Lyme sykdom (Lyme borreliosis)

Lyme disease (Lyme borreliosis) er den vanligste flåttbårne sykdommen i USA og en av de hyppigst diagnostiserte flåttbårne sykdommene globalt. Sykdommen deles inn i tre stadier: tidlig lokalisert, tidlig disseminert og sen sykdom[1].

Etiologi

• Forårsakes av spiroketen Borrelia burgdorferi (USA) og B. afzelii eller B. garinii (Europa).

• Overføres via flåttbitt, primært fra Ixodes (hjorteflått).

Historikk

Sykdommen ble først beskrevet i 1976 hos barn i Lyme, Connecticut, med karakteristisk «bull’s-eye» utslett (erythema migrans) og en spesiell form for leddbetennelse. I 1982 ble Borrelia identifisert som årsaksmiddel[2].

Stadier og klinisk presentasjon

Stadium 1 – Tidlig lokalisert sykdom

• Erythema migrans (EM) ved flåttbittets innstikksted – rødt, ringformet utslett som brer seg ut.

• Symptomer: influensalignende plager (lett feber, hodepine, muskelsmerter, leddverk).

• Kan også ha lett konjunktivitt.

Stadium 2 – Tidlig disseminert sykdom

• Oppstår 3–12 uker etter infeksjon; varer 12–20 uker.

• Multiple EM-lesjoner.

• Nevrologiske symptomer: kranialnervelammelse (CN VII, facialisparese), meningitt, radikulopati.

• Hjertesymptomer: myoperikarditt, hjerteblokk, arytmier.

• Leddsmerter: særlig i knær, ankler, håndledd (mono-/pauciartikulær).

• Andre: Borrelia-lymfocytom (sjelden; øreflipp/nipler).

Stadium 3 – Sen sykdom

• Måneder–år etter smitte.

• Ledd: Lyme-artritt (store ledd, oftest knær).

• Nevrologi: encefalopati, nevropati, radikulopati, hukommelsessvikt, depresjon, irritabilitet.

• Hud: Acrodermatitis chronica atrophicans (særlig hender/føtter, eldre kvinner).

• Hjerte: sjeldnere arytmier, AV-blokk (transient).

Prevalens og epidemiologi

• USA: 30 158 (2010) → 38 069 (2015) bekreftede tilfeller[2].

• 95 % av tilfellene i 14 delstater (bl.a. Connecticut, New York, Pennsylvania).

• Høyest insidens: barn 5–14 år (8,6/100 000).

• Sesongtopp: mai–august.

Diagnose

• Klinisk diagnose basert på erythema migrans i endemiske områder.

• Serologi (ELISA, Western blot) nyttig i senere stadier.

• Lumbalpunksjon ved nevrologiske symptomer.

• EKG ved hjertesymptomer.

Behandling

• Tidlig stadium: doksycyklin eller amoksicillin.

• Nevrologiske/hjertesymptomer: ceftriakson i.v.

• Sen sykdom: doksycyklin eller ceftriakson (ved artritt/nevrologi).

Komorbiditeter

Babesiose: Babesia microti; parasitt som smitter samtidig med Borrelia. Hemolytisk anemi, feber, slapphet. Høy risiko hos eldre, immunsupprimerte og splenektomerte[6].

Kronisk utmattelsessyndrom (CFS): Assosiert med positiv Borrelia-serologi selv uten klassisk Lyme-diagnose[7].

Fibromyalgi: Studier viser assosiasjon til Borrelia-infeksjon, multifaktoriell etiologi[8].

Hjertedysfunksjon: Myokarditt, AV-blokk, arytmier. Symptomer: bradykardi, tachykardi, svimmelhet, synkope[9].

Kontroverser

• «Kronisk Lyme disease» anerkjennes ikke bredt i medisinske fagmiljøer, inkludert i Australia[3].

Forebygging

• Bruk av klær som dekker huden i flåttområder.

• Flåttkontroll etter utendørsaktiviteter.

• Tidlig fjerning av flått.

Differensialdiagnoser

• Tinea, nummulært eksem (hudutslett).

• Viral meningitt, Guillain-Barré syndrom (nevrologi).

• Septisk artritt (ledd).

• Borrelia-lymfocytom vs. lymfadenitt.

Nevrologiske komorbiditeter

Nevrologiske og psykiatriske komorbiditeter utvikles hos ca. 5 % av pasienter med Lyme-borreliose, spesielt dersom sykdommen ikke behandles adekvat i tidlig fase[9].

Vanlige nevrologiske symptomer:

• Radikulopati: utstrålende smerter og parestesier.

• Sensoriske forstyrrelser: nummenhet og prikking i ekstremiteter.

Psykiske symptomer:

• Mild kognitiv svikt.

• Humørforstyrrelser: depresjon, angst og emosjonell labilitet[10].

Autisme

Selv om det finnes debatt om autisme som komorbiditet ved Lyme-borreliose, viser nyere studier en mulig korrelasjon. Kroniske infeksjoner, inkludert Borrelia, kan svekke det føtale eller neonatale immunsystemet og øke risikoen for autisme-spektrum-forstyrrelser[11].

Forebygging

• Unngå skogkledde/flåttinfiserte områder, særlig i sommerhalvåret.

• Bruk langbukser, langermede skjorter, lukkede sko; helst lyse klær (for lettere å oppdage flått).

• Kontroller kroppen grundig etter utendørsaktiviteter; fjern flått innen 36 timer for å redusere smitterisiko.

• Dusj etter utendørsopphold, vask klær på høy temperatur (tørketrommel dreper flått).

• Fjern flått med pinsett (rett trekk ut).

• Vask bittsted med såpe og vann, påfør antiseptisk middel[4].

Medikamentell behandling

Akutt Lyme disease:

• Doxycyklin, amoksicillin eller cefuroksim p.o. i 14–21 dager er førstevalg.

• En engangsdose på 200 mg doxycyklin kan vurderes etter flåttbitt i endemisk område (men anbefales ikke rutinemessig). Kontraindikert ved graviditet og barn <8 år[12].

Nevrologisk Lyme disease / 3. grads hjerteblokk:

• Ceftriakson i.v. 14–28 dager.

• Ved vedvarende Lyme-artritt etter første antibiotikakur: ytterligere 4 uker p.o. antibiotika.

Kroniske symptomer (f.eks. artralgi/fatigue):

• Det finnes ingen evidens for vedvarende infeksjon etter adekvat antibiotikabehandling.

• Ytterligere antibiotikabehandling gir ikke effekt og innebærer risiko.

• Symptomatisk behandling: antirevmatiske midler og NSAIDs[9].

NB! Immunitet utvikles ikke, re-infeksjon er mulig.

Diagnostikk

• Klinikk: erythema migrans + flåttbitt.

• ELISA (screening) → Western blot (bekreftelse).

• PCR eller kultur (hudbiopsi) ved EM.

• Lumbarpunksjon ved nevroborreliose.

• Serologitesting må tolkes nøye: høy andel falske positive/negative, spesielt i ikke-endemiske områder[13].

Årsaker

• Borrelia-arter, primært B. burgdorferi i USA.

• Overføres via skogflått (Ixodes), som også biter mennesker, katter, hunder, hester m.fl.

• Risiko øker ved at flåtten sitter >48 timer (fullt blodmåltid)[14].

Systemisk involvering

• Ubehandlet sykdom kan spre seg til CNS, hjerte og ledd (jf. klinisk presentasjon).

Medisinsk behandling

• Doxycyklin: førstevalg (>8 år).

• Amoksicillin eller cefuroksim: barn <8 år.

• Ceftriaxon: CNS-manifestasjoner eller alvorlig hjerteaffeksjon.

• Ocular Lyme: lokalsteroider + i.v. antibiotika.

• Lyme-artritt: vanligvis selvbegrensende (6–8 uker); vedvarende: NSAIDs eller DMARDs.

• Jarisch-Herxheimer-reaksjon kan oppstå ved behandlingsstart.

• Post-treatment Lyme disease syndrome: nonspecifikke symptomer uten påvist vedvarende infeksjon; antibiotikabehandling ikke indisert.

Fysioterapi ved Lyme-borreliose

Fysioterapi har en viktig rolle som støttebehandling ved Lyme-borreliose, spesielt hos pasienter med langvarige symptomer som ikke responderer tilstrekkelig på antibiotikabehandling. Målet er å:

• Lindre smerte

• Hjelpe fysisk deconditionerte pasienter å oppnå tilstrekkelig fysisk kapasitet til å gjennomføre et treningsprogram hjemme

• Lære pasienten korrekte treningsmetoder med hensyn til intensitet, varighet og belastning, for å oppnå helsegevinst uten å forverre Lyme-relaterte symptomer[15].

Tiltak i fysioterapi

• Massasje

• Leddmobilisering og tøyning

• Myofascial release

• Modaliteter som ultralyd, varmepakninger og parafinbad(NB: Isbehandling og elektrisk stimulering anbefales generelt ikke, men det finnes begrenset dokumentasjon på dette området).

  
  

Treningsopplegg

• Fokus på styrke og gradvis opptrening av kondisjon

• Helkroppsprogram med tøyning, lette calisthenics-øvelser og lett styrketrening (lav vekt, mange repetisjoner)[15].

Nevrologiske komplikasjoner

Pasienter med nevrologiske symptomer, som ansiktslammelse (facialisparese), kan også henvises til fysioterapi.

• Elektrisk stimulering brukes noen ganger for å stimulere paralyserte ansiktsmuskler etter Lyme-infeksjon, men forskningen viser ingen sikker effekt. Mange terapeuter velger derfor å vente noen måneder før eventuell igangsetting for å la naturlig nevro-reparasjon skje[16].

• Nevromuskulær ansiktsrehabilitering (Facial Reeducation) har vist dokumentert effekt[17].

• EMG-biofeedback kan være nyttig for å støtte opptrening[18].

Lyme-artritt

Fysioterapeuter bør være oppmerksomme på Lyme-artritt, som typisk oppstår cirka fire måneder etter erythema migrans. Kneet er oftest affisert, men også andre store ledd kan være involvert[19].

Differensialdiagnoser

Ved erythema migrans er anamnese og klinisk undersøkelse ofte tilstrekkelig for å stille diagnosen. Ved ekstrakutane symptomer er differensialdiagnosen mer utfordrende. Viktige tilstander å utelukke inkluderer:

• Ankyloserende spondylitt, revmatoid artritt

• AV-blokk

• Cellulitt

• Kontaktdermatitt

• Urinsyregikt og pseudogikt

• Granuloma annulare

• Prionrelaterte sykdommer

• Akutte hukommelsesforstyrrelser

Konklusjon

Prognosen for behandlet Lyme-borreliose er generelt god, uten varige sekveler hos de fleste pasienter. Enkelte kan utvikle reinfeksjon eller senkomplikasjoner med nevrologiske eller muskuloskeletale symptomer. Lyme-karditt kan gi AV-blokk som krever midlertidig pacemakerbehandling. Sykdommen er sjelden dødelig. Post-treatment Lyme disease syndrome er omdiskutert og har ikke solid vitenskapelig grunnlag[1].

Kilder:

1. Skar GL, Simonsen KA. Lyme Disease. InStatPearls [Internet] 2018 Oct 27. StatPearls Publishing.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431066/

2. Lyme Disease. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/lyme. Published August 19, 2016. Accessed March 23, 2017.

3. The Department of Health, Australia. Lyme Disease. : https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/ohp-lyme-disease.htm

4. Goodman CC, Fuller K. Pathology: Implications for the Physical Therapist. 4th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2014.

5. CDC Division of Vector-borne Infectious Diseases website. Lyme Disease. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/Lyme. .

6. Babesia. CDC website. http://www.cdc.gov/babesiosis.

7. Treib J, Grauer M, Haass A, Langenbach J, Holzer G, Woessner R. Chronic fatigue syndrome in patients with lyme borreliosis. Eur Neurol [serial online]. 2000 Feb;43(2):107-109.

8. Buskila D, Atzeni F, Sarzi-Puttini P. Etiology of fibromyalgia: The possible role of infection and vaccination. Autoimmunity Reviews [serial online]. 2008 Oct;8(1):41-43.

9. Goodman CC, Fuller KS. Pathology: Implications for the Physical Therapist. 3rd ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009.

10. Rudnik I, Konarzewska B, Zajkowska J, Juchnowicz D, Markowski T, Pancewicz S. [The organic disorders in the course of Lyme disease]. Polski Merkuriusz Lekarski: Organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego [serial online]. 2004 Apr;16(94):328-331.

11. Bransfield R, Wulfman J, Harvey W, Usman A. The association between tick-borne infections, Lyme borreliosis and autism spectrum disorders. Medical Hypotheses [serial online]. 2008;70(5):967-974.

12. Lyme Disease. New England Journal of Medicine. 2014;371(7):683-684. doi:10.1056/nejmc1407264.

13. NSW government Lyme disease factsheet https://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/Lyme_disease.aspx

14. Mayo Clinic website. Lyme Disease. http://www.mayoclinic.com/health/lyme-disease/DS00116.

15. Burrascano JJ. Advanced Topics in Lyme Disease: diagnostic hints and treatment guidelines for lyme and other tick borne illnesses. 15th ed. 2005. http://www.lymediseaseassociation.org/drbguide200509.pdf

16. Ohtake PJ, Zafron ML, Poranki LG, Fish DR. Evidence in Practice. Physical Therapy. 2006;86:1558-1564.

17. Manikandan N. Effect of facial neuromuscular re-education on facial symmetry in patients with Bell's palsy: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2007 Apr;21(4):338-43

18. Bossi D, Buonocore M et al. Usefulness of BFB/EMG in facial palsy rehabilitation. Disabil Rehabil. 2005 Jul 22;27(14):809-15

19. Arvikar S, Crowley J, Sulka k, et al. Autoimmune Arthritides, Rheumatoid Arthritis, Psoriatic Arthritis, or Peripheral Spondyloarthritis Following Lyme Disease: Arthritis; Rheumatology. Published online December 28, 2016. DOI: 10.1002/art.39866.