Nakkesmerter og Pusteproblemer

Å puste med normal respirasjonsmekanikk har en viktig rolle i muskel- og skjelettsystemet. Respirasjonsmekanikk spiller en nøkkelrolle både for kroppsholdning og stabilisering av ryggsøylen. Disse mekanismene må være intakte for å opprettholde normal kroppsholdning og stabilisering av ryggsøylen. Det er en dynamisk interaksjon mellom de viktigste pustemusklene.[1] Dysfunksjon i én muskel kan føre til dysfunksjon i en annen (gjensidig avhengighet).

Under respirasjon er det behov for en stabilisert cervical- og thoracalcolumna slik at andre muskler kan bevege ribbene opp eller ned. Ved instabilitet kan ribbekurven få mekaniske endringer som gir utilstrekkelig respirasjon, og dermed påvirke alle involverte muskler, som diafragma, interkostalmuskler og magemuskler, på grunn av endrede kontraksjonsmønstre basert på muskelens lengde-spenningskurve. Det er derfor foreslått at inspirasjons- og ekspiratorisk styrke kan være redusert hos pasienter med nakkesmerter.[2]

Evidens

Studier viser en sammenheng mellom nakkesmerter og lungefunksjon: En systematisk oversikt inkluderte 68 studier, hvorav ni var observasjonsstudier. Studiene fant signifikant forskjell i maksimal inspirasjons- og ekspirasjonstrykk hos pasienter med kroniske nakkesmerter sammenlignet med asymptomatiske pasienter. Lungevolumene var lavere hos pasienter med kroniske nakkesmerter. Muskelstyrke og -utholdenhet, cervical bevegelighet og lavere PCO2 ble også funnet å være signifikant korrelert med redusert brystkasseekspansjon og nakkesmerter. Respirasjonstrening ble funnet å være effektivt for å forbedre noen cervical muskel- og respirasjonsproblemer.[5]

Klinisk relevant anatomi

Thoracalcolumna og de tilhørende musklene er ansvarlige for normal inn- og utpust. Når pust blir tungt arbeid eller endres, kompenserer kroppen ved å rekruttere de cervikale aksessoriske musklene:

• Scalenii

• Sternocleidomastoideus

• Trapezius

Scalenii er alltid aktive i inspirasjonsfasen, selv ved små økninger i lungevolum. Sternocleidomastoideus er ikke aktiv under hvilepust, men deltar under kraftige innpust.[2]

Epidemiologi/etiologi

«Et dysfunksjonelt pustemønster kan være det første tegnet på at alt ikke er som det skal, enten det er en mekanisk, fysiologisk eller psykologisk dysfunksjon.» (CliftonSmith & Rowley, 2011)[6]

• 5–11 % i befolkningen generelt

• 30 % hos astmatikere

• 83 % hos personer med angst

• 6–10 % av pasienter hos fastlege kan ha en underliggende pusteforstyrrelse[7]

Symptomer på pusteforstyrrelser

Symptomene kan være komplekse, varierende og innebære multisystemiske reaksjoner fra kroppen. Dyspné er et av hovedsymptomene, spesielt når annen underliggende patologi er utelukket. Symptomer:

• Manglende evne til å ta et tilfredsstillende dypt åndedrag, trykk i brystet, «luft-sult», sukk, gjesping, hoste eller renselse av hals

• Hjertebank, brystsmerter, takykardi, pseudoangina og EKG-forandringer

• Atrofi og svakhet i respirasjonsmuskler, hypertrofi av aksessoriske muskler, «tønnebryst» eller munnpusting

• Nevrologisk: Svimmelhet, nummenhet/kribling, uklart syn, hodepine, konsentrasjonsvansker

• Gastrointestinalt: Svelgevansker, refluks, oppblåsthet

• Muskler: Kramper, smerter, skjelving, kjevespenning

• Psykologisk: Angst, panikkanfall, depresjon

• Systemisk: Tretthet, søvnforstyrrelser, tørr munn

Differensialdiagnoser

Det er viktig å skille mellom pusteforstyrrelse og nakkesmerter:[8]

• Pasienter med cervikal nakkesmerte har betydelig nedsatt styrke og utholdenhet i cervico-scapulothoracale muskler sammenlignet med friske kontroller

• Dysfunksjon i disse musklene antas å gi redusert respirasjonsevne, delvis på grunn av deres rolle i cervicalbevegelser og pust

• Psykologiske faktorer (angst, depresjon, katastrofetanker) bidrar også til smerteopplevelse, respirasjon og cervical dysfunksjon

Ved vurdering bør klinikere derfor inkludere respirasjonsvurdering sammen med psykologiske faktorer.

Sammenheng mellom korsryggsmerter og pusteforstyrrelser

• Det er en signifikant sammenheng mellom korsryggsmerter og pusteforstyrrelser (f.eks. astma, dyspné)

• Personer med disse pusteforstyrrelsene rapporterer høyere forekomst av korsryggsmerter og omvendt

• Mekanismene er ikke fullstendig avklart, men stressende situasjoner (f.eks. trening) kan utløse pusteforstyrrelser

Når pasienter med korsryggsmerter har pusteforstyrrelser, bør behandling for begge deler vurderes.

Vurdering

En evidensbasert litteraturgjennomgang og evaluering av litteratur og eksisterende medisinske retningslinjer knyttet til vurdering, intervensjon og generell behandling av muskel- og skjelettlidelser (MSK).[10]

I tillegg til standard bevegelse og styrke, samt subjektiv og objektiv undersøkelse av nakken (f.eks. holdning, pust, aktiv/passiv bevegelsesutslag, manuell muskeltesting)

Selv om det ikke er et funksjonsmål, påvirker smerte funksjon og kan brukes som et evalueringsverktøy.

En nyere studie av Fillingim et al., 2015, inkludert i denne oversikten, anbefalte vurdering av fire komponenter av symptomatisk smerte[11]:

• Smerteintensitet (f.eks. numerisk smerteskala)

• Andre perseptuelle kvaliteter av smerte (f.eks. be pasienten beskrive karakteren av smerten)

• Lokalisering av smerte (f.eks. bruk av et kroppskart)

• Tidsmessige trekk ved smerte (f.eks. spørre pasienten hvordan smerten varierer med aktivitet og hvile, og over dag, uke eller måned)

Klinikere bør vurdere bruk av en mekanismebasert tilnærming, for eksempel screeningverktøy for nevropatisk smerte. Kvantitativ sensorisk testing, inkludert stemmegaffel, monofilamenter og tester for kald hyperalgesi, kan også spille en nøkkelrolle i vurderingen av pasientens smerte.

Smertevurdering bør kombineres med både fysisk og psykosocial funksjonsvurdering.[11]

Craniocervical Fleksjonstest

En klinisk test for den anatomiske funksjonen til de dype nakkefleksorene, longus capitis og colli[12]. Denne testen har utviklet seg over 15 år som både et klinisk og forskningsverktøy, og ble laget som svar på forskning som indikerte viktigheten av de dype nakkefleksorene for støtte av cervical lordose, og kliniske observasjoner av deres svekkelse ved nakkesmerter.

I klinikken gir testen kun et indirekte mål på funksjon, men validiteten er bekreftet i laboratoriestudier ved hjelp av EMG-målinger av aktivitet i dype og overfladiske nakkefleksorer.

Denne testen kan også brukes som et utholdenhetsrettet treningsverktøy for å forbedre funksjonen til de dype nakkefleksorene.

Vurdering av pusteforstyrrelser

• Holde pusten – Vanligvis holder man pusten i 25–30 sekunder; mindre enn 15 sekunder kan tyde på lav toleranse for karbondioksid.

• Hi-Low Test (sittende eller ryggliggende) – Hender på bryst og mage; pust normalt. Hva beveger seg først? Hva beveger seg mest? Se etter lateral ekspansjon og oppadgående håndbevegelse.

• Breathing Wave – Liggende på magen; pust normalt. Ryggraden skal bevege seg i en bølgebevegelse mot hodet. Segmenter som hever seg samlet kan indikere thoracal restriksjon.

• Sittende lateral ekspansjon – Plasser hendene på nedre thorax og følg med under pusting. Se etter symmetrisk ekspansjon.

• Manuell vurdering av respirasjonsbevegelse (MARM) – Vurdere pustemønster og fordeling av bevegelse mellom øvre og nedre ribbekasse og mage i ulike stillinger. Praktisk, rask og rimelig.

• Respiratorisk induksjonspletysmografi (brystdiameter/lungeventilasjon) og magnetometri (mage/bryst-ekspansjonsmåling).

For tilleggsverktøy, se BPD-siden på Fysiopedia.

Psykososiale vurderinger

Oversikt over outcome-mål og prosedyrer for å vurdere sentrale psykosociale og atferdsmessige faktorer som kan være viktige ved vurdering av smerte.[13]

Turk et al., 2016 anbefaler at smerte, og særlig langvarig smerte, har en rekke psykosociale og funksjonelle konsekvenser i flere livsområder (f.eks. kognisjon, følelser og atferd). Siden langvarig smerte varer over tid (+3 måneder), vil hvert av disse områdene påvirke pasientens smerteopplevelse og rapportering av symptomer.

Utfalls-mål

• Brief Pain Inventory Short Form – vurderer smerte, fysisk og emosjonell funksjon.

• Nijmegen Questionnaire – vurderer symptomer assosiert med pusteforstyrrelser.

• Neck Disability Index – vurderer funksjonelle aktiviteter og smertepåvirkning.

• Quality of Wellbeing Scale – kobler fysiske og mentale symptomtilstander til funksjonelle aspekter av livet.

Fysioterapitiltak

Når man vurderer pasienter med nakkesmerter og pustemønsterforstyrrelser, er det viktig å avdekke om smertene påvirker pustemønsteret, eller om pustemønsteret bidrar til mekaniske smerter. For å utvikle og implementere et helhetlig behandlingsprogram må begge problemområder adresseres likeverdig. Dersom en pasient presenterer med en kombinasjon av nakkesmerter og pustemønsterforstyrrelser (BPD), er det viktig som fysioterapeut å inkludere rehabiliteringsmål for begge problemene.[6]

Som tidligere nevnt finnes det mange vurderingsverktøy som kan benyttes for å vurdere BPD (Nijmegen, Breath-holding test, Breathing Hi-Low Test), mekaniske nakkesmerter (styrke, bevegelighet, spesialtester) og spørreskjemaer for å kartlegge de biopsykososiale effektene av smerte på fysisk funksjon (Brief Pain Inventory Short Form, Neck Disability Index). Når en grundig subjektiv og objektiv vurdering er gjennomført og utfallsmål er tatt ved baseline, viser dagens evidens at fysioterapitiltak inkluderer:

Fysioterapi ved pustemønsterforstyrrelser

Pustetrening

• Gjøre pasienten bevisst på uregelmessig pustemønster

• Lære og oppmuntre til avspenning av kjeve, øvre bryst, skuldre og nakke (accessoriske muskler)

• Lære pasienten å bruke nesepust og diafragmatisk pusteteknikk

• Undervise i normale pustefrekvenser og rytmer – både i hvile og under tale/aktivitet[6][14]

Snifftest

• Kan brukes til å diagnostisere manglende diafragmatisk bevegelighet hos pasienter som ofte bruker øvre bryst eller accessoriske muskler til å puste. Testen kan læres bort og brukes i behandlingsprogrammet, samt til å monitorere fremgang i muskulær re-trening.[14]

Bradcliff Vinkelkontroll

• Ved hyperton abdominal muskulatur kan en reduksjon i xyphocostal-vinkelen (normal vinkel 75–90 grader) begrense diafragmaets bevegelsesområde og dermed forstyrre normalt pustemønster. Måling av denne vinkelen før oppstart av behandling og underveis kan brukes som et utfallsmål.[14]

Psykososiale intervensjoner

BPD er ofte assosiert med psykisk stress – panikkanfall, angst og depresjon kan bidra til uregelmessig pust. Å hjelpe pasienter å finne lokale tjenester som kan ivareta psykisk helse, samtidig som respiratorisk muskulatur trenes opp igjen, kan være en nyttig, flerfasettert behandlingsstrategi.[14]

Total kroppslig avspenning og søvnhygiene

Lær pasientene mentale og fysiske avspenningsteknikker som kan bidra til å redusere stress og angst. Utdanning om kroppens stressresponssystemer og hvordan langvarig stress/angst kan gi økt spenning i kropp og sinn kan være en nyttig samtalestarter. Dette kan bygges videre på i behandlingsøktene for å utstyre pasienten med et selvhjelpsprogram for daglig stressmestring. Dette kan inkludere mindfulness, med fokus på pustemønster og bevisst “slippe” både fysisk og mental spenning. Utdanningsprogrammet bør også omfatte søvnhygiene og gode rutiner for nattesøvn.[6]

Trening og ernæring

Trening avhenger av et samspill mellom kroppens kardiovaskulære og respiratoriske systemer for å øke oksygentilførselen til musklene og fjerne karbondioksid. Bruk av trening hos pasienter med BPD kan fremme diafragmatisk pust. Apikal pusting og hyperventilasjon kan bruke opptil 30 % av oksygenforbruket, mens pusting i hvile kun krever 2 %. Derfor er det viktig å være oppmerksom på symptomer på tretthet ved BPD når man vurderer et treningsprogram.

Selv små økninger i fysisk aktivitet kan være gunstig på lang sikt – så lite som 2 minutter, 3 ganger daglig, kan gi en positiv effekt på kardiovaskulærsystemet hos pasienter med lavt aktivitetsnivå. Å veilede pasientene gjennom kroppens tilpasninger (økt puls, økt tidalvolum, følelse av kortpustethet) under trening kan også være nyttig, spesielt hos pasienter med angst- eller panikkrelatert BPD. Råd om ernæring er også viktig for å opprettholde energi og bedre fordøyelsen.[6]

Fysioterapi ved nakkesmerter

Blanpied et al., 2017 foreslo en modell som beskriver sentrale aspekter ved undersøkelse, diagnose og behandling av pasienter med nakkesmerter.[10]

• For kroniske nakkesmerter støtter moderate evidens cervicoscapulothoracal og øvre ekstremitets styrketrening for å redusere smerte (moderat til stor effekt) både umiddelbart og på kort sikt.

• Skulder- og scapulothoracal utholdenhetstrening bidrar til en liten effekt på smertereduksjon.

• Kombinerte øvelser for nakke, skulder og scapulothoracal region gir varierende, men positiv effekt på smerte og funksjon både kortsiktig og på lang sikt.

• Styrke- og stabiliseringstrening bidrar til bedring i smerte og funksjon på mellomlang sikt.

• Kun tøying eller utholdenhetstrening alene har liten effekt på smerte og funksjon.

Konklusjon

Ved å benytte en helhetlig tilnærming når man behandler pustemønsterforstyrrelser i kombinasjon med nakkesmerter, kan man hjelpe pasienten til å optimalisere pustemønster og effektiv rekruttering av respirasjonsmuskulatur i daglige aktiviteter. Evidensgrunnlaget tyder på at selv om det ikke er dokumentert en direkte årsakssammenheng mellom nakkesmerter og BPD, er det viktig å være klar over en mulig sammenheng og vurdere pasientene i et biopsykososialt perspektiv.[6][14]

Kilder:

1. Perri MA, Halford E. Pain and faulty breathing: a pilot study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2004 Oct 1;8(4):297-306.

2. A. Legrand, E. Schneider, P.A. Gevenois, A. De TroyerRespiratory effects of the scalene and sternomastoid muscles in humans J Appl Physiol, 94 (2003), pp. 1467-1472

3. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Neck pain causes respiratory dysfunction. Medical Hypotheses, 70(5), 1009–1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050

4. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Neck pain causes respiratory dysfunction. Medical Hypotheses, 70(5), 1009–1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050

5. Kahlaee AH, Ghamkhar L, Arab AM. The association between neck pain and pulmonary function: a systematic review. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2017 Mar 1;96(3):203-10. 

6. Clifton Smith, T., & Rowley, J. (2011). Breathing pattern disorders and physiotherapy: inspiration for our profession. Physical Therapy Reviews, 16(1), 75–86. https://doi.org/10.1179/1743288X10Y.0000000025

7. Courtney, A. C., & Courtney, M. W. (2009). A thoracic mechanism of mild traumatic brain injury due to blast pressure waves. Medical Hypotheses, 72(1), 76–83. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2008.08.015

8. Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N. and Oldham, J. (2013). Respiratory weakness in patients with chronic neck pain. Manual Therapy, 18(3), pp.248-253.

9. Beeckmans, N., Vermeersch, A., Lysens, R., Van Wambeke, P., Goossens, N., Thys, T., Brumagne, S. and Janssens, L. (2016). The presence of respiratory disorders in individuals with low back pain: A systematic review. Manual Therapy, 26, pp.77-86.

10. Blanpied, P., Gross, A., Elliott, J. and Devaney, L. (2017). Neck Pain Guidelines: Revision 2017: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(7), pp.511-512.

11. Fillingim, R., Loeser, J., Baron, R. and Edwards, R. (2016). Assessment of Chronic Pain: Domains, Methods, and Mechanisms. The Journal of Pain, 17(9), pp.T10-T20.

12. Jull, G., O'Leary, S. and Falla, D. (2008). Clinical Assessment of the Deep Cervical Flexor Muscles: The Craniocervical Flexion Test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 31(7), pp.525-533.

13. Turk, D., Fillingim, R., Ohrbach, R. and Patel, K. (2016). Assessment of Psychosocial and Functional Impact of Chronic Pain. The Journal of Pain, 17(9), pp.T21-T49.

14. Chaitow, L; Bradley, Dinah; Gilbert, Christopher. Recognising and Treating Breathing Disorders - A Multidisciplinary Approach; Elsevier Ltd; 2nd Edition; 2014. Chap. 7.3 pgs 185-196.

15. Bradley, Helen; Esformes, Joseph; 2014.Breathing Pattern Disorders and Functional Movement; International Journal of Sports Physical Therapy; 9(1): 28-39

16. Gross, A., Kay, T.,Paquin, J., Blanchette, S., Lanlonde,P., Christie,T., Dupont, G., Graham, N., Burnie, S., Gelley, G., Goldsmith, C., Forget, M., Hoving, J., Bronfort, G., Santaguida, P. (2015). Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews.