Metakarpfrakturer - Mellomhåndsfraktur

Metakarpfrakturer er blant de vanligste skadene i hånden og utgjør en betydelig andel av brudd som forekommer distalt for albuen. De sees hyppigst hos kontaktidrettsutøvere og arbeidere som utfører manuelt arbeid¹. Skadene involverer ett eller flere av de fem metakarpalbenene og kan klassifiseres etter lokalisasjonen på beinet: caput (hode), collum (hals), corpus (skaft) og basis (grunnledd), som strekker seg fra metakarpofalangealleddene distalt til håndleddet proximalt².

“Rolando fracture – comminuted intra-articular fracture of the first metacarpal bone.” Image: Gilo1969 (own work). Original file: “Rolando fracture.jpg” on Wikimedia Commons. License: Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported (CC BY-SA 3.0).

Et spesielt kjent eksempel er "bokserfraktur", som er et brudd i collum på fjerde eller femte metakarp og forekommer typisk etter at pasienten har slått en hard gjenstand med knyttet neve³. Andre skademekanismer inkluderer aksial belastning, direkte traume mot dorsalsiden av hånden eller rotasjonelle krefter⁴.

Metakarpalbenene er lange, sylindriske knokler som ligger mellom carpalbenene i håndleddet og falangene i fingrene⁵. Hver metakarp består av tre hovedkomponenter: en proksimal basis som artikulerer med carpalbenene, et midtre skaft, og en distal caput som artikulerer med de proksimale falangene og danner knokene. Første metakarp er både kortere og tykkere enn de øvrige, mens tredje metakarp kjennetegnes ved en stilaktig utløper lateralt på basis. Ved alvorlige brudd eller polytraumer kan tilgrensende strukturer som leddkapsel, ligamenter, fascia og senestrukturer skades, inkludert nerver⁶.

Etiologi og epidemiologi

Metakarpfrakturer oppstår vanligvis som følge av direkte traume, slag eller fall mot hånden. Hos unge skyldes skadene oftest idrett, særlig kontaktidretter som boksing, rugby og amerikansk fotball, mens arbeidsskader er vanlige blant middelaldrende arbeidere. Hos eldre skyldes frakturer som oftest lavenergitraumer som fall¹.

Bokserfraktur, som rammer femte metakarp, oppstår ofte etter at pasienten slår med knyttneve mot en fast flate. Slike frakturer er vanligst hos yngre menn. Generelt er menn oftere rammet enn kvinner, og aldersgruppen 10–40 år er hyppigst affisert. Hos eldre kvinner er skademekanismen oftere lavenergifall⁷.

Frakturer i hånden utgjør omtrent 40 % av alle akutte håndskader og 20 % av alle frakturer distalt for albuen. Innen metakarpfrakturene er det en økende insidens fra radial til ulnar side – med lavest hyppighet i andre metakarp og høyest i femte¹.

Bennett-fraktur er en intraartikulær fraktur i basis av første metakarp og representerer det vanligste bruddet i tommelens grunnledd. Det oppstår ved separasjon av den palmare ulnare delen av første metakarp fra resten av basis og krever ofte kirurgisk intervensjon².

Frakturtyper etter lokalisasjon

Frakturer i metakarpbenene klassifiseres etter hvor på benet bruddet er lokalisert, og hver type har særegne egenskaper:

• Collumfrakturer: Dette er den vanligste typen og skjer som regel ved direkte slag med knyttet neve, spesielt mot harde objekter. Det er sjelden behov for kirurgi, og konservativ behandling med immobilisering gir som regel god prognose.

• Corpusfrakturer (skaftfrakturer): Disse kan oppstå gjennom tre hovedmekanismer: aksial kompresjon, rotasjon (torsjon), eller direkte traume. De inndeles i ulike morfologiske mønstre – tverrgående, skrå, spiralformede og knuste (komminutte). Ved udisloserte eller stabilt disloserte frakturer vil konservativ behandling kunne være tilstrekkelig, mens instabile frakturer kan kreve osteosyntese.

• Basisfrakturer: Disse er sjeldnere, spesielt i metakarp 2–4, grunnet begrenset bevegelse i deres karpometakarpale ledd. Basisfraktur av femte metakarp sees oftere, spesielt etter longitudinelle kraftpåvirkninger. Avhengig av bruddets kompleksitet og eventuell intraartikulær affeksjon, kan det være aktuelt med både konservativ og kirurgisk behandling⁷.

Kliniske funn og vurdering ved metakarpfraktur

Pasienter med metakarpfraktur presenterer som regel med smerte, hevelse og synlig blålig misfarging (ekkymose) over skadestedet⁶,⁸. Det vil ofte være en markant bevegelsesbegrensning i den affiserte fingeren, og pasienten kan ha vansker med å utføre dagligdagse grep eller presisjonsbevegelser. Ved inspektørisk undersøkelse kan deformitet være til stede i form av asymmetrisk knokkelprofil, hvor den affiserte metakarpens hode fremstår som «forsvunnet». Dette skyldes enten vinkling i frakturen eller inntrykking av benfragmentet.

Feilstilling og rotasjonsavvik kan ofte observeres, spesielt hvis pasienten forsøker å knytte hånden. Manglende flukt mellom fingrene, særlig når de er flektert, kan indikere rotasjonsfeil. Slike avvik må tas på alvor, da selv små grader av rotasjonsfeilstilling kan ha betydelige konsekvenser for pasientens funksjon.

Ved fraktur i metakarpens caput, som ofte skyldes aksial kompresjon mot en utstrakt finger, oppleves intens, lokalisert smerte ved trykk mot fingertuppen eller under passive bevegelser. Ved basisfrakturer vil derimot smerte kunne utløses ved bevegelser i håndleddet eller ved longitudinell kompresjon. Enhver betydelig vinkling av metakarpalbenet kan frembringe en såkalt pseudoclaw-deformitet – en stilling hvor fingeren inntar en ufrivillig bøyet posisjon grunnet ubalanse mellom ekstensor- og fleksormuskulatur.

Differensialdiagnoser

Ved mistanke om metakarpfraktur må tilgrensende skader alltid utelukkes. Dette inkluderer frakturer i karpalben, falanger og eventuelle skader på bløtvev som ligamenter, sener eller kapsulære strukturer. Ligamentøse skader i det metakarpofalangeale leddet, særlig ved ulnar eller radial kollateralligament, kan mistenkes ved ustabilitet. Disse må vurderes nøye da de kan kreve kirurgisk stabilisering.

Undersøkelse og bildediagnostikk

En grundig klinisk undersøkelse etterfølges alltid av standardiserte røntgenbilder for å bekrefte diagnosen. Det skal alltid tas tre projeksjoner: anteroposterior, lateral og skråbilder. Disse gir god oversikt over frakturens lokalisasjon, graden av dislokasjon, vinkling og eventuell komminusjon.

Ved spesielle tilfeller benyttes spesialprojeksjoner:

• Brewerton-projeksjon for metakarpalhoder

• Roberts-projeksjon for tommelen

• Betts-projeksjon ved vurdering av intraartikulære tommelfrakturer

Ved frakturer i metakarpens basis – spesielt dersom man mistenker intraartikulært brudd eller dårlig oversikt på røntgen – kan CT-bilder være nødvendig for å vurdere leddengasjement og indikasjon for kirurgi.

Utfallsmål og funksjonell vurdering

For å måle progresjon og funksjonell gjenoppretting benyttes flere validerte måleinstrumenter:

• Gripestyrke, ofte målt med hånddynamometer

• Aktiv og passiv bevegelighet, målt med goniometer

• Patient-Specific Functional Scale (PSFS) for subjektiv vurdering av funksjon i daglige aktiviteter

• Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

• Michigan Hand Outcome Questionnaire (MHOQ), som vurderer seks domener: generell håndfunksjon, aktiviteter i dagliglivet (ADL), smerte, arbeidsevne, estetikk og pasientens tilfredshet med håndens funksjon³,⁹

Medisinsk behandling

Hovedmålet ved behandling av metakarpfrakturer er å gjenopprette normal anatomi og funksjon. Ved åpne frakturer må det vurderes profylakse med antibiotika og stivkrampevaksine, i tråd med etablerte retningslinjer. Valg av behandling baseres på flere faktorer:

• Om frakturen er åpen eller lukket

• Antall involverte metakarper

• Stabilitet, komminusjon, dislokasjon og rotasjonsfeilstilling

Økende grad av dislokasjon, fragmentering og rotasjonsavvik er sentrale kriterier i vurderingen av frakturens stabilitet og dermed behandlingsstrategi¹.

Ved stabile, udisloserte frakturer kan konservativ behandling være tilstrekkelig. Fastlege eller ortoped vurderer da med skånsom klinisk testing og bildediagnostikk om det foreligger behov for operativ stabilisering. Dersom kirurgi ikke er nødvendig, vil en fysioterapeut kunne lage en individuelt tilpasset skinne som immobiliserer og støtter frakturen under tilheling.

Fysioterapeutisk oppfølging ved metakarpfraktur

Målet for rehabilitering etter metakarpfraktur er å gjenvinne full bevegelighet og styrke i hånden, samtidig som man forebygger komplikasjoner som stivhet, muskelatrofi og arrdannelse. Fysioterapi spiller en sentral rolle i denne prosessen, både i den tidlige fasen for å kontrollere hevelse og smerte, og i den senere fasen for å gjenopprette funksjon gjennom strukturert opptrening.

Tidlig fase – kontroll av inflammasjon og vevsheling

I akuttfasen er det avgjørende med hvile og elevasjon for å redusere hevelse. God kvalitet på immobiliseringen er essensiell, da feilaktig skinneplassering kan føre til komplikasjoner som trykksår, redusert leddutslag eller i verste fall utvikling av compartmentsyndrom. Når det er behov for immobilisering, anbefales følgende leddstillinger i skinne:

• Håndledd i cirka 20° ekstensjon

• MCP-ledd i 60–70° fleksjon

• IP-ledd i full ekstensjon¹²

Ved stabile frakturer kan tidlig mobilisering tillates og oppstart av øvelser vurderes allerede etter 2–3 uker, avhengig av frakturtype og stabilitet. For frakturer som er behandlet med intern fiksasjon, som f.eks. skruer eller pinner, kan aktiv bevegelighet startes tidligere, ofte i tilstøtende uimmobiliserte ledd¹³.

Aktiv bevegelighet og seneglidingsøvelser

En viktig del av opptreningen er spesifikke seneglidingsøvelser for å redusere risikoen for adheranser og arrvev, som ellers kan føre til redusert fingerfunksjon og smerter ved bevegelse. Følgende øvelser benyttes:

• Claw posture: fasiliterer glidning av m. extensor digitorum communis over metakarpalbenet.

• Intrinsic plus posture: aktiverer sentralslip og glidning av laterale bånd over proksimale falang.

• Hook fist: selektiv glidning av m. flexor digitorum profundus (FDP).

• Sublimis fist: selektiv glidning av m. flexor digitorum superficialis (FDS).

• FDP-/FDS-blokkeringsøvelser: isolert glidning av hver enkelt muskel over falangene.

Disse øvelsene øker sirkulasjonen rundt frakturen, reduserer ødem og forhindrer sammenvoksning mellom sener og omkringliggende strukturer. Aktiv bevegelsestrening varer ofte i 3–6 uker og tilpasses gradvis pasientens toleranse og fremgang²,³,⁶,⁷,⁸,¹¹.

Passiv bevegelighet og leddmobilisering

Passiv bevegelighet kan introduseres etter cirka 5–6 uker, forutsatt at frakturen viser tilstrekkelig klinisk tilheling. Ved enkelte strukturer som ikke inngår i skadeomfanget, kan mobilisering starte parallelt med aktiv trening. Formålet er å:

• stimulere leddbrusktrofisme

• redusere leddstivhet

• forhindre kapsulær retraksjon

Mobilisering bør gjøres med forsiktighet, da kompresjon mot frakturlinjen kan føre til forkorting, vinkelfeilstilling eller rotasjonsfeil.

Styrketrening og motstandsøvelser

Etter cirka 4 uker kan lett styrketrening igangsettes ved stabile frakturer. Ved kirurgisk fiksasjon med pinner må styrketrening utsettes til etter at pinnene er fjernet. Øvelsene har som mål å:

• stimulere arr-remodellering

• øke belastningstoleransen

• forbedre muskulær kontroll

Eksempler på motstandsøvelser inkluderer bruk av gummibånd, gripetrening med skumgummi- eller puteballer, og «weight-well»-øvelser som styrker fingerfleksorer (FDP og FDS). Disse øvelsene skal alltid gjennomføres i smertefrie omgivelser og progresjonen skal være gradvis⁵.

Funksjonell opptrening og ADL-tilpasning

Så snart funksjonen tillater det, bør pasienten trene på funksjonelle aktiviteter som:

• gripe, løfte og bære objekter

• åpne dører eller flasker

• skrive eller bruke verktøy

• ADL-trening som påkledning og personlig hygiene

Ergonomiske justeringer og arbeidssimulering inngår ofte i opptreningen. I enkelte tilfeller må bruk av ortoser vurderes, særlig hvis det foreligger vedvarende instabilitet eller svekkelse i grep.

Spesifikke intervensjoner og hjemmeøvelser

Fysioterapeuten vil i tillegg vurdere behovet for:

• Ødemreduksjon ved hjelp av kompresjonshansker og massasje

• Tverrfriksjonsmassasje for arrbehandling

• Elektroterapi eller TENS som smertelindrende tiltak

• Hjemmeprogram med målrettede øvelser for bevegelighet og styrke

Pasienten bør instrueres i daglige rutiner som støtter helingsprosessen, og samtidig få informasjon om tegn på komplikasjoner som økt smerte, misfarging eller nedsatt funksjon.

Kilder:

1. Moore A, Varacallo M. Metacarpal hand fracture. InStatPearls [Internet] 2019 Jan 16. StatPearls Publishing:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536960/

2. http://www.physioadvisor.com.au/14681850/metacarpal-fracture-physioadvisor.htm

3. Blomberg J, Metacarpal fracture, Orthobullets & oral boards, 2014

4. Thomas B. McNemar MD, Julianne Wright Howell PT, MS, CHT, Eric Chang MD.Management of metacarpal fractures.Journal of Hand therapy.Volume 16, Issue 2, Pages 143-151

5. Rafael D. Et al., Current management of metacarpal fractures, hand the clinics, 2013

6. Hardy MA. Principles of Metacarpal and Phalangeal Fracture Management: A Review of Rehabilitation Concepts. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34:781-791.

7. Kathleen M. Kollitz et. Al., Metacarpal fractures: treatment and complication, American Association for Hand Surgery 2013, Springer, Published online: 16 October 2013, HAND (2014) 9:16–23

8. Michael DelCore ,Metacarpal fractures, orthopaedicsone ,2015.

9. Karriem-Norwood, Boxers fracture, webmd , 2014

10. Gjennomgått - Trukket

11. T. GRANT PHILLIPS, M.D. et al, Diagnosis and Management of Scaphoid Fractures, Washington Hospital Family Practice Residency, Washington, Pennsylvania, 2004.http://coruraltrack.org/wp-content/uploads/2013/01/Scaphoid-Fractures-AFP.pdf

12. Tiel-van Buul MM et al, The value of radiographs and bone scintigraphy in suspected scaphoid fracture. A statistical analysis. J Hand Surg [Br] 1993;18:403-6.

13. J. J. de Jongel et al, Fractures of the metacarpals. A retrospective analysis of incidence and aetiology and a review of the English-language literature, ‘Department of Traumatology, and ‘Department of Plastic and Reconstructive Surgery, University Hospital Groningen, The Netherlands. Injury, 1994, Vol. 25, 365-369, August.