Lumbal discogen smerte

Lumbal discogen smerte er en hyppig årsak til korsryggsmerter og står for omtrent 28 % til 40 % av alle tilfeller av lav ryggsmerte¹ ² ³. Denne typen smerte stammer direkte fra de intervertebrale skivene i korsryggen, og skiller seg fra smerter forårsaket av nervekompresjon eller andre strukturelle avvik.

Anatomi og struktur

Den intervertebrale skiven består av tre hoveddeler:

• Nucleus pulposus: Den gelatinøse kjernen i midten av skiven som fungerer som en støtdemper ved å fordele belastning.

• Annulus fibrosus: En ytre ring bestående av konsentrisk lagdelt fibrøst bindevev som omslutter nucleus pulposus og gir skiven dens mekaniske styrke.

• Endeplater av hyalinbrusk: Disse ligger mellom intervertebrale skiver og virvelkropper, og tillater næringsutveksling til den ellers avaskulære skiven².

Ved discogen smerte er det ofte skade eller degenerasjon i annulus fibrosus som utløser smerteprosessen. Skader i denne strukturen kan føre til frigjøring av nociseptive molekyler og vekstfaktorer, som stimulerer nerveinnvekst inn i skiven — en prosess som normalt ikke forekommer i friske skiver.

Kliniske kjennetegn

Discogen smerte kjennetegnes av spesifikke symptommønstre:

• Forverring av smerter ved langvarig sitting (over 60 minutter)

• Smerteøkning ved løfting, fremoverbøyning og ved overgang fra sittende til stående stilling

• Symptomforverring ved hoste eller nysing, som øker det intradiskale trykket

• Historikk med arbeid relatert til tung manuell håndtering

• Smerter som er verst om morgenen eller dagen etter en skade

Pasientene rapporterer ofte smerte som stråler ut mot setet og eventuelt mot ett eller begge ben, men uten typiske radikulære trekk (altså uten tydelig utstrålende nerverotssmerte). Mange opplever også betydelig sitteintoleranse, noe som begrenser dagliglivets aktiviteter.

Det er viktig å være klar over at graden av degenerative forandringer på bildediagnostikk, slik som MR, ikke nødvendigvis samsvarer med smerteintensiteten. Diagnosen stilles derfor basert på en helhetlig vurdering av sykehistorie, kliniske funn og, i enkelte tilfeller, spesialundersøkelser som provokativ discografi.

Behandlingsalternativer

Behandlingen av lumbal discogen smerte bør individualiseres og kan inkludere:

• Konservativ behandling: Fysioterapi med fokus på styrking av kjernemuskulatur og stabilisering av korsryggen, samt gradvis opptrening av toleranse for belastning.

• Medikamentell behandling: Analgetika, ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs), og eventuelt muskelavslappende midler.

• Livsstilsendringer: Vektreduksjon, røykeslutt, og ergonomiske tilpasninger for å redusere belastningen på ryggsøylen.

• Invasive tiltak: Ved manglende effekt av konservative tiltak kan prosedyrer som intradiskale injeksjoner, radiofrekvensbehandling eller i sjeldne tilfeller kirurgiske inngrep vurderes.

Det finnes ingen universell løsning for alle pasienter med discogen smerte, og et skreddersydd behandlingsopplegg basert på individuelle behov og respons på tidligere behandling er ofte nødvendig¹²³.

Epidemiologi ved lumbal discogen smerte

Lumbal degenerativ skivesykdom er en svært vanlig tilstand, og forekommer hyppig selv hos personer uten ryggsmerter. Studier viser at intervertebrale skiveanomalier kan påvises hos cirka 25 % av personer under 60 år, og hos over 50 % av personer over 60 år².

Når man spesifikt klarer å identifisere en klar kilde til ryggsmerte, er discogen smerte en av de viktigste årsakene, med en rapportert prevalens på 39 %⁴. Generelt antas discogen smerte å forklare mellom 28 % og 40 % av alle tilfeller med korsryggsmerte¹².

Årsaker til lumbal discogen smerte

Det finnes en sterk familiær disposisjon for utvikling av discogen smerte, noe som antyder en genetisk komponent i sykdomsutviklingen².

Viktige risikofaktorer inkluderer:

• Økt alder, som fører til degenerative endringer i de intervertebrale skivene.

• Mannlig kjønn, der menn har en høyere forekomst enn kvinner.

• Røyking, som er assosiert med nedsatt ernæringstilførsel til skivene og akselerert degenerasjon.

Visse yrker innebærer også økt risiko, spesielt de som medfører:

• Langvarig sitting, som øker det intradiskale trykket betydelig.

• Eksponering for vibrerende krefter, slik som ved kjøring av tunge maskiner.

• Fysisk krevende aktiviteter, inkludert løfting av tunge objekter.

• Repetitive bevegelser, spesielt fleksjons- og rotasjonsbevegelser.

Lastebilsjåfører nevnes spesielt som en risikogruppe på grunn av langvarig sittende arbeid kombinert med vibrasjonseksponering.

Den primære årsaken til discogen smerte er intervertebral skivedegenerasjon, som beskrives som en unormal, cellemediert respons på gradvis strukturell svikt. Resultatene av denne degenerasjonen kan inkludere:

• Annulære fissurer (sprekker i den fibrøse ringen)

• Skiveprolaps

• Skade på endeplater

• Kollaps av annulus fibrosus

• Skivenedbrytning og reduksjon i skivehøyde

Det er viktig å merke seg at påvisning av degenerative endringer eller skivepatologi på bildediagnostikk ikke nødvendigvis betyr at disse er smerteårsaken, ettersom slike forandringer også forekommer hos symptomfrie individer¹².

For å sikre nøyaktig diagnose er det avgjørende å korrelere kliniske funn med bildediagnostiske observasjoner.

Kliniske kjennetegn ved lumbal discogen smerte

Den kliniske presentasjonen av lumbal discogen smerte varierer noe mellom pasienter, men flere karakteristiske trekk er ofte til stede:

• Kroniske korsryggsmerter, som kan vedvare over måneder eller år.

• Smerter som stråler ut mot sete og eventuelt ett eller begge ben, uten klare radikulære symptomer som nummenhet eller krafttap.

• Sitteintoleranse, spesielt ved sitting utover 60 minutter, som forverrer smertene.

• Forverring ved løfting, fremoverbøyning og overgang fra sittende til stående.

• Symptomøkning ved hoste eller nysing, grunnet økt intradiskalt trykk.

• Smerter som er verst om morgenen eller dagen etter belastning eller skade.

• Mulig retningspreferanse, der visse bevegelser eller stillinger lindrer eller forverrer symptomene (f.eks. lett ekstensjon i rygg kan gi symptomlette).

• Tidligere arbeid med tung manuell håndtering er en vanlig del av sykehistorien.

• Mekanismen for skade involverer ofte fleksjon, rotasjon og/eller kompresjonsbelastning.

Det er viktig å understreke at ikke alle pasienter vil oppleve alle de nevnte symptomene, og presentasjonen kan variere betydelig fra individ til individ¹⁵⁶⁷²⁸.

Differensialdiagnoser ved lumbal discogen smerte

Flere tilstander kan presentere seg med symptomer som ligner på lumbal discogen smerte. En nøyaktig differensialdiagnostisk vurdering er derfor avgjørende for å sikre korrekt diagnose og behandling.

Mulige differensialdiagnoser inkluderer:

• Lumbosakral fasettleddsdysfunksjon: Smerter som stammer fra småledd (facetledd) i ryggen, ofte lokalisert og forverret ved ekstensjon og rotasjon.

• Lumbosakral radikulopati: Smerter som følger et nerverotsmønster, gjerne kombinert med nummenhet, parestesier eller kraftsvikt.

• Lumbosakral spondylolistese: Fremoverglidning av en ryggvirvel over den underliggende, som kan gi mekaniske smerter eller nerveaffeksjon.

• Lumbosakral spondylolyse: Stressbrudd i pars interarticularis, ofte hos yngre aktive individer, kan gi belastningsrelaterte korsryggsmerter.

• Paraspinal muskelstrekk: Skader i ryggens stabiliserende muskulatur kan gi lokalisert smerte, typisk uten nevrologiske utfall.

• Ligamentstrekk: Overbelastning eller skade på ryggens ligamenter kan føre til vedvarende korsryggsmerter.

Siden den kliniske presentasjonen ved discogen smerte kan overlappe med disse tilstandene, kreves det en grundig anamnese, nøye klinisk undersøkelse og riktige billeddiagnostiske undersøkelser for å sikre korrekt diagnose⁴.

Diagnostiske prosedyrer ved lumbal discogen smerte

En nøyaktig diagnose baseres på en kombinasjon av flere undersøkelser, da ingen enkelt test alene er tilstrekkelig.

De viktigste diagnostiske tiltakene inkluderer:

• Detaljert anamnese: Fokus på symptommønster, utløsende faktorer og forløp over tid.

• Fysisk undersøkelse: Vurdering av bevegelighet, smerteprovokasjon og spesifikke ortopediske tester.

• Nevrologisk testing: Undersøkelse av sensibilitet, refleksstatus og muskelstyrke for å avdekke eventuelle nerverotsaffeksjoner.

• Straight Leg Raise (SLR) test: Brukes primært for å vurdere nerverotspåvirkning, men kan også provosere smerter ved discogen patologi.

• Bildediagnostikk: MR- og CT-undersøkelser for å evaluere skivemorfologi, degenerative endringer og eventuell skiveprolaps.

• Provokativ lumbal discografi: En kontroversiell, men fortsatt ansett som den beste tilgjengelige metoden for å påvise discogen smerte; innebærer injeksjon av kontrastvæske i skiven for å reprodusere pasientens smerte.

• Smerteprovokasjonstester: Direkte trykk på ryggtagger eller bruk av lumbar overpressure test for å fremprovosere smerter.

• Vurdering av retningspreferanse: Identifisering av bevegelser eller stillinger som reduserer eller forverrer symptomene.

Diagnostisering krever en helhetlig vurdering av kliniske symptomer, pasienthistorie, funn fra kliniske undersøkelser og bildediagnostikk, da ingen enkelt test alene kan bekrefte diagnosen⁹⁵.

Måleinstrumenter ved lumbal discogen smerte

Flere validerte verktøy benyttes for å vurdere smertegrad, funksjon og fremgang hos pasienter med discogen smerte.

• North American Spine Society (NASS) Questionnaire: Et omfattende skjema med høy test-retest-reliabilitet og intern konsistens, anbefalt for løpende evaluering av pasientens fremgang gjennom behandlingsforløpet¹.

• Roland-Morris Disability Questionnaire: Et nyttig verktøy for å vurdere funksjonsbegrensninger relatert til korsryggsplager. Det må imidlertid bemerkes at det kun reflekterer pasientens situasjon på selve undersøkelsesdagen, og fanger ikke opp symptomvariasjoner over tid⁶.

• Pain Visual Numeric Scale (PVNS): En modifisert versjon av visuell analog skala, hvor pasienten selv angir smerteintensitet ved å sette en verdi på en numerisk skala².

Disse instrumentene gir verdifulle objektive mål for behandlingsplanlegging, evaluering av effekt og eventuelle justeringer av rehabiliteringsopplegget.

Undersøkelse ved lumbal discogen smerte

Undersøkelse av pasienter med mistenkt lumbal discogen smerte krever en systematisk tilnærming som kombinerer anamnese, klinisk undersøkelse, bildediagnostikk, spesifikke tester og utelukkelse av differensialdiagnoser. Da ingen enkeltundersøkelse er tilstrekkelig for å stille en sikker diagnose, er det nødvendig med en helhetlig vurdering¹⁶⁹¹⁰⁸⁵.

1. Anamnese

En grundig pasienthistorie er avgjørende. Typiske funn inkluderer:

• Forverring av smerter ved sitting, fremoverbøyning, hosting eller nysing, alle aktiviteter som øker det intradiskale trykket.

• Rapport om sitteintoleranse ved sitting over 60 minutter.

• Symptomforverring etter tunge løft eller fleksjonsbelastning.

2. Klinisk undersøkelse

Selv om det ikke finnes en entydig klinisk test for å bekrefte discogen smerte, kan enkelte funn indikere tilstanden:

• Bifasisk oppretting fra fleksjon: Pasienten viser endret bevegelsesmønster ved oppreisning fra fremoverbøyning.

• Smerte ved palpasjon av spinosene: Trykk mot ryggtaggene kan reprodusere pasientens karakteristiske smerter.

• Lumbar overpressure test: Terapeuten presser nedover på pasientens skuldre mens pasienten sitter på undersøkelsesbenken. Positiv test hvis dette provoserer frem smerte.

3. Provokative tester

• Rundet rygg: Pasienten flekterer korsryggen kraftig for å provosere frem smerte i fremre del av skiven.

• Hul rygg: Ekstendering av korsryggen kan provosere smerter fra bakre skivedeler.

4. Bildediagnostikk

MR- og CT-undersøkelser benyttes for å evaluere skivemorfologi og identifisere degenerative endringer som støtte til klinisk vurdering.

5. Diagnostiske prosedyrerLumbal discografi kan anvendes for å fremkalle pasientens spesifikke smerte ved injeksjon av kontrastmiddel inn i den mistenkte skiven. Denne prosedyren kan også avsløre strukturelle skader, selv om bruken er kontroversiell på grunn av risikoen for symptomforverring.

6. Differensialdiagnostikk

Det er essensielt å utelukke andre vanlige årsaker til korsryggsmerte, som:

• Lumbosakral fasettleddsdysfunksjon

• Radikulopati

• Spondylolistese

• Spondylolyse

• Muskel- eller ligamentskader

7. Nevrologisk undersøkelse

Testing av nervefunksjon inkludert:

• Straight Leg Raise (SLR) test: Brukt for å avdekke nerverotspåvirkning, men kan også reprodusere discogen smerte ved høyt intradiskalt trykk.

8. Bruk av måleinstrumenter

Flere verktøy kan benyttes for å vurdere og monitorere tilstanden:

• North American Spine Society Questionnaire: Grundig vurderingsverktøy for fremgang i behandlingsforløpet¹.

• Roland-Morris Disability Questionnaire: Evaluering av funksjonsnivå relatert til korsryggsplager⁶.

• Pain Visual Numeric Scale (PVNS): Objektiv måling av smerteintensitet².

Viktige kliniske trekk ved discogen smerte

Basert på konsensus fra en Delphi-studie blant internasjonale eksperter, er følgende trekk identifisert som karakteristiske for lumbal discogen smerte¹¹:

• Retningspreferanse: Visse bevegelser eller stillinger gir symptomlette eller forverring.

• Forverring ved langvarig sitting (>60 minutter).

• Forverring ved løfting.

• Forverring ved fremoverbøyning.

• Forverring ved overgang fra sittende til stående.

• Symptomøkning ved hosting eller nysing.

• Arbeidserfaring med tung manuell håndtering.

• Skademekanisme relatert til fleksjon/rotasjon og/eller kompresjon.

• Markant forverring av symptomer morgenen etter skadepådragelse.

Disse karakteristikkene danner et viktig grunnlag for den kliniske vurderingen og bidrar til å skille discogen smerte fra andre ryggrelaterte tilstander.

Medisinsk behandling av lumbal discogen smerte

Minimalt invasive behandlinger har blitt utviklet som alternativer for behandling av lumbal discogen smerte, med mål om å forbedre kostnadseffektivitet og redusere langtidsbivirkninger når mulig. Effektiviteten av mange av disse metodene er imidlertid fortsatt usikker, og flere kliniske studier er nødvendige for å dokumentere deres nytte⁵.

Tilleggsbehandlinger som har vært forsøkt inkluderer:

• Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs)

• Fysioterapi og rehabilitering

• Antidepressiva

• Antiepileptika

• Akupunktur

Effekten av disse tilnærmingene spesifikt for discogen smerte er foreløpig ikke entydig dokumentert⁵.

Minimalt invasive prosedyrer

Termale annulære prosedyrer (TAPs) ble utviklet for å tilby mindre invasive alternativer for denne pasientgruppen. Teknikker som:

• Intradiskal elektrotermal terapi (IDET)

• Radiofrekvens annuloplastikk

• Intradiskal biacuplasti (IDB)

har vært anvendt, men er fortsatt gjenstand for kontrovers grunnet manglende solid evidensbase⁸.

Intradiskal elektrotermal terapi (IDET)

IDET er en minimalt invasiv metode som ligger mellom konservativ behandling og åpen kirurgi. Hos pasienter med mild degenerasjon kan behandlingen gi varig symptomlindring⁵,¹⁰. Rundt 50 % av pasientene med kronisk discogen smerte oppnår funksjonelt signifikant bedring etter behandlingen⁸,¹¹.

Radiofrekvens annuloplastikk

Denne metoden innebærer bruk av radiofrekvensenergi på annulus fibrosus, men det finnes foreløpig kun minimal dokumentasjon på effektiviteten⁸.

Intradiskal biacuplasti (IDB)

Studier, som den av Kapural et al., antyder en positiv effekt av IDB, men andre studier viser begrenset støtte for denne behandlingen⁷,⁸. IDB bør derfor vurderes selektivt hos pasienter med kronisk discogen ryggsmerte⁷.

Andre minimalt invasive metoder:

• Bi-annulær pulsert radiofrekvens (P-RF) metode: Bruk av sekvensiell pulsert radiofrekvens (P-RF 5/5/60 V i 12 minutter) har vist seg som en trygg og skånsom metode for pasienter med kronisk discogen smerte³.

• Intradiskale steroidinjeksjoner: Har ikke vist å gi varige forbedringer på lang sikt⁵.

• Intradiskal radiofrekvens termokoagulering: Ingen klare fordeler er påvist⁵.

Spinal fusjon

Ved spinalfusjon tilstrebes det å eliminere bevegeligheten i et smertefullt segment av ryggraden. Prosedyren innebærer:

1. Innsetting av et beintransplantat mellom to virvler.

2. Initiering av en biologisk respons som stimulerer beindannelse mellom virvlene.

3. Resultatet er en fast beindannelse som erstatter det tidligere mobile segmentet, og derved reduserer smerte ved å stoppe bevegelsen i området⁹.

Ramus communicans-blokkade

En blokkade av ramus communicans kan hindre overføring av smerteimpulser fra skivene til sentralnervesystemet, og har vært anvendt som smertelindrende tiltak⁵.

Diskcelletransplantasjon

Dette er en eksperimentell behandling med potensial for fremtidig forebygging og behandling av discogen smerte. Ytterligere forskning er nødvendig for å dokumentere effekt og sikkerhet⁵.

Fysioterapeutisk behandling ved lumbal discogen smerte

Fysioterapi er en hjørnestein i konservativ behandling, spesielt i akutt og subakutt fase av discogene ryggplager. De viktigste tiltakene inkluderer:

• Konservativ behandling av akutte og subakutte skader for å redusere inflammasjon og smerte.

• Reduksjon av muskulær spasme og muskelbeskyttelse.

• Forbedring av segmentell bevegelighet, spesielt i lumbalcolumna.

• Korrigering av mekaniske feilbelastninger gjennom bevisstgjøring og øvelser.

• Utvikling av hjemmeøvelsesprogram for å fremme egenmestring og kontinuitet i behandlingen.

• Stabiliseringsøvelser for korsryggen etter hvert som symptomene bedres, med fokus på kjernemuskulatur.

• Tøyningsøvelser for å opprettholde fleksibilitet i rygg og bekken.

• Opplæring i gunstige mekaniske belastningsstrategier (MLS) for å redusere risikoen for ytterligere skade.

• Holdningsråd for å optimalisere belastningen på ryggsøylen i daglige aktiviteter.

• Lumbal teipingsteknikker i utvalgte tilfeller for støtte og smertelindring.

• Manuelle teknikker utført av fysioterapeut når hensiktsmessig, for å lette bevegelighet og redusere smerte⁸.

Tiltak:

Tiltak	Formål	Utførelse	Progresjon
Akutt konservativ behandling	Redusere inflammasjon og smerte	Hvile, avlastning, is/varmebehandling, lette bevegelser	Gradvis økt aktivitet etter symptomlindring
Reduksjon av muskulær guarding	Dempe muskelspenninger og beskytte skadet område	Myofascial release, lette tøyeteknikker, avslapningsøvelser	Overgang til aktive bevegelser etter reduksjon av spasmer
Forbedring av segmental bevegelighet	Øke lokal bevegelighet i lumbalcolumna	Mobiliseringsteknikker, passive tøyninger, aktiv bevegelighetstrening	Integrering av funksjonelle bevegelser
Korrigering av mekaniske feil	Optimalisere belastningsmønster i rygg og bekken	Ergonomisk veiledning, speiltrening, bevisstgjøring av kroppsholdning	Overføring til hverdagsaktiviteter
Hjemmeøvelsesprogram	Fremme kontinuitet og egenmestring	Skreddersydd øvelsesprogram med stabilitet, fleksibilitet og styrke	Gradvis økt vanskelighetsgrad og intensitet
Lumbal stabiliseringsøvelser	Styrke kjernemuskulatur for ryggstabilitet	Øvelser som planke, bird-dog, bekkenløft, kontrollert progressjon	Øke holdetid, belastning og vanskelighetsnivå
Tøyningsøvelser	Opprettholde og forbedre fleksibilitet	Fokus på rygg, hoftebøyere, hamstrings og glutealmuskulatur	Økt varighet og intensitet basert på toleranse
Mekaniske belastningsstrategier (MLS)	Redusere skadelig belastning på ryggsøylen	Undervisning i trygge løfteteknikker, anbefalt sittestilling, bevegelsesøkonomi	Implementering i arbeid og fritid
Holdningsråd	Forhindre unødvendig belastning på korsrygg	Instruksjon i nøytral ryggstilling ved sittende, stående og gående aktivitet	Automatisering av god holdning
Lumbal teiping	Støtte ryggsegmenter og redusere smerte	Bruk av tape for å støtte bevegelige segmenter og redusere stress	Avvikling av tape når tilstrekkelig muskelstøtte er oppnådd
Manuelle teknikker	Smertelindring og bevegelsesfremming	Mobilisering av lumbale segmenter, lett traksjon, mykvevsbehandling	Overgang til aktiv behandling ved funksjonsforbedring

Kilder:

1. Fukui S et al. Intradiscal Pulsed Radiofrequency for Chronic Lumbar Discogenic Low Back Pain: A One Year Prospective Outcome Study Using Discoblock for Diagnosis. Pain Physician 2013.

2. José García-Cosamalón et al. Intervertebral disc, sensory nerves and neurotrophins: who is who in discogenic pain? J Anat. 2010 July; 217(1): 1–15.

3. Bogduk, N. (2012). Clinical and radiological anatomy of the lumbar spine. New York, Churchill Livingstone.

4. Pathak S, Conermann T. Lumbosacral discogenic syndrome.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK560537/

5. Zhou Y, Abdi S. Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain--a review of the literature. Clin J Pain. 2006 Jun;22(5):468-81.

6. Schultz et al. Mechanical profiling of intervertebral discs. J Biomech. 2009 May.

7. McKenzie, R. and S. May (2003). The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. New Zealand, Orthopedic Physical Therapy Products.

8. Chan, A. Y., J. J. Ford, et al. (2013). Preliminary evidence for the features of non-reducible discogenic low back pain: survey of an international physiotherapy expert panel with the Delphi technique. Physiotherapy.

9. Bao-Gan Peng. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of discogenic low back pain. World J Orthop. 2013 April 18; 4(2): 42–52.

10. Robert E Windsor. Lumbosacral Disc Injuries. Medscape. 2013 June 3.

11. Gerard A Malanga, Lumbosacral Facet Syndrome.Medscape. 2013 april 5.