler, leddbånd og sener i ankelkomplekset.

   • Mekanoreseptorer gir tilbakemelding om leddets posisjon og bevegelse gjennom afferente nervefibre.

   • Etter skade blir denne tilbakemeldingen endret, noe som fører til redusert evne til å utføre korrekte muskulære korreksjoner.

2. Redusert muskelstyrke:

   • Spesielt i invertere og evertere muskler, som er avgjørende for å stabilisere ankelen.

Effekten av skadet afferent input:

• Når skader oppstår i mekanoreseptorene ved en lateral ankelforstuvning (LAS), påvirkes både sensorisk og motorisk kontroll.

• Afferente signaler fra ankelen integreres normalt med visuelle og vestibulære systemer for å opprettholde balanse og koordinasjon.

• Når denne inputen forstyrres, kan muskulære korreksjoner bli unøyaktige, noe som bidrar til funksjonelle svekkelser og kronisk instabilitet etter en første skade.

Disse mekanismene understreker kompleksiteten ved CAI og behovet for en omfattende tilnærming til både vurdering og behandling.

Propriosepsjon og muskelstyrke ved kronisk ankelinstabilitet (CAI)

Propriosepsjon:

Propriosepsjon refererer til sensorisk informasjon som samles inn av mekanoreseptorer lokalisert i leddkapsler, leddbånd, muskler, sener og hud. Denne informasjonen sendes til sentralnervesystemet og bidrar til å opprettholde balanse, koordinasjon og postural kontroll.

• Effekten av skade: Traume mot leddbåndsvev som inneholder mekanoreseptorer kan føre til delvis differensiering av disse reseptorene. Dette kan resultere i proprioseptive underskudd, som igjen bidrar til utviklingen av CAI.

• Postural kontroll: Underskudd i postural kontroll, spesielt under stille stående, er ofte rapportert etter akutte laterale ankelforstuvninger (LAS) og hos personer med CAI¹¹. Disse utfordringene kan påvirke både balanse og stabilitet i hverdagslige og sportslige aktiviteter.

Muskelsvakhet:

Ved siden av sensorimotoriske underskudd har forskning vist at muskelsvakhet, spesielt i peronealmuskulaturen, er assosiert med CAI.

• Eversjonsstyrke:

  • Svekket styrke i evertormusklene reduserer deres evne til å motstå inversjon og returnere foten til en nøytral posisjon, noe som øker risikoen for nye skader.

  • Studier har vist at svekkelsen hovedsakelig er eksentrisk snarere enn konsentrisk. Dette påvirker muskelens evne til å bremse inversjonsbevegelser.

• Inversjonsstyrke:

  • Personer med CAI viser også underskudd i konsentrisk styrke i invertere muskler.

  • To mulige forklaringer på inversjonssvakheten:

    1. Refleksinhibisjon: Selektiv reflekshemming av invertermuskulaturen som en beskyttelsesmekanisme mot bevegelse i retning av den opprinnelige skaden.

    2. Peronealnerve-dysfunksjon: Overstrekk av den dype peroneale nerven kan svekke inverterfunksjonen.

• Nevromuskulære teorier:

  • Forskere har også foreslått at motornevronsystemet assosiert med invertermuskelfunksjon kan bli mindre eksitabelt etter en lateral ankelforstuvning. Dette kan redusere effektiviteten av invertermusklene, mens motornevronsystemet for evertormuskler ikke påvirkes like sterkt.

Denne kombinasjonen av proprioseptive og muskulære underskudd gir en omfattende forståelse av mekanismene bak CAI, og understreker viktigheten av målrettet rehabilitering for å gjenopprette både sensorimotorisk funksjon og muskelstyrke

Prediktorer for kronisk ankelinstabilitet (CAI)

Forskning antyder at kombinasjonen av funksjonelle balanseprøver og pasientrapporterte utfallsmål kan brukes til å forutsi sannsynligheten for utvikling av kronisk ankelinstabilitet. Doherty⁴⁰ fremhever særlig verdien av følgende verktøy:

1. Star Excursion Balance Test (SEBT):

• Posteromedial rekkevidde: Denne delen av SEBT har vist seg å ha betydelig prediktiv kapasitet for kronisk ankelinstabilitet⁴¹.

• Testen vurderer dynamisk balanse ved å analysere hvor langt pasienten kan nå med foten i ulike retninger uten å miste balansen.

• Redusert prestasjon i den posteromediale retningen indikerer nedsatt dynamisk balanse og økt risiko for CAI.

  
  

2. Foot and Ankle Ability Measure (FAAM):

• Subskalaen for daglige aktiviteter: Dette spørreskjemaet er et objektivt mål for funksjonell gjenoppretting etter akutte laterale ankelforstuvninger.

• Lav skår på denne subskalaen er korrelert med økt risiko for CAI, spesielt når det kombineres med svekkelser i posterolateral rekkevidde på SEBT.

  
  

Kombinasjonens betydning:

• Bruken av SEBT (spesielt posteromedial rekkevidde) sammen med FAAM (subskala for daglige aktiviteter) gir et helhetlig bilde av pasientens funksjonelle status og fremtidig risiko for CAI.

• Disse verktøyene gir både objektive og subjektive data som kan støtte klinisk beslutningstaking og målrettet rehabilitering for å redusere risikoen for tilbakevendende skader.

  
  

Diagnostiske prosedyrer for kronisk ankelinstabilitet (CAI)

Forskjeller mellom mekanisk og funksjonell instabilitet:

• Mekanisk ankelinstabilitet: Skyldes leddbåndsslakkhet og manglende strukturell støtte i ankelen.

• Funksjonell ankelinstabilitet: Forårsaket av underskudd i postural kontroll, nevromuskulær funksjon, muskelsvakhet og propriosepsjon.

Det internasjonale ankelkonsortiet har nylig oppdatert kriteriene for CAI-diagnostisering⁴², og identifiserer syv delsett, inkludert interaksjon mellom mekanisk instabilitet, hyppigheten av gjentatte forstuvninger og opplevd instabilitet.

Fysisk undersøkelse

En grundig fysisk undersøkelse bør inkludere følgende:

1. Bevegelsesvurdering av bakfoten: Registrer omfanget av bevegelse i subtalare ledd og eventuelle avvik.

2. Testing av peronealmuskulaturens styrke: Vurder musklenes evne til å motstå inversjon og støtte ankelen.

3. Kontroll for leddbåndsslakkhet: Tegn på instabilitet bør sjekkes, spesielt ved bruk av stabilitetstester som:

   • Anterior Drawer Test: Tester ATFL.

   • Talar Tilt Test: Vurderer både ATFL og CFL, samt deltoidleddbåndet.

   
   

4. Propriosepsjon:

   • Proprioseptiv funksjon er ofte nedsatt hos pasienter med CAI.

   • Modifisert Romberg-test: Pasienten står på det ikke-affiserte beinet med åpne og deretter lukkede øyne. Testen gjentas på det skadde beinet for å vurdere balanse og propriosepsjon.

   • Studier viser at 86 % av pasienter med grad III ankelforstuvninger har skade på peronealnerven, og 83 % har skade på tibialnerven. Dette kan påvirke proprioseptiv kontroll.

MR-undersøkelse:

MR er et svært nyttig verktøy for vurdering av kronisk ankelinstabilitet:

• Indikasjoner på ligamentskade på MR:

  • Hevelse.

  • Fiberdislokasjon eller brudd.

  • Slakke eller bølgete leddbånd.

  • Manglende visualisering av leddbånd.

• Optimal posisjon: Ankelen bør være i nøytral eller lett plantarflektert posisjon for å justere ATFL og CFL for bedre visualisering.

• Begrensninger ved MR:

  • Høy kostnad og tidsbruk.

  • Begrenset tilgjengelighet.

  • Bevegelsesartefakter kan påvirke bildekvaliteten.

  • MR kan ikke nøyaktig forutsi kroniske følgetilstander etter akutte skader.

Outcome Measures og behandling av kronisk ankelinstabilitet (CAI)

Outcome Measures:

Pasientrapporterte verktøy:

1. Lower Extremity Functional Scale (LEFS): Måler funksjonell kapasitet i underekstremitetene og evaluerer funksjonstap.

2. Foot Function Index (FFI): Brukes til å vurdere smerte, funksjonsbegrensning og aktivitetsnivå relatert til fotens funksjon.

3. Foot and Ankle Ability Measure (FAAM): Evaluering av funksjon knyttet til daglige aktiviteter og idrettsprestasjon⁴³.

4. Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT): Spesialisert verktøy for å måle opplevd instabilitet i ankelen⁴³.

Objektive tester:

1. Star Excursion Balance Test (SEBT): Tester dynamisk balanse og propriosepsjon, spesielt nyttig i rehabilitering av CAI¹¹.

2. Y Balance Test: En modifisert og standardisert versjon av SEBT som brukes til å måle balanse og funksjonelt bevegelsesområde.

Behandling og intervensjoner:

Funksjonell vs. anatomisk instabilitet:

• Differensiering mellom funksjonell og mekanisk instabilitet er avgjørende for å veilede riktig behandling.

• Mekanisk instabilitet (leddbåndsslakkhet) kan i noen tilfeller kreve kirurgisk intervensjon, mens funksjonell instabilitet vanligvis håndteres med konservativ behandling.

Konservativ behandling:

Før kirurgisk vurdering bør pasienten gjennomgå omfattende ikke-kirurgisk behandling, inkludert:

1. Nevromuskulær og proprioseptiv trening:

   • Øvelser for å forbedre balanse, koordinasjon og sensorimotorisk kontroll.

   • Fokus på funksjonelle bevegelser og gradvis progresjon for å utfordre propriosepsjon.

2. Styrketrening:

   • Styrking av invertere og evertere muskler for å stabilisere ankelen.

   • Øvelser som gradvis øker belastning og kompleksitet.

3. Ortotikk:

   • Bruk av ortoser eller innleggssåler for å gi mekanisk støtte og avlaste ankelen hvis nødvendig.

Kirurgisk behandling:

• Hvis konservative tiltak ikke gir tilstrekkelige resultater, kan kirurgisk intervensjon vurderes for å gjenopprette leddbåndsstabilitet. Dette er vanligst ved alvorlig mekanisk instabilitet.

Rolle av rehabilitering:

• Gjentatte skader på ankelleddet fører til nevrosensoriske, proprioseptive og mekaniske svekkelser.

• Rehabilitering etter skade bør inkludere:

  • Øvelser som øker propriosepsjon og balanse.

  • Funksjonelle øvelser for å forbedre kapasiteten i daglige og sportsrelaterte aktiviteter.

  • Gradvis progresjon for å redusere risikoen for tilbakevendende skader.

Konservativ behandling og kirurgisk intervensjon for kronisk ankelinstabilitet (CAI)

Konservativ behandling:

Balanse- og sensorimotorisk trening:Pasienter med CAI viser ofte redusert postural kontroll, svekket leddposisjonssans og økt instabilitet. Disse problemene antas å ha sitt opphav i endringer i sensorimotorisk systemfunksjon. Balanseøvelser er en essensiell del av rehabiliteringsprotokollene for CAI⁷ ⁸ ⁹.

• Effekter av balanseøvelser:

  • Forbedrer postural kontroll og dynamisk balanse.

  • Øker proprioseptiv evne og styrker segmentale spinalreflekser.

• Star Excursion Balance Test (SEBT):

  • Anbefalt både som en rehabiliteringsøvelse og en test for å trene balanse ved CAI⁴⁰.

Progresiv belastning:Progresiv muskelstyrketrening, spesielt ved bruk av isokinetiske øvelser, har vist seg å ha positive effekter på:

• Funksjonell evne.

• Muskelstyrke.

• Propriosepsjon i ankelleddet.

  Denne tilnærmingen styrker både invertere og evertere muskler og bidrar til bedre stabilitet i ankelen.

Bruk av støtte (braces):

• Anbefalinger:

  • Docherty⁴⁰ anbefaler bruk av ankelstøtte (brace) ved aktiviteter med høy risiko, som idrett, i opptil 6 måneder etter en ankelskade.

  • Bruk av brace kan redusere risikoen for re-skade ved å gi ekstern støtte og stabilitet.

• Individuelle hensyn:

  • Risiko for avhengighet av brace.

  • Kostnader og sannsynlighet for riktig bruk må vurderes.

Kirurgisk intervensjon:

Kirurgisk behandling vurderes når konservative metoder, som bracing og teiping, ikke gir tilstrekkelig støtte, og pasienten opplever vedvarende ustabilitet¹.

• Kirurgiske teknikker:

  • Broström-prosedyren: Reparasjon av skadede leddbånd ved bruk av lokale vev.

  • Tendontransplantasjon: Bruk av sener fra andre steder i kroppen for å styrke og stabilisere ankelen.

  • Arthroskopi: Brukes til diagnostisering og behandling av ankelinstabilitet, inkludert rensing av skadet vev.

• Fordeler ved kirurgi:

  • Primær reparasjon beskytter leddet og forbedrer stabiliteten.

  • Forhindrer ytterligere skade og muliggjør tilbakevending til normale aktiviteter.

Lesjoner assosiert med kronisk ankelinstabilitet (CAI)

Kronisk ankelinstabilitet (CAI) kan være knyttet til flere sekundære lesjoner som utvikler seg fra bidragende faktorer. Disse lesjonene forekommer ikke nødvendigvis hos alle med CAI, og når de oppstår, er de ikke alltid til stede samtidig. Følgende lesjoner kan være assosiert med CAI¹:

• Kronisk regionalt smertesyndrom: En kompleks tilstand med vedvarende smerte og nevropatiske trekk.

• Nevropraxi: Midlertidig tap av nervefunksjon som kan oppstå etter overstrekking eller kompresjon.

• Sinus tarsi-syndrom: En smertefull tilstand i laterale del av bakfoten.

• Senelidelser: Peroneal tendinopati, dislokasjon eller subluksasjon.

• Impingement-syndrom: Inkludert fremre eller bakre impingement som begrenser bevegelse og forårsaker smerte.

• Frakturer: For eksempel i anterior calcaneal prosess, fibula eller laterale talusprosess.

• Løse legemer: Fragmenter av bein eller brusk i leddet som kan forårsake smerte og blokkering av bevegelse.

• Osteokondrale lesjoner: Skader på talus-kuppelen eller distale tibia som påvirker brusk og underliggende bein.

Sinus Tarsi-syndrom:

Sinus tarsi-syndrom er en av de hyppigst rapporterte tilstandene som kan følge med CAI og er spesielt vanlig blant:

• Idrettsutøvere som basketball- og volleyballspillere.

• Dansere.

• Overvektige personer.

• Pasienter med plattfot eller hyperpronasjon.

Kliniske kjennetegn:

• Smerte og ømhet i sinus tarsi, som ligger på laterale siden av bakfoten.

• Kan utvikles etter én enkelt eller flere ankelforstuvninger.

• Diagnostiseres ved eksklusjon, selv om MR kan vise tegn på betennelse i området.

Behandling:

• Primær reparasjon av skadede leddbånd i sinus tarsi.

• Augmentasjon ved bruk av sener for å styrke området.

• En kombinasjon av begge tilnærmingene kan benyttes avhengig av alvorlighetsgraden.

Osteokondrale defekter, peroneal tendinopati og subtalar instabilitet

Osteokondrale defekter (OCD):

Osteokondrale defekter er skader på talus som kan omfatte:

• Bruskforandringer: Blemmer eller løse fragmenter i brusklaget.

• Beinforandringer: Cystelignende lesjoner eller frakturer som involverer både bein og brusk.

Årsaker:

• Traumatisk skade, ofte relatert til én enkelt hendelse eller gjentatte traumer.

Symptomer:

• Hevelse i ankelen.

• Instabilitet i leddet.

• Vedvarende smerter i ankelen.

Behandling:

• Ideelt sett kirurgisk, avhengig av lesjonens natur, størrelse og plassering.

• Operativ behandling inkluderer teknikker som debridering, mikrofrakturering, eller brusktransplantasjon for å gjenopprette leddets funksjon.

Peroneal tendinopati:

Kronisk betennelse i peronealsenen fører til svekkelse av ankelens aktive stabilisatorer.

Årsaker:

• Gjentatte aktiviteter som irriterer senen over tid.

• Dårlige treningsvaner, hurtig progresjon i treningsintensitet eller bruk av dårlig fottøy.

• Anatomisk predisposisjon, som varusstilling i bakfoten, øker risikoen.

Symptomer:

• Smerter og svakhet i laterale delen av ankelen.

• Begrenset evne til å motstå inversjon.

Behandling:

• Konservativ behandling:

  • Redusert belastning og tilpasning av aktiviteter.

  • Styrking av peroneale muskler og stabilisering av ankelen.

• Kirurgisk behandling:

  • Debridering og stimulering av heling, enten ved åpen kirurgi eller med tendoskopi, er i økende grad populære alternativer.

Subtalar instabilitet:

En underdiagnostisert tilstand med ukjent etiologi som deler symptomer med kronisk ankelinstabilitet.

Symptomer:

• Økt innoverrotasjon (inversjon) i subtalare ledd.

• Følelse av ustabilitet i fot og ankel, ofte relatert til belastning.

Behandling:

• Kirurgisk behandling:

  • Tendonoverføring eller tenodeseprosedyrer: Eksempler inkluderer Chrisman–Snook-prosedyren, som stabiliserer subtalare ledd ved å bruke sener.

  • Anatomisk ligamentrekonstruksjon: En mer moderne tilnærming som fokuserer på å gjenoppbygge ligamentene for å gjenopprette naturlig stabilitet.

Kilder:

1. Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS. Chronic ankle instability: Current perspectives. Avicenna journal of medicine. 2016 Oct;6(4):103.

2. Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician 2006 Nov 15;74(10):1714-1720.

3. Richie DH,Jr. Functional instability of the ankle and the role of neuromuscular control: a comprehensive review. J Foot Ankle Surg 2001 Jul-Aug;40(4):240-251.

4. Kaminski TW, Hartsell HD. Factors Contributing to Chronic Ankle Instability: A Strength Perspective. J Athl Train 2002 Dec;37(4):394-405.

5. Delahunt E. Peroneal reflex contribution to the development of functional instability of the ankle joint. Physical Therapy in Sport 2007;8(2):98-104.

6.  Hertel J. Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. J Athl Train 2002 Dec;37(4):364-375.

7. Sefton JM, Hicks-Little CA, Hubbard TJ, Clemens MG, Yengo CM, Koceja DM, et al. Sensorimotor function as a predictor of chronic ankle instability. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009 Jun;24(5):451-458.

8. Holmes A, Delahunt E. Treatment of common deficits associated with chronic ankle instability. Sports Med 2009;39(3):207-224.

9. de Vries Jasper S, Krips R, Sierevelt Inger N, Blankevoort L, van Dijk CN. Interventions for treating chronic ankle instability. 2011(8).

10. van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med 2008 Apr;121(4):324-331.e6.

11. Olmsted LC, Carcia CR, Hertel J, Shultz SJ. Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in Detecting Reach Deficits in Subjects With Chronic Ankle Instability. J Athl Train 2002 Dec;37(4):501-506.

12. Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR,3rd, Mandelbaum BR. Lateral ankle sprains: a comprehensive review: part 1: etiology, pathoanatomy, histopathogenesis, and diagnosis. Med Sci Sports Exerc 1999 Jul;31(7 Suppl):S429-37.

13. van Rijn RM, Willemsen SP, Verhagen AP, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Explanatory variables for adult patients' self-reported recovery after acute lateral ankle sprain. Phys Ther 2011 Jan;91(1):77-84.

14. Kiers H, Brumagne S, van Dieen J, van der Wees P, Vanhees L. Ankle proprioception is not targeted by exercises on an unstable surface. Eur J Appl Physiol 2011 Aug 21.

15. Yeung MS, Chan KM, So CH, Yuan WY. An epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med 1994 Jun;28(2):112-116.

16. Genthon N, Bouvat E, Banihachemi JJ, Bergeau J, Abdellaoui A, Rougier PR. Lateral ankle sprain alters postural control in bipedal stance: part 2 sensorial and mechanical effects induced by wearing an ankle orthosis. Scand J Med Sci Sports 2010 Apr;20(2):255-261.

17. Akbari M, Karimi H, Farahini H, Faghihzadeh S. Balance problems after unilateral lateral ankle sprains. J Rehabil Res Dev 2006 Nov-Dec;43(7):819-824.

18. McKeon PO, Hertel J. Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part I: can deficits be detected with instrumented testing. J Athl Train 2008 May-Jun;43(3):293-304.

19. Hertel J, Denegar CR, Buckley WE, Sharkey NA, Stokes WL. Effect of rearfoot orthotics on postural sway after lateral ankle sprain. Arch Phys Med Rehabil 2001 Jul;82(7):1000-1003.

20. Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P, Kjaer M. The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re-injury risk after acute ankle ligament sprain. Scand J Med Sci Sports 1999 Apr;9(2):104-109.

21. Leanderson J, Bergqvist M, Rolf C, Westblad P, Wigelius-Roovers S, Wredmark T. Early influence of an ankle sprain on objective measures of ankle joint function. A prospective randomised study of ankle brace treatment. 1999;7(1):51-8-51-8.

22. Evans T, Hertel J, Sebastianelli W. Bilateral deficits in postural control following lateral ankle sprain. Foot Ankle Int 2004 Nov;25(11):833-839.

23. Goldie PA, Evans OM, Bach TM. Postural control following inversion injuries of the ankle. Arch Phys Med Rehabil 1994 Sep;75(9):969-975.

24. Wikstrom EA, Naik S, Lodha N, Cauraugh JH. Balance capabilities after lateral ankle trauma and intervention: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc 2009 Jun;41(6):1287-1295.

25. Munn J, Sullivan SJ, Schneiders AG. Evidence of sensorimotor deficits in functional ankle instability: a systematic review with meta-analysis. J Sci Med Sport 2010 Jan;13(1):2-12.

26. Kernozek TW, Greany JF, Anderson DR, Van Heel D, Youngdahl RL, Benesh BG, et al. The effect of immersion cryotherapy on medial-lateral postural sway variability in individuals with a lateral ankle sprain. Physiother Res Int 2008 Jun;13(2):107-118.

27. Urguden M, Kizilay F, Sekban H, Samanci N, Ozkaynak S, Ozdemir H. Evaluation of the lateral instability of the ankle by inversion simulation device and assessment of the rehabilitation program. Acta Orthop Traumatol Turc 2010;44(5):365-377.

28. Willems T, Witvrouw E, Verstuyft J, Vaes P, De Clercq D. Proprioception and Muscle Strength in Subjects With a History of Ankle Sprains and Chronic Instability. J Athl Train 2002 Dec;37(4):487-493.

29.  Konradsen L, Olesen S, Hansen HM. Ankle sensorimotor control and eversion strength after acute ankle inversion injuries. Am J Sports Med 1998 Jan-Feb;26(1):72-77.

30. Glencross D, Thornton E. Position sense following joint injury. J Sports Med Phys Fitness 1981 Mar;21(1):23-27.

31. Refshauge KM, Kilbreath SL, Raymond J. Deficits in detection of inversion and eversion movements among subjects with recurrent ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther 2003 Apr;33(4):166-73; discussion 173-6.

32. Garn SN, Newton RA. Kinesthetic awareness in subjects with multiple ankle sprains. Phys Ther 1988 Nov;68(11):1667-1671.

33. Lentell G, Baas B, Lopez D, McGuire L, Sarrels M, Snyder P. The contributions of proprioceptive deficits, muscle function, and anatomic laxity to functional instability of the ankle. J Orthop Sports Phys Ther 1995 Apr;21(4):206-215.

34. van Cingel RE, Kleinrensink G, Uitterlinden EJ, Rooijens PP, Mulder PG, Aufdemkampe G, et al. Repeated ankle sprains and delayed neuromuscular response: acceleration time parameters. J Orthop Sports Phys Ther 2006 Feb;36(2):72-79.

35. Hertel J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Med 2000 May;29(5):361-371.

36. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Recovery from a first-time lateral ankle sprain and the predictors of chronic ankle instability: a prospective cohort analysis. The American journal of sports medicine. 2016 Apr;44(4):995-1003.

37. Hubbard TJ, Kramer LC, Denegar CR, Hertel J. Contributing factors to chronic ankle instability. Foot Ankle Int 2007 Mar;28(3):343-354.

38. Sefton JM, Yarar C, Hicks-Little CA, Berry JW, Cordova ML. Six weeks of balance training improves sensorimotor function in individuals with chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther 2011 Feb;41(2):81-89.

39. Hertel J. Sensorimotor deficits with ankle sprains and chronic ankle instability. Clinics in sports medicine. 2008 Jul 31;27(3):353-70.

40.  Physiopedia YouTube. Cailbhe Doherty on the research evidence for the assessment and treatment of ankle sprains. Physiopedia, 2017.

41. Plisky PJ, Gorman PP, Butler RJ, Kiesel KB, Underwood FB, Elkins B. The reliability of an instrumented device for measuring components of the star excursion balance test. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2009 May;4(2):92.

42. Gribble PA, Delahunt E, Bleakley CM, Caulfield B, Docherty CL, Fong DT, et al. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: A position statement of the International Ankle Consortium. J Athl Train. 2014;49:121–7.

43. Donahue M, Simon J, Docherty CL. Critical review of self-reported functional ankle instability measures. Foot & Ankle International. 2011 Dec;32(12):1140-6.