Odontoidfrakturer

Odontoidfrakturer innebærer brudd i dens (tapputspringet) på andre halsvirvel (C2), også kjent som axis. Dens fungerer som et viktig dreiepunkt for rotasjon av hodet og er lokalisert svært nær ryggmargen og hjernestammen. Dette gjør slike frakturer potensielt livstruende, særlig ved dislokasjon som kan føre til alvorlig nevrologisk skade¹.

Klinisk relevant anatomi

C2 (axis) er en av de tre atypiske cervicalvirvlene. Det karakteristiske odontoide utspringet (dens) projiserer oppover fra corpus vertebrae og artikulerer med fremre bue av C1 (atlas), noe som muliggjør rotasjon av hodet. Den viktigste stabiliserende strukturen er ligamentum transversum atlantis, som hindrer fremoverforskyvning av C1 og bakoverforskyvning av C2. Dette ligamentet beskytter ryggmargen mot kompresjon ved bevegelse i nakken²,³.

Atlantoaksialleddet har ingen mellomvirvelskive, noe som gir stor bevegelsesfrihet, men samtidig økt risiko for ustabilitet. I tillegg er C2-nerven og tilhørende strukturer viktige for sensorisk og motorisk funksjon i hode, nakke og diafragma.

Epidemiologi og etiologi

Odontoidfrakturer utgjør rundt 15 % av alle cervikale frakturer og er den vanligste bruddtypen i axis. De forekommer i to distinkte pasientgrupper: yngre personer rammes som regel ved høyenergitraumer som trafikkulykker, mens eldre får slike frakturer etter lavenergitraumer, som fall på gulvet⁴,⁵.

Den vanligste skademekanismen er hyperekstensjon av nakken, men blunt trauma og hyperfleksjon kan også føre til fraktur. Dette er særlig aktuelt hos eldre med osteoporose og redusert ligamentøs stabilitet⁶,⁷.

Undersøkelse

Ved klinisk vurdering av odontoidfrakturer er det essensielt med en detaljert kartlegging av frakturtypen, graden av dislokasjon, tilstedeværelse av nevrologiske symptomer og pasientens generelle helsetilstand. Odontoidfrakturer er delt inn i tre hovedtyper etter Anderson og D’Alonzo-klassifikasjonen, hvor type II er vanligst og mest utfordrende å behandle. Type II-frakturer har også en mer nyansert inndeling som styrer behandlingsvalg:

• Type IIA: Dette er frakturer som er minimalt disloserte, og der fragmentene fortsatt står i akseptabel posisjon. Disse behandles vanligvis med ekstern immobilisering, som stiv halskrage eller Halo-vest, avhengig av pasientens alder, kooperasjon og øvrig helse.

• Type IIB: Kjennetegnes av tydelig dislokasjon, ofte med en frakturlinje som går fra anterosuperiør til posteroinferiør retning. Disse har optimal geometri for fremre skruefiksering, fordi denne vinkelen gir god kontaktflate for kompresjon og tilheling ved skruekompresjon.

• Type IIC: Har en skrå frakturlinje fra anteroinferiør til posterosuperiør og er gjerne mer ustabile. Disse er ofte uegnet for fremre fiksering og behandles vanligvis med instrumentell fusjon mellom C1 og C2 via bakre tilgang.

Det er avgjørende å evaluere komorbiditeter før valg av behandling. Komorbide tilstander som osteoporose, kardiopulmonale sykdommer, diabetes eller generell redusert allmenntilstand kan påvirke både valg av kirurgisk metode og pasientens evne til å gjennomføre immobilisering.

Videre må det gjennomføres en grundig nevrologisk undersøkelse, inkludert vurdering av motorisk og sensorisk funksjon i ekstremiteter, reflekser, koordinasjon, og tegn på ryggmargspåvirkning som hyperrefleksi eller patologiske reflekser. Dette er særlig viktig fordi instabilitet i atlantoaksialovergangen kan føre til sekundær myelopati, som i noen tilfeller først manifesterer seg måneder eller år etter skaden dersom bruddet ikke gror. Nevrologiske utfall kan være subtile, og inkludere forstyrrelser i propriosepsjon, balanse, eller økende gangvansker.

Enkelte sjeldne tilfeller av type III-frakturer har vært assosiert med nevrologiske syndromer som Brown-Séquard syndrom, som skyldes halvsidig skade på ryggmargen og gir ipsilateral motorisk svekkelse og kontralateral nedsatt smerte- og temperatursans. Slike tilfeller er imidlertid svært uvanlige og skal alltid utredes med CT og/eller MR.

Medisinsk behandling

Behandlingen av odontoidfrakturer baseres på frakturtype, stabilitet, pasientens alder, nevrologisk status og komorbiditeter. I litteraturen beskrives fire hovedstrategier:

1. Konservativ behandling med stiv halskrage

2. Konservativ behandling med Halo-vest

3. Kirurgisk behandling med fremre skruefiksering

4. Kirurgisk behandling med bakre C1–C2-fusjon

Konservativ behandling

Konservativ behandling er førstelinje ved stabile Type I- og Type III-frakturer, grunnet god blodforsyning og høyere benandel i frakturen. Disse typene har generelt høyere sannsynlighet for heling med ekstern immobilisering alene.

Ved Type II-frakturer er bildet mer komplekst:

• Halo-vest gir kraftigere stabilisering enn halskrage, men medfører høy risiko for komplikasjoner som pneumoni, sårinfeksjoner, og redusert livskvalitet, særlig hos eldre. Mortaliteten er rapportert å være signifikant høyere hos pasienter over 65 år.

• Stiv halskrage anbefales ofte til eldre pasienter med lav risiko for dislokasjon, eller pasienter med betydelige kirurgiske kontraindikasjoner. Non-union ved halskragebehandling varierer, men når asymptomatisk fibrøs tilheling aksepteres som et mål, er «funksjonell heling» oppnådd i opptil 92 % av tilfellene¹⁰.

Risikofaktorer for non-union ved konservativ behandling inkluderer:

• Alder > 65 år

• Dislokasjon > 5 mm eller angulering > 10°

• Kortikal dominans og dårlig vaskularisering i basis av dens

• Forsinket behandlingsstart (> 4 dager etter skaden)

• Ligamentær traksjon fra ligamentum apicale, som kan hindre tilnærming mellom frakturfragmentene

Kirurgisk behandling

Kirurgi benyttes ved:

• Manglende nevrologisk stabilitet eller spinal kompromittering

• Uttalt dislokasjon

• Polytraume eller multiple frakturer

• Risikofaktorer for non-union

• Symptomatisk non-union eller progressiv instabilitet etter konservativ behandling

1. Fremre odontoidskruefiksering:

• Indikert ved Type IIB-frakturer

• Bevarer C1–C2 rotasjonsbevegelse

• Krever spesifikk frakturvinkel (anterior-superior til posterior-inferior)

• Pasienten må ha intakt posterior cortex for skrueforankring

• Kontraindisert ved osteoporose, dårlig benkontakt, eller deformiteter som gjør skrueplassering vanskelig

2. Bakre C1–C2-fusjon:

• Brukes ved uegnede frakturmønstre for fremre teknikk, eller når rotasjonsbevegelse kan ofres for stabilitet

• Flere teknikker: Gallie-wire, Magerl transartikulære skruer, Harms lateralmasseskrue i C1 og pars interarticularis-skruer i C2

• Pasienter med fedme eller thorakal kyfose kan være utfordrende kandidater for fremre teknikk og derfor foretrekkes bakre tilgang

Det finnes per i dag ingen konsensus i litteraturen om den optimale behandlingen av type II-frakturer. Beslutningen må tas individuelt og baseres på en balanse mellom risiko, funksjon, alder, tilhelingsevne og livskvalitet.

Konservativ behandling

Konservativ behandling ved odontoidfrakturer, spesielt av type II, har vist varierende grad av suksess avhengig av pasientens alder, frakturens stabilitet og valg av immobiliseringsteknikk. Langtidsstudier har vist at yngre pasienter med stabile type II-frakturer ofte oppnår tilfredsstillende funksjonelle resultater etter ikke-operativ behandling. En 11-årig retrospektiv studie dokumenterte god klinisk funksjon i denne gruppen, med høy grad av gjenopprettet bevegelighet og fravær av nevrologiske komplikasjoner¹¹.

Hos eldre pasienter – definert som over 65 år – er situasjonen imidlertid langt mer kompleks. Denne pasientgruppen har både høyere forekomst av non-union (manglende benheling) og økt risiko for behandlingsrelaterte komplikasjoner ved bruk av ekstern immobilisering, særlig Halo-vest. Flere studier dokumenterer høy morbiditet og økt mortalitet ved slik behandling, og disse tallene kan i noen tilfeller være relatert til pasientens generelle helsetilstand og ikke nødvendigvis direkte til immobiliseringen i seg selv⁹,¹⁰,¹⁴. Det er likevel viktig å merke seg at enkelte retrospektive analyser ikke kunne fastslå dødsårsakene med sikkerhet, og det er sannsynlig at aldersrelaterte faktorer spiller en vesentlig rolle¹⁴.

Halo-vesten, som gir maksimal ekstern stabilisering, er forbundet med non-union-rater på mellom 26 % og 80 %, avhengig av pasientens alder, frakturmønster og behandlingsvarighet⁹. Slike tall gjør denne metoden problematisk, spesielt hos skrøpelige eldre. De fleste av disse komplikasjonene inkluderer trykksår, lungebetennelse, dårlig balanse, fall og generell funksjonsnedsettelse, og kan i noen tilfeller utløse behov for innleggelse på sykehjem eller institusjon.

På bakgrunn av disse utfordringene har bruken av semi-rigid cervikal krage blitt anbefalt som et tryggere alternativ, både for eldre og for yngre pasienter med stabile brudd¹¹. Selv om denne immobiliseringsteknikken gir mindre rigid stabilitet enn Halo-vest, reduserer den risikoen for komplikasjoner betraktelig og tillater en viss grad av mobilitet. Det er likevel viktig å merke seg at også kragebehandling har betydelige non-union-rater, rapportert opp mot 77 % i noen studier¹⁰. Dette betyr imidlertid ikke nødvendigvis at behandlingen er mislykket: dersom pasienten oppnår en asymptomatisk fibrøs pseudoartrose, altså en stabil, ikke-ossøs forbindelse mellom frakturfragmentene som ikke gir smerte eller funksjonstap, kan dette anses som et akseptabelt behandlingsresultat. Når dette tas med i betraktningen, øker «funksjonell» tilheling til så mye som 92 %¹⁰.

I lys av den betydelige variasjonen i behandlingsresultater og pasientprofiler finnes det ingen entydig konsensus i litteraturen om optimal konservativ behandlingsstrategi for type II-odontoidfrakturer. Beslutningen må derfor individualiseres og ta høyde for pasientens biologiske alder, generell funksjonsstatus, komorbiditeter, risikotoleranse og personlige preferanser. Hos eldre pasienter med høy risiko for kirurgiske komplikasjoner kan man vurdere å akseptere fibrøs heling som tilfredsstillende dersom pasienten er smertefri, funksjonell og uten nevrologiske utfall. Dette representerer en klinisk pragmatisk tilnærming som ofte gir bedre total livskvalitet og reduserer risiko for alvorlige behandlingsrelaterte hendelser.

Kilder:

1. S.K. Demetrios et al. It is time to reconsider the classification of dens fractures: an anatomical approach. Eur J Orthop Surg Traumatol 2008;18:189-195

2. P. Holck et al. Anatomy of the cervical spine. Tidsskr Nor Laegeforen 2010;130:29-32

3. K.L. Moore et al. Clinically Oriented Anatomy. Wolters Kluwer 2010

4. S.L. Khai et al. Fractures and dislocations of cervical spine. Orthopaedics and Trauma 2012

5. J.A. Torretti et al. Cervical spine trauma. Indian J Orthop. 2007;41(4):255-267

6. D.M. Pryputniewicz et al. Axis fractures. Neurosurgery 2010;66:A68-A82 [Level 2]

7. Greenberg’s Text-atlas of Emergency Medicine

8. J. Jallo et al. Neurotrauma and critical care of the spine. Thieme Medical Publishers et al. 2009

9. H. Elgaffy et al., Treatment of Displaced Type II Odontoid Fractures in Elderly Patients. Am J Orthop. 2009; 38(8): 410-416.

10. J.S. Harrop et al., Catastrophic Failure of Conservatively Treated Odontoid Fracture in the Elderly. JHN Journal: Vol. 7: Iss. 2, Article 4: 9-10.

11. M.P. Koivikko et al., Factors associated with non-union in conservatively-treated type-II fractures of the odontoid process. J Bone Joint Surg (Br) 2004; 85-B: 1146-1151.

12. D. Pal et al., Type II odontoid fractures in the elderly: an evidence-based narrative review of management.

13. J.S. Butler et al., The long-term functional outcome of type II odontoid fractures managed non-operatively. Eur Spine J (2010) 19: 1635-1642.

14. E. J. Müller et al., Non-rigid immobilisation of odontoid fractures. Eur Spine J (2003) 12 : 522-525. [Retrospective analysis : Level 3]

15. A.J. Schoenfeld et al., Type II Odontoid Fractures in the Elderly: Risk of Mortality Based on Intervention. Spine 2011 May 15; 36(11): 879-885.

16. Y.T. Wu et al., Brown-Séquard Syndrome caused by type III odontoid fracture: a case report and review of the literature. Spine 2010 Jan 1; 35(1): 27-30